В настоящее время уделяется большое внимание ранней диагностике врождённых пороков развития (ВПР) и наследственных хромосомных болезней. Для этого проводятся скрининги – массовые обследования всех или отобранных по определённым параметрам беременных женщин.
информация Основная цель исследований – формирование групп высокого риска по рождению детей с наследственной патологией для проведения дополнительных анализов.
Выделяют следующие виды перенатального скрининга:
дополнительно При выявлении каких-либо отклонений, женщина направляется для дополнительного обследования в центр пренатальной диагностики или медико-генетический центр. Здесь проводится более детальное изучение любых анатомических нарушений и совместно с генетиками педиатрами и детскими хирургами вырабатывается наиболее оптимальная тактика дальнейшего ведения беременности.
На втором этапе УЗИ (в 20 – 24 недели беременности) проводят детальную оценку анатомических структур плода для обнаружения у него пороков развития, маркёров хромосомной патологии, ранних форм задержки внутриутробного развития плода, патологии плаценты и пуповины, аномального количества околоплодных вод. Если выявляются какие-то нарушения, то беременную также направляют на второй и третий уровни диагностики, где изучают функциональные нарушения поражённого органа. Особое внимание уделяется аномалиям сердца, мозга и плаценты. Высокоинформативным является применение метода цветного доплеровского картирования.
При проведении третьего УЗИ (в 32 – 34 недели) оценивают темпы роста плода, соответствие его размеров срокам беременности, а также выявляют пороки развития с поздней манифестацией. Очень важно в этом периоде оценить состояние кровотока в системе мать-плацента-плод для ранней диагностики и гипоксии плода. При выявлении на данном этапе аномалий развития, уже можно прогнозировать возможность хирургической коррекции порока и определить тактику родоразрешения.
Биохимический скрининг позволяет сформировать группу высокого риска по рождению детей с врождёнными пороками развития и хромосомными болезнями. Метод основан на определении в крови женщины сывороточных маркёров. Концентрация данных веществ изменяется по мере увеличения срока беременности и при нарушении состояния плода.
Показания для проведения биохимического скрининга:
Таблица: Факторы, влияющие на результаты тестов биохимического скрининга:
| Показатель | Повышение | Снижение |
| Масса тела | Сниженная | Повышенная |
| Экстракорпоральное оплодотворение | Уровень ХГЧ выше в среднем на 10 – 15 % | Уровни свободного эстриола и PAPP-A ниже примерно на 10 – 20% |
| Многоплодная беременность | Чаще всего показатели увеличены соответственно количеству плодов 2 | |
| Кровотечение, угрожающий самопроизвольный аборт 1 | АФП | PAPