Peaaegu kogu lapse kandmise perioodi on lapseootel ema mures lapse seisundi pärast. Muidugi on paljud kogemused kaugeleulatuvad, kuid on ka tõelisi. Naine põeb toksikoosi, paneb pidevalt käe kõhule, et teada saada, kas laps liigub või mitte, ootab ärevusega analüüside tulemusi, kontrollib emaka toonust, ootab ärevusega ultraheliuuringut, et tulevast last vaadata ja kuulda kallid sõnad et laps areneks normaalselt.
Võimalike murepõhjuste hulgas on üsna märkimisväärne, kuid kahjuks teavad vähesed naised sellest. Sünnitusabikeskuse statistika põhjal on umbes 20% kõigist beebikaotusjuhtudest tingitud enneaegsest rebendist. lootekott.
Siiski on võimalus seda ohtu varakult diagnoosida ja ennetada. Loote põie rebend ei ole lause ja laps võib edaspidi normaalselt areneda.
Kogu ooteaja jooksul on beebi turvaline koht, mis kaitseb last ebamugavuste eest. Lootekesta võib lausa väikeseks maailmaks nimetada, kus pisikesest embrüost moodustub järk-järgult tulevane beebi. Ja et üheksa kuu jooksul ei saaks miski beebi rahu häirida, "leiutas" loodus sellise kena usaldusväärne kaitse tema jaoks.
Lootekestad on suurepärane barjäär, mis võib kaitsta last infektsioonide ja bakterite mõju eest. Paljud, olles näinud ultraheliga membraanide läbipaistvust, pole kindlad, et need on millekski oluliseks võimelised, kuid tegelikult on need tihedad ja suure tugevusega.
Lootekestad päästavad last mõju eest välised tegurid keskkond tänu 3 kihile:
Loote põie ohutus ja terviklikkus on puhtuse ning puru normaalse kasvu ja arengu võti. Ja kui vähemalt üks kiht on katki, suureneb nakatumise tõenäosus ja igasuguste tüsistuste esinemine raseduse ajal.
Positiivsete naiste seas tõstavad eksperdid esile lapseootel emad, kes peaksid jälgima raseduse ajal tekkivaid membraanide rebenemise sümptomeid. Sellesse rühma kuuluvad:
Paraku võib membraanide rebend tekkida isegi naistel, kelle rasedus kulgeb ilma komplikatsioonideta. Statistika kohaselt esineb seda 1-l 10-st ametis olevast naisest. Samas ei suuda arstid mõista, miks see nii juhtub.
Isegi ühest väikesest praost võib piisata, et bakterid pääseksid kergesti emakaõõnde. tulevane beebi samas puudub tal kaitse, seetõttu nakatub loode ja koos sellega ka emakaõõs, mille tagajärjel võib laps surra ja emal tekivad ohtlikud mädased tüsistused.
Loote põie varajane rebend enneaegse raseduse ajal vajab viivitamatut arstiabi. Ravimeetodit mõjutavad sel juhul raseduse kestus ja infektsioon ise.
Kui sees leiti paus varajane tähtaeg ja nakatumise tõenäosus on nullilähedane, siis kirjutab arst naisele välja antibiootikumid, steroidid ja tokolüütikumid, mis aitavad lapse kandmist pikendada. AT sel juhul tuleb kindlasti järgida kõiki arsti soovitusi ja mitte jätta vahele ultraheli, mis võimaldab jälgida sündimata last.
Kui lõhe tuvastati raseduse viimastel kuudel, kuid lapse nakatumise oht puudub, määravad spetsialistid ravi, mis on keskendunud raseduse käigu normaliseerimisele. Naine jäetakse haiglasse, kus luuakse steriilsuse tingimused, kuna tema seisund nõuab erilist kontrolli. Tehakse termomeetria ja hoiatus, võetakse vereanalüüsid, uuritakse tupesisu bakterite suhtes, jälgitakse loote enesetunnet, et vältida hüpoksia ja vereringehäirete teket emaka ja platsenta vahel.
Kui rebenemise ajal tekib infektsioon, kasutavad arstid enneaegse sünnituse stimuleerimist. Naisele määratakse antibiootikumid, siis moodustavad need teatud hormonaalne taust ja viia läbi sünnitust.
Loote põis piirab emakasisese ruumi, milles laps areneb. Selle sees moodustub spetsiaalne keskkond, mis kaitseb loodet mehaaniliste ja füsioloogiliste kahjustuste eest. Algusest annab märku loote põie rebend töötegevus ja varsti sünnib laps. Mõnikord toimub see protsess oodatust varem.
Loote põie enneaegset rebendit provotseerivad mitmed välised tegurid ja mõjud.
Mulli avanemise põhjused:
Mõnikord juhtub vastupidine olukord ja naised ei saa aru, miks lootekott ei lõhke.
See ei ole patoloogia ja arstid torkavad selle kunstlikult läbi spetsiaalse õhukese nõelaga. See protseduur on valutu ja ohutu nii emale kui ka tema lapsele.
Millal ja kuidas lootekott lõhkeb, saab rase naine ise määrata.
Seda seisundit iseloomustavad järgmised sümptomid:
Kui mulli rebend tekkis küljel, siis kliiniline pilt saab olema mõnevõrra erinev. Sümptomid sel juhul ei ole nii väljendunud ja naine ei märka probleemi kohe.
Loote põie kõrget külgmist rebendit iseloomustavad järgmised tunnused:
Enda diagnoosimisel sarnased sümptomid on vaja esimesel võimalusel jõuda perinataalkeskusesse ööpäevaringse arstide järelevalve all.
Amniootilise koti enneaegne rebend provotseerib raseduse tüsistuste tekkimist. Need tekivad amnionivedeliku puudujäägi või täieliku puudumise tõttu.
Selle patoloogia peamised tüsistused on järgmised:
Diagnoosige purunenud membraanid iseloomulikud sümptomid enamikul juhtudel saab naine iseseisvalt. Kui a me räägime pragude ja osalise vee lekke korral on vaja spetsialisti abi: 
Pärast lootekoti rebenemise fakti tuvastamist tehakse otsus raseduse edasise juhtimise kohta.
Kui laps on elujõuline, paigutatakse lapseootel ema haiglasse. Negatiivse tulemuse korral provotseeritakse sünnitusprotsess.
Lootevee sünnieelse rebenemise ravivõimalused sõltuvad rasedusajast, mil see tüsistus tekkis.
Kui rasedusaeg on alla 32 nädala, on ette nähtud spetsiaalsed ravimid, mis kiirendavad loote kopsude küpsemise protsessi.
Rohkem kui 34 nädala jooksul on selle seisundi jaoks kaks ravivõimalust:
Kui lapsele ohtu pole, valivad arstid ootava taktika.
Mida kauem laps emakas viibib, seda paremini tema organid moodustuvad, väheneb risk patoloogiate tekkeks pärast tema sündi.
Kui rasedusaeg on üle 38 nädala, ei kujuta põie rebend emale ja lapsele ohtu. Sel juhul algab lapse sünni loomulik protsess.
Kui perinataalne tähtaeg on üle 34 nädala, sünnib laps reeglina loomulikult.
Kui teisi pole meditsiinilised näidustused kirurgilise sekkumiseni tuleb naine selle protsessiga suurepäraselt toime isegi veidi enne tähtaega.
Kui vee väljavool toimus varem, ei pruugi kunstlik töö toimida. See on tingitud asjaolust, et suguelundite ja hormonaalne süsteem emad pole veel valmis.
Sellises olukorras tehakse otsus operatsiooni vajaduse kohta.
See operatsioon on ette nähtud juhtudel, kui tema elu päästmiseks on vaja laps võimalikult kiiresti emakaõõnest eemaldada.
Raseduse ajal on tõsine tüsistus membraanide enneaegne rebend ja lootevee väljavool. See võib põhjustada tõsiseid kõrvalekaldeid lapse ja isegi tema tervislikus seisundis.
Õigeaegne ravi säästab reeglina rasedust.
Raseduse ajal tuleb välistada kõik seda patoloogiat provotseerivad tegurid.
Kui amnionivedeliku väljavool toimus liiga vara, on lapse väärarengute tõenäosus väga suur.
Membraanide enneaegne rebend (PRROM) tekib amnioreksi (membraanide spontaanne rebend) tagajärjel enne sünnituse algust mis tahes rasedusajal. Seda terminit kasutatakse juhul, kui membraanid rebenevad enneaegse raseduse ajal, sõltumata sünnituse olemasolust.
Etioloogia ja riskitegurid
Membraanide enneaegse rebenemise põhjus jääb ebaselgeks. Eeldatakse selliste tegurite mõju nagu tupe ja emakakaela infektsioonid, patoloogilised muutused lootekestades, istmiline-emakakaela puudulikkus ja alatoitumus.
Diagnostika
Anamneesil põhinevat PROMi diagnoosi kinnitab lootevee leidmine tupest. On vaja välistada episoodiline kusepidamatus, leukorröa ja limaskestade eraldumine. Sarnase anamneesiga patsiendi ravi sõltub gestatsiooni vanusest. Kuna pärast veepausid suureneb nakatumisoht ja periood uuringu hetkest sünnituseni on tavaliselt pikk, siis kui naine ei sünni, ei tohiks olenemata gestatsioonieast tupeuuringut teha. Need võimaldavad steriilsete tupepeeglite kasutuselevõttu vaid diagnoosi kinnitamiseks ning emakakaela laienemise ja pikkuse hindamiseks ning enneaegse raseduse korral võtta emakakaelakanalist mikrofloora ja amnionivedeliku määrd, et kontrollida emakakaela küpsust. loote kopsud.
Sageli leitakse läbivaatuse käigus tupe tagumise forniksi täitumine amniootilise vedelikuga. Valsalva manöövri ehk emakapõhjale kerge surve abil saab emakakaelakanalist kätte vedelikku, mis on diagnostiliseks märgiks membraanide enneaegsest rebendist. Diagnoosi kinnitab:
Nitrasiini testi valepositiivne tulemus saadakse leeliselise uriini, vere või emakakaela lima sisenemisel. Vere infiltratsiooni korral (sageli sünnituse alguses) võib määrdumine tunduda traatraami moodi, nii et selge sõnajala sümptom mõnikord puudub. Nagu tervete lootekestadega enneaegse sünnituse puhul, tuleks loote arengu anomaaliate välistamiseks, rasedusaja ja lootevee hulga hindamiseks läbi viia täielik.
Laboratoorsed uurimismeetodid
Lisaks enneaegse sünnituse korral tehtavatele laboriuuringutele hinnatakse loote kopsude küpsust. Selleks saab tupest piisava koguse lootevett. Arvestades PROM-iga seotud koorioamnioniidi suurt esinemissagedust, värvitakse amnionivedelik Grami ja külvatakse toitainekeskkonnale.
Terved amnionimembraanid toimivad mehaanilise barjäärina nakkusetekitajate tungimisel. Amniootilisel vedelikul on bakteriostaatilised omadused, mis aitab vältida koorioamnioniidi teket ja loote nakatumist. Membraanide puutumatust ei peeta infektsioonide eest kaitsmise absoluutseks garantiiks, kuna 10% kiireloomuliste sünnituste ja 25% enneaegsete sünnituste puhul koloniseerivad bakterid detsidua ja lihastevahelise ruumi.
PPROM-iga enneaegsete loodete puhul tuleks enneaegse sünnitusega seotud riski võrrelda infektsiooni ja sepsise riskiga, mis muudab emakasisese elu keeruliseks. Ema risk ei seisne mitte ainult koorioamnioniidi tekkes, vaid ka sünnituse esilekutsumise raskustes koos emakakaela ebaküpsusega, mis nõuab sünnitust keisrilõige.
Patsiendi ravi sõltub suuresti gestatsiooni vanusest membraanide rebenemise ajal, kuid selle tulemust võivad mõjutada nii allesjäänud vee hulk kui ka rasedusaeg.
Uuringu standard on oligohüdramnioni ultrahelikinnitus. Objektiivsed kriteeriumid hõlmavad amniootilise vedeliku vertikaalse taseme mõõtmist neljas kvadrandis. Tasemete summa on IAI. Indeksit alla 5 cm peetakse patoloogiliseks.
Oligohüdramnion PROM-i taustal enne 24. rasedusnädalat võib põhjustada loote kopsu hüpoplaasiat. Riskitegurid hõlmavad kogu loote kokkusurumist ja eriti rind, piirang hingamisteede liigutused ja kopsuvedeliku tootmise ja väljavoolu rikkumine. Samuti on vaja arvesse võtta gestatsiooniiga membraanide purunemise ajal ja veevaba perioodi kestus. Loote liikuvuse piiramine emakas võib põhjustada erinevaid skeleti asendianomaaliaid nagu lampjalgsus.
Kui PROM tekib 36. nädalal või hiljem ja emakakael on küps, siis sünnituse puudumisel algab sünnituse esilekutsumine 6-12 tunni pärast. Kui emakakael on ebaküps ja puuduvad infektsiooninähud, alustatakse seda 24 tunni pärast, et vähendada ebaefektiivse esilekutsumise riski ja febriilsete komplikatsioonide tõenäosust emal. PROM-i ravi enne 36. rasedusnädalat on kirjeldatud allpool. .
konservatiivne ootamise taktika
Konservatiivne taktika membraanide enneaegse rebenemise korral on soovitatav, kui on vaja rasedust pikendada. Kuna pika veevaba perioodiga kaasneb nakkusoht, pikendatakse seda ainult loote kopsude küpsemiseni. Koorioamnioniidi diagnoosimiseks varases staadiumis on soovitatav pidev jälgimine, mis vähendab riski emale ja lootele. Hilises staadiumis avaldub koorioamnioniit ema kehatemperatuuri tõusus ja valulikkuses ning mõnikord ka emaka erutuvuses.
Nakkuse subkliinilise kulgemise korral võib diagnoosimine ja ravi viibida. Riskitegurite kombinatsioon peaks keskenduma koorioamnioniidi välistamisele, eriti kui ema temperatuur tõuseb 38 kraadini või rohkem, tahhükardia esinemine lootel, emaka hellus ja erutuvus mitte-stresstesti ajal.
Bakterite tuvastamine Grami peitsi või lootevee külvi abil, mis on saadud amniotsenteesil, korreleerub 50% juhtudest ema edasise infektsiooni ja 25% juhtudest vastsündinute sepsise tekkega. Ainult leukotsüütide olemasolu amnionivedelikus ennustab nakkust vähem. Otsus amniokenteesi vajaduse kohta sõltub rasedusajast, varajased märgid infektsioonid ja ultraheliga mõõdetud IAI. Hiljuti avastasid teadlased põletikueelsete tsütokiinide kontsentratsiooni tõusu lootevees ja enneaegsetel imikute vereringes, kellel tekkis vastsündinu perioodil krooniline kopsuhaigus. Seda reaktsiooni seostatakse suure ajukahjustuse riskiga. enneaegne laps mis suurendab tserebraalparalüüsi esinemissagedust. Seega peaks PROM-i taktika olema suunatud vastsündinute esinemissageduse vähendamisele.
Ampitsilliin ja erütromütsiin pikendavad oluliselt PROM-i ja sünni vahelist intervalli.
Koorioamnioniidi ravi
Koorioamnioniit on näidustus antibiootikumraviks kohe pärast proovide võtmist kultuuri jaoks. Valitud ravimid on ampitsilliin ja gentamütsiin, mida manustatakse kombinatsioonis. Penitsilliini seeria suhtes tundlikkuse korral võib välja kirjutada tsefalosporiine, kuna risttundlikkust täheldatakse 12% juhtudest. Pärast antibiootikumravi algust viiakse läbi sünnituse esilekutsumine. Kui emakakael on ebaküps ja esineb loote halvenemise märke, eelistatakse sünnitust keisrilõikega.
Erilise tähtsusega membraanide purunemisel on genitaalherpese kordumine. Arvatakse, et emakakaelast ja tupest eemal paiknevad herpeedilised lööbed ei ole seotud suure loote nakatumise riskiga, seetõttu tuleks erakorralise keisrilõike näidustuste määramisel arvesse võtta nende lokaliseerimist.
Tokolüütiline ravi
Tokolüütikumide kasutamine membraanide enneaegseks purunemiseks jääb vastuoluline küsimus. Üks nende kasutamise vastuargumente on asjaolu, et kõrvalmõjud võib varjata ema infektsiooni märke (nt tahhükardia) ja membraanide rebendiga seotud kokkutõmbed võivad viidata emaka infektsioonile. Argumendiks nende kasutamise kasuks on see, et PROM võib olla emaka kokkutõmmete tagajärg ning tokolüütikumide abil on võimalik osta loote kopsude küpsemiseks vajalikku aega. Nakkusliku kahjustuse korral on tokolüüs tavaliselt ebaefektiivne.
Glükokortikoidravi
Laste seas, kes on sündinud 16-72 tundi pärast membraanide enneaegset rebenemist, on RDS-i esinemissagedus väiksem, mis on seotud glükokortikoidide endogeense vabanemisega lootevee hulga vähenemisest tingitud stressi taustal. Võib-olla sel põhjusel soovitatakse vastavalt riiklike tervishoiuinstituutide glükokortikoidravi protokollidele glükokortikoide manustada ainult PROM-i jaoks enne 32. rasedusnädalat ja mitte 34. nädalal, kui membraanid on terved.
Ambulatoorne ravi
Pärast 3-päevast statsionaarset jälgimist ja nakkushaiguse nähtude puudumisel hilise enneaegse sünnituse esinemissageduse vähendamiseks (perioodil 34-37 nädalat) viiakse patsient sünnituseelse kliiniku arsti ambulatoorse järelevalve alla. Kogu vastutus lasub naisel, seega tuleb teda võimalikust riskist teavitada ja seada enda eest hoolitsema. Nabaväädi prolapsi vähendamiseks peaks lootel olema kuklaluu ja emakakael peab olema suletud. Patsiendil soovitatakse piirata füüsilist aktiivsust, seksuaalset puhkust ja kontrollida kehatemperatuuri 4 korda päevas. Kui temperatuur ületab 37,8 ° C, tuleb naine viivitamatult haiglasse tagasi pöörduda.
Arst peaks rasedat naist kord nädalas kontrollima. Uuringu käigus mõõdetakse kehatemperatuuri, peale 28. rasedusnädalat tehakse mittestresstest, hinnatakse basaalrütmi ja AFI-d. Loote arengu ultraheliuuring tehakse iga 2 nädala järel. Oligohüdramnioniga on ambulatoorse raviskeemi pikendamine vastuvõetamatu.
sünnitus
Sünnitusnäidustused membraanide enneaegse rebenemise korral vastavad enneaegse sünnituse näidustustele. Lootevee hulga vähenemine võib põhjustada nabanööri kokkusurumist ja HRSP muutuvaid aeglustusi nii kuklas kui ka tuharseisu esitlus. Seetõttu on enamikul juhtudel vajalik kõhuõõne sünnitus (välja arvatud amnioinfusiooni tegemisel).
Artikli koostas ja toimetas: kirurgEnneaegne on membraanide rebend enne sünnituse algust, sõltumata gestatsiooniajast, mis kliiniliselt väljendub lootevee väljavoolus. Membraanide enneaegse rebenemise (PROM) populatsiooni sagedus on umbes 12%, kuid enneaegse sünnituse põhjuste struktuuris ulatub see patoloogia 35-60% -ni.
Epidemioloogiliste uuringute andmed näitavad mitmesuguseid PROM-i etioloogilisi tegureid. PROM-i seos kõrge pariteediga, samuti enneaegne sünnitus, harjumuspärane raseduse katkemine ja PROM-i ajalugu. Membraanide rebenemise põhjuseks võivad olla omandatud või kaasasündinud kollageeni puudulikkuse vormid (Ehlers-Danlos sündroom), mikroelementide tasakaaluhäired, sealhulgas vase puudus, mis on maatriksi metalloproteinaaside (MMP) ja nende inhibiitorite kofaktor, mis mõjutavad membraani komponentide omadusi. lootemembraanide sidekoe maatriks. Üks membraanide kahjustamist soodustav tegur on oksüdatiivne stress, mis on seotud reaktiivsete hapnikuradikaalide tootmisega neutrofiilide ja makrofaagide poolt, kui nad osalevad mikroobide eliminatsiooni protsessis, mis põhjustab kollageeni lokaalset degeneratsiooni, membraanide hõrenemist ja rebenemist aktiveerides. MMP-d ja hüpokloorhape hävitavad otseselt kollageeni I tüüp, mis on membraanide struktuurne alus.
Kinnitust on leidnud platsenta irdumise roll nii enneaegse sünnituse kui ka PROM-i esilekutsumisel, mis on seotud suure hulga prostaglandiinide vabanemisega, trombiini kõrge uterotoonilise aktiivsusega ja bakteriaalse mikrofloora kasvu toetava toitainekeskkonna olemasoluga.
Viimaste aastate jooksul on välja kujunenud põhjendatud arvamus, et PROM-i peamiseks põhjuseks on amnionimembraanide tõusev infektsioon ja mikroobide invasioon looteveeõõnde, mille esinemissagedus esimesel päeval pärast PROM-i on 37,9% kuni 58,5%. Arvukad uuringud kinnitavad nakkuse leviku tõusuteed, mis näitavad lootetelt ja organismist eraldatud mikroorganismitüvede identiteeti. kuseteede rase. Nakkustekitajate hulgas, mis on otsene tõusmise põhjus põletikuline protsess, domineeris Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus rühm B, Bacteroides fragilis, Corinobacter, Campylobacter, Clebsiella pneumoniae. Mitmed autorid rõhutavad anaeroobsete bakterite, eriti Fusobacterium'i rolli tõusva infektsiooni etioloogias. Mikroobide ühenduste tavalised esindajad hõlmavad Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis ja Gardnerella vaginalis. Kuid urogenitaalsete mükoplasmade laialdane esinemine, ähmane kliiniline pilt ja diagnostilised raskused muudavad nende mikroorganismide rolli kindlaksmääramise enneaegse sünnituse ja PROM-i etioloogias ja patogeneesis keeruliseks. PROM-i risk suureneb oluliselt istmilis-emakakaela puudulikkuse ja loote põie prolapsi esinemise korral, mis on tingitud emakakaela kanali barjäärifunktsiooni rikkumisest, samuti emakakaela lühenemisest alla 2,5 cm.
Membraanide kahjustuse määr on seotud patogeeni tüübiga ja selle võimega MMP-sid aktiveerida. Tihe seos enamiku MMP-de (MMP-1, 7, 8 ja 9) kontsentratsiooni suurenemise ja metalloproteinaaside koespetsiifilise inhibiitori (TIMP-1) vähenemise vahel lootevees koos intraamniaalse bakteriaalse invasiooni ja platsenta irdumise vahel ei kahtle. Bakterite toimemehhanismi lootemembraanidele vahendab ühelt poolt mikroobsete proteinaaside ja endotoksiinide stimuleeriv toime MMP-de ekspressioonile ja põletikueelsete tsütokiinide (IL-2, IL-6, IL-) tootmisele. 12, kasvaja nekroosifaktor) koos järgneva membraani kollageeni lokaalse lagunemisega ja teisest küljest prostaglandiinide sünteesi suurenemine bakteriaalsete fosfolipaaside poolt koos müomeetriumi hüpertoonilisuse ja emakasisese rõhu suurenemisega.
Seega mängivad enneaegse raseduse PROM-i etioloogias ja patogeneesis juhtivat rolli tegurid, mis stimuleerivad apoptoosi, fosfolipiidide hävitamist ja kollageeni lagunemist amnionimembraanide sidekoe maatriksis, mis on peamiselt seotud infektsiooni toimega. .
Enam kui 30% peri- ja vastsündinute haigestumusest ja suremusest enneaegsetel sünnitustel on seotud PROM-i poolt komplitseeritud rasedustega. Haigestumuse ja suremuse struktuuris on põhikohal respiratoorse distressi sündroom (SDR) (kuni 54%), emakasisene infektsioon ja hüpoksiline ajukahjustus aju periventrikulaarse leukomalaatsia (PVL) kujul (kuni 30,2). %) ja intraventrikulaarsed hemorraagiad (IVH) .
Vastsündinute SDR on komplekt patoloogilised protsessid, mis moodustub sünnieelsel ja varajases neonataalses perioodis ning väljendub hingamispuudulikkuse sümptomite suurenemises organismi elutähtsate funktsioonide pärssimise taustal. SDR-i arengu peamine põhjus on pindaktiivse aine puudus või selle inaktiveerimine. Eelsoodumusteks on emakasisesed infektsioonid (IUI) ja perinataalne hüpoksia. SDR-i rakendamise raskusaste ja sagedus väheneb järk-järgult koos rasedusaja ja loote küpsuse suurenemisega ning on umbes 65% enne 30 rasedusnädalat, 35% 31-32 nädalal, 20% 33-34 nädalal ja 5% 35-36 rasedusnädalal. ja vähem kui 1% 37. nädalal või kauem.
Arvatakse, et pika veevaba intervalliga kaasnev intraamnioniinfektsioon soodustab loote kopsude küpsemist ja vähendab hingamishäirete esinemissagedust. Katse lammastega näitas, et endotoksiini intraamnioni manustamine E. coli suurendab beetametasooni kasutamisel oluliselt pindaktiivse aine lipiidide ja valkude kontsentratsiooni ja suurendab kopsude õhuhulka 2-3 korda. Siiski ei ole kliinilised uuringud kinnitanud ettepanekut PROM-i stimuleeriva toime kohta kopsukoe küpsusele ja see nõuab täiendavat uurimist.
Kõige olulisem riskitegur ebasoodsate peri- ja postnataalsete tagajärgede jaoks, mis raskendab pneumopaatia kulgu ja tsentraalset patoloogiat närvisüsteem, on VUI. See kontseptsioon ühendab endas nakkusprotsessid (kopsupõletik, sepsis jne), mis põhjustavad erinevaid patogeene, mis on nakatunud emalt lootesse sattunud. Pikaajalisel statsionaarsel ravil olevatel enneaegsetel imikutel on samuti suur oht haiglanakkustele. Surnult sündimine ja varajane vastsündinute suremus IUI-s on seotud põletikulise protsessi raskusastmega, olenevalt loote gestatsiooniajast, patogeeni tüübist ja virulentsusest, lootevee kaitsvatest teguritest ja mittespetsiifilisest immuunsusest ning kirjanduse andmetel on 14,9 vastavalt -16,8% ja 5,3 -27,4%.
Neonataalse infektsiooni domineeriv kliiniline vorm PROM-is, ulatudes 42% kuni 80%, on kopsupõletik, mis on tavaliselt seotud nakatunud vee aspireerimisega, mis on sageli seotud nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi tunnustega. Primaarse põletikukoldete progresseerumine loote kopsudes või soolestikus määrab metastaatilise mädase meningiidi, peritoniidi, aga ka emakasisese sepsise tekke võimaluse, mille esinemissagedus PROM-is kuni 32. nädalani jääb vahemikku 3–28%. Vastsündinute sepsise peamised riskitegurid on rasedusaeg ja koorioamnioniidi (CA) teke.
IUI mõju pikaajalisele tulemusele pole selge. On tõendeid, mis viitavad lootesisese infektsiooni ja loote gestatsiooni vanusega seotud tserebraalparalüüsi tekkeriskile. Samal ajal ei ole mitmed uuringud kinnitanud olulist seost IUI ja laste vaimse ja psühhomotoorse arengu häirete vahel.
Peamised hüpoksilised ajukahjustused enneaegsetel imikutel hõlmavad PVL-i ja IVH-d.
PVL on koagulatiivne valgeaine nekroos, millele järgneb astrotsüütide degeneratsioon koos mikrogliia proliferatsiooniga hüpokseemia ja ajuisheemia tõttu. Äärmiselt madala ja väga madala sünnikaalu korral varieerub PVL patoanatoomiline sagedus 25% kuni 75% ja in vivo- 5% kuni 15%. PVL-i tüsistused talamokortikaalsete ja kortikokortikaalsete radade aferentsete kiudude hävimise kujul mõjutavad negatiivselt neuronaalsete assotsiatiivsete ühenduste moodustumist, valgeaine müeliniseerumisprotsesse ja võivad põhjustada kognitiivsete häirete teket. PVL-i ja kaugema arengu prognostiline kriteerium neuroloogilised häired on põletikueelsete tsütokiinide, sealhulgas IL-6, kontsentratsiooni oluline tõus vastsündinute lootevees ja nabaväädiveres, mis kinnitab tsütokiinide poolt vahendatud ajukahjustuse hüpoteesi ja viitab kaudselt IUI rollile PVL-i tekkes. .
IVH enneaegsete vastsündinute perinataalse suremuse struktuuris on 8,5% kuni 25%. Nende arengu peamised riskitegurid on äge loote hüpoksia ja CA. Raske IVH sagedus väheneb rasedusaja kasvades ja keisrilõikega sünnitusega. Mõned uuringud toetavad glükokortikoidravi rolli IVH ja PVL riski vähendamisel. Samas areng on usaldusväärne tõhusad meetodid IVH ennetamine on endiselt teadusuuringute keskmes.
Enneaegse raseduse pikenemine PROM-is kujutab endast märkimisväärset ohtu emale, eelkõige nakkusprotsessi lisandumise ja mäda-septiliste tüsistuste (GSO) tekke, enamikul juhtudel CA, sünnitusjärgse endomüometriidi ja harvem sepsise tekke tõttu. GSO rakendamise riskifaktoriteks on kirurgilised emakasisesed sekkumised, krooniline urogenitaalne infektsioon, membraanide rebend loote põie prolapsi taustal, samuti sünnieelne loote surm.
Ema mädaste-septiliste infektsioonide (PSI) riskil on oluline seos veevaba perioodi kestuse ja rasedusajaga. PROM-iga komplitseeritud enneaegse raseduse korral on KA üldine sagedus 13-74% ja membraanide rebendiga kuni 28 nädalat 28,8-33%. Kuid meie andmetel, mis põhinevad 22–34-nädalastel PROM-i poolt komplitseeritud 912 raseduse kulgemise analüüsil, CA esinemissagedusel kuni 31 rasedusnädalal ja üle 2-päevase latentse perioodi kestuse kohta. glükokortikoidide efektiivseks kokkupuuteks SDR-i vältimiseks vajalik aeg oluliselt ei muutu. Samal ajal raseduse pikendamisel pärast 31. nädalat suureneb CA rakendamise risk. Seega tuleks meie arvates optimaalseks lähenemiseks PROM-i poolt komplitseeritud raseduse juhtimisel pidada raseduse maksimaalset pikenemist kuni 31. rasedusnädalani ning membraanide hilisemal rebenemisel ainult raseduse perioodiks. SDR-i glükokortikoidide profülaktika. Samas tuleb meeles pidada, et PROM-is tuleks raseduse pikaajalise pikenemise võimaluse küsimus otsustada individuaalselt, arvestades sünnitusabi ja suuremal määral vastsündinute teenuste võimalusi ning riski HSI tegurid rasedatel naistel.
Nakkuslike tüsistuste ja CA prognostiliste kriteeriumide hulka kuuluvad oligohüdramnion ja platsenta põletiku kaudsed nähud. Meie andmetel on normaalse amnionivedeliku mahu korral, mille lootevee indeks on üle 8 cm, CA esinemissagedus 4,9%. Samal ajal, kui amnionivedeliku indeks langeb alla 5 cm, suureneb CA haigestumise risk 2 korda.
Sünnitusjärgne haigestumus puerperas avaldub endometriidina 3,5-11,1% juhtudest. Sepsise esinemissagedus ulatub erinevate autorite hinnangul 1,7% -ni ja PROM-iga komplitseeritud enneaegse raseduse raviga seotud emade suremus on 0,85%.
CA-i nähtude varajane avastamine tekitab teatud raskusi organismi reaktiivsuse muutuste tõttu raseduse ajal ja kalduvusest moodustada põletikuliste haiguste varjatud vorme. CA tüüpilised sümptomid on palavik, ema ja loote tahhükardia, amnionivedeliku lõhn või ebanormaalne tupest väljumine. Kahjuks on hüpertermia kuni 38 °C ja üle selle sageli ainus CA arengu näitaja ning traditsiooniliste põletikulise protsessi markerite – leukotsüütide ja segmenteeritud neutrofiilide arvu – väärtused raseduse ajal on väga erinevad, sõltuvad ravimitest, sealhulgas steroididest ja antibiootikumidest, ning andmetel on mõnel uuringul madal diagnostiline väärtus. CA tavalistest kliinilistest ja laboratoorsetest kriteeriumidest on kõrge diagnostilise väärtusega hüpertermia üle 37,5 °C, leukotsütoos üle 17 × 10 9 /l ja leukotsüütide valemi nihe kuni 10% või rohkem. Nende sümptomite tekkimist tuleks kasutada näidustustena emale sünnitamiseks PROM-i poolt komplitseeritud enneaegse raseduse pikenemise ajal.
Suurim raskus on septiliste seisundite varajane diagnoosimine. Taga viimased aastad suuri edusamme on tehtud nn ägeda faasi reaktsioonis osalevate vereplasma valkude uurimisel ja kasutamisel – organismi süsteemsete ja lokaalsete reaktsioonide kogum erinevatel põhjustel (trauma, infektsioon, põletik, pahaloomuline kasvaja) põhjustatud koekahjustustele. , jne.). PROM-i nakatumise prognostilise kriteeriumina kasutatakse laialdaselt C-reaktiivse valgu (CRP) kontsentratsiooni määramist, mille suurenemine vereseerumis üle 800 ng / ml on intraamniaalse infektsiooni näitaja ja korreleerub tihedalt. funisiidiga, histoloogiliselt ja kliiniliselt väljendunud CA tundlikkusega 92% ja spetsiifilisusega 96%. Lisaks võib CRP kontsentratsioon amniootilises vedelikus kaudselt kajastada loote seisundit, kuna seda toodavad hepatotsüüdid ja see ei läbi platsentat. Samal ajal peavad mitmed autorid CRP-d vähese spetsiifilisusega ja selle kontsentratsiooni suurenemine on raseduse füsioloogilise kulgemise ajal võimalik.
Sepsise biomarkeritest on kõrgeima diagnostilise täpsusega prokaltsitoniini (PCT), hormooni kaltsitoniini eelkäija, mida toodavad mitmed erinevate organite rakutüübid bakteriaalsete endotoksiinide ja põletikku soodustavate tsütokiinide mõjul. Süsteemse infektsioosse kahjustuse korral suureneb selle tase 6–12 tunni jooksul ja see võib olla sepsise ja süsteemse põletikulise vastuse varajase diagnostilise kriteeriumina. Viirusinfektsioonid, lokaalsed infektsioonid, allergilised seisundid, autoimmuunhaigused ja transplantaadi äratõukereaktsioon ei põhjusta tavaliselt PCT kontsentratsiooni suurenemist ning selle kõrge tase näitab bakteriaalne infektsioon süsteemse põletikulise reaktsiooniga. Meie andmetel on PCT keskmised tasemed normaalse raseduse kulgemise ja realiseerunud CA puhul 0,29 ja 0,72 ng/ml (p< 0,05) соответственно. При септическом шоке концентрация ПКТ достигает 4,7-11,32 нг/мл.
Raseduse kulg pika veevaba perioodi taustal ei piirdu ainult GSO-ga. On tõestatud, et rasedus lootesisese infektsiooni taustal suurendab platsenta irdumise esinemissagedust 4,0-6,3%-ni, mis ületab üldist populatsiooniriski 3-4 korda. Oligohüdramnioniga eraldumise tõenäosus suureneb 7 korda, CA rakendamisel - 9 korda ja sünnituse indutseerimisel oksütotsiiniga nakkusprotsessi taustal suureneb selle sagedus 58,3% -ni.
Raseduse tulemust mõjutavatest teguritest on oluline sünnitusviis, mille valik on raske loote sügava enneaegsuse ja kohati ka küsitava elujõulisuse tõttu. Kõige keerulisem küsimus on endiselt nakkusohu suhe raseduse pikenemise korral ja enneaegsuse oht, mis on tingitud sünnituse aktiivsest juhtimisest.
Sõltumatud prognostilised tegurid, mis määravad varjatud perioodi kestuse, on rasedusaeg vee väljavoolu ajal, lootevesi ja põletikureaktsiooni raskusaste, amnionivedeliku maht ning rebenemise kliiniline ja histoloogiline variant. amnioni membraanid. Siiski ei ole veel kindlaks määratud loote minimaalne gestatsiooniiga, mil raseduse pikenemine on mõistlik, ja varjatud perioodi optimaalne kestus sõltuvalt raseduse kestusest PROM-is. Seega on kuni 22-nädalase PROM-iga soovitatav abort, kuna loote eluvõimetus ja emakasisese nakkuse oht on äärmiselt suur. Vee väljavool 22–25 nädala jooksul on seotud ka loote ebasoodsa prognoosi ja ema GSO kõrge esinemissagedusega, mis viitab oodatavale ravile infektsiooni bakterioloogilise jälgimise ja amnionivedeliku mahu dünaamilise kontrolliga ilma tokolüütilise ravita. Enamiku arstide sõnul peaks 25-nädalase PROM-i puhul taktika olema suunatud raseduse pikendamisele, vältides SDR-i glükokortikoidide ja antibiootikumravi abil. Mitmed autorid on jõudnud järeldusele, et rasedust on soovitav pikendada kuni 28. rasedusnädalani, kuna hilisem sünnitus ei paranda perinataalset tulemust ja suurendab nakkuslike tüsistuste, sealhulgas CA, arvu kuni 77%. Seda oletust toetavad andmed SDR-i, IVH-i, vastsündinute nekrotiseeriva koliidi ja vastsündinute suremuse esinemissageduse olulise vähenemise puudumise kohta raseduse pikenemise ajal 30 nädala pärast. Teiste teadlaste hinnangul aitab pikendamine kuni 34 nädalani vähendada nii perinataalset suremust kui ka vastsündinute patoloogia raskusastet. Hilisema PROM-i puhul ei vähenda ootuspärane ravi vastsündinute haigestumust ja suremust, kuid suurendab oluliselt vastsündinu sepsise riski.
Näidustused PROM-iga komplitseeritud enneaegse raseduse varajaseks katkestamiseks olenemata gestatsioonieast on elujõulise loote funktsionaalse seisundi halvenemine, CA areng ja muud ema elu ohustavad tüsistused. sünnitusabis pikka aega PROM-iga komplitseeritud enneaegse raseduse sünnituse taktika domineeris loomuliku sünnitusteede kaudu koos sünnitustegevuse aktiveerimisega intravenoosne manustamine oksütotsiin ja/või oksütotsiin kombinatsioonis prostaglandiinidega. Alternatiivsed lähenemisviisid võivad olla induktsioon prostaglandiin E2 geelide või misoprostooliga. Praeguseks on tõhusate antibakteriaalsete ravimite, võõrutusravimeetodite ja hüpoallergilise õmblusmaterjali kasutuselevõtuga avardunud operatiivse sünnituse võimalused. Keisrilõike kasuks otsustamisel pööratakse suurt tähelepanu gestatsiooniajale, loote esitusviisile ja selle funktsionaalsele seisundile. Loomuliku sünnituse ajal alla 1500 g kaaluvatel vastsündinutel on PVH ja III astme IVH sagedus, PVL oluliselt kõrgem kui enne sünnituse algust tehtud keisrilõike puhul, mis on tõenäoliselt tingitud mehhaanilisest survest loote peale kontraktsiooni ajal. . Siiski on IVH üldine esinemissagedus vaginaalse sünnituse ajal ja keisrilõike teel sünnituse esimeses etapis sama. Samal ajal areneb lastel pärast keisrilõiget oluliselt sagedamini hingamisteede patoloogia, sealhulgas SDR ja bronhopulmonaalne düsplaasia. Raseduse teisel trimestril, kui lootel esineb peas, eelistatakse vaginaalset sünnitust, kuna populatsiooni elulemus kuni 28 nädalat ei sõltu sünnitusviisist. Alates 28. rasedusnädalast suureneb keisrilõike roll vastsündinute ellujäämise ja suremuse vähendamisel järk-järgult.
Erilist tähelepanu väärib operatsioon CA ja üldise põletikulise reaktsiooni taustal. CA arenguga raseduse ajal ja sünnituse alguses on näidustatud sünnitus keisrilõikega, millele järgneb terapeutiliste ja ennetavate meetmete kompleks. Mõnel juhul, sealhulgas tromboossete veenide ja müomeetriumi abstsesside tuvastamisel. Traditsiooniline lähenemisviis on hüsterektoomia. Kuid küsimust CA kirurgilise sekkumise ulatuse kohta pole veel otsustatud.
Eeltoodud andmeid kokku võttes tuleb rõhutada, et praegu toimub konservatiivne sünnitusjuhtimine kahes suunas: 1) PROM-i mittesekkumine kuni 24-25 nädalani, mil on oodata spontaanset sünnituse algust; 2) konservatiivne taktika PROM-i jaoks 25. nädalal või rohkem antibakteriaalse, glükokortikoidi ja tokolüütilise ravi taustal, et peatada enneaegne rebend ja anda piisavalt aega kortikosteroididega kokkupuuteks, et stimuleerida loote kopsude küpsemist.
Pärast lootevee enneaegse rebenemise diagnoosi kinnitamist võetakse pärast sünnitusarstide ja neonatoloogide konsultatiivset arutelu raseda ja tema lähedastega lõpuks vastu raseduskava, võttes arvesse gestatsiooniiga ning ema ja loote tüsistuste riski. Raseduse pikendamise otsustamisel viiakse läbi loote seisundi dünaamiline jälgimine, uriini bakterioloogilised kultuurid ja eritumine suguelunditest, määrates kindlaks patogeeni tundlikkuse antibiootikumide suhtes, hoolikalt jälgides võimalik areng tüsistused, sealhulgas platsenta irdumus ja trombemboolia tüsistused. Emakakaela kaelalõhe korral on nakatunud õmblusmaterjal täiendava amnionisisese saastumise allikaks ja õmblused on soovitatav eemaldada. Nakkuslike tüsistuste vältimiseks ja varjatud perioodi vähendamiseks tuleks vältida tupeuuringut. Meditsiiniline teraapia hõlmab SDR-i kohustuslikku ennetamist glükokortikoididega, antibiootikumravi ja lühikest tokolüütilist ravikuuri, et peatada sünnitus ja transportida rase naine erihaiglasse.
Seega näitavad esitatud kirjandusandmed, et PROM-iga komplitseeritud enneaegse raseduse kulg on seotud ema ja loote nakkuslike tüsistuste kõrge riskiga ning mitmete kaasuvate haigustega. Raseduse sünnitusabi oleneb eelkõige gestatsiooniajast, loote seisundist, nakkusprotsessi raskusastmest ning kaasneva ekstragenitaalse patoloogia ja raseduse tüsistuste olemasolust. PROM-iga rasedate naiste ravi algoritmide optimeerimine, vastsündinute perinataalsete kaotuste ja haigestumuse ennetamise meetodite väljatöötamine jääb perinatoloogia üheks prioriteetseks ülesandeks.
Kirjandus
V. N. Kuzmin, arstiteaduste doktor, professor
GBOU VO MGMSU neid. A. I. Evdokimova, Moskva
Perinataalsed tagajärjed membraanide enneaegse rebenemise korral / V. N. Kuzmin
Viitamiseks: raviarst nr 3/2018; Väljaande lehekülgede numbrid: 34-38
Sildid: enneaegne rasedus, tüsistused, sünnitusabi taktika
Eriti ohtlik on membraanide enneaegne purunemine varases staadiumis. Kuid isegi täisajaga raseduse korral võib see lapsele kahjulik olla, kui ema viivitab haiglaravi, sünnituse algus hilineb. Räägime sellest, mis põhjustab membraanide enneaegset rebenemist ja mida teha, kui vesi hakkab purunema.
Kõige sagedamini jäävad selle patoloogia põhjused selgitamata. Siiski arvatakse, et isthmic-cervical puudulikkus (ICI) ja mitmesugused suguelundite infektsioonid võivad saada provokaatoriteks. Esimese probleemiga hakkab emakakael lühenema ja avanema palju varem kui sünnitus, mis toob kaasa lapse esitleva kehaosa järkjärgulise liikumise allapoole, mille tagajärjel on loote põis surve all ja puruneb. Rebenemisele võivad kaasa aidata ka patogeensed bakterid, viirused, mis piltlikult öeldes söövitavad põie membraani, provotseerides rasedal lootevee enneaegset rebenemist.
Kuidas seda vältida? Vastus viitab koheselt - see on vajalik nakkushaiguste, aga ka emakakaela vigastuste ennetamiseks - kõige levinum istmi-emakakaela puudulikkuse põhjus. Kuid mõnikord ei aita see, kui emakakaela nõrkuse põhjuseks on hormonaalne tasakaalutus.
Kuid ICI teket saab ära hoida, kui külastate õigel ajal günekoloogi. Samuti on kohustuslik mõõta emakakaela pikkust tupesondi abil ultrahelis. Ainult nii saate teada selle täpse pikkuse. Kui see on alla 3 cm, võib naisele pakkuda 2 võimalust: paigaldada emakakaelale pessaarirõngas või õmmelda emakakael – see vähendab lootekoti enneaegse rebenemise ohtu, sünnitus algab enneaegselt ja surema. Günekoloogid pööravad erilist tähelepanu neile naistele, kellel on ICI juba varem diagnoositud või lootevesi on varakult lahkunud.
Mida teha, kui see hakkab lekkima lootevesi? Kõigepealt peate veenduma, et see on tema. Seda on kõige parem teha arsti kabinetis kasutades spetsiaalne test, mille jaoks võetakse tupest tampoon. Kui leke leiab kinnitust, määrab edasise taktika suuresti rasedusaeg. Alla 22-24-nädalase perioodiga soovitatakse kahjuks kõige sagedamini esile kutsuda enneaegne sünnitus, kuna isegi kuni 30-32-nädalase lapse kandmisega kaasneb tohutu membraanide nakatumise oht - ja see on kahjustab looteid ja ähvardab ema veremürgitusega.
Kui rasedusaeg on üle 28-30 nädala, määravad arstid infektsiooni ärahoidmiseks antibiootikumravi kuuri, mida käsitletakse nagu enneaegse sünnituse ennetamist (emaka toonuse vähendamine jne). Kõik see toimub haiglas arsti hoolika järelevalve all. Rasedus viiakse läbi maksimaalse võimaliku perioodi jooksul, et laps ja tema kopsud saaksid küpseda.
Kui loote põis rebenes kuu või vähem enne sünnitust, otsustavad arstid sageli kiireloomulise sünnituse. Kui kokkutõmbed iseenesest ei alga, on emakakael pikk ja suletud, eriline meditsiiniline ettevalmistus, pärast sünnituse algust stimuleeritakse.
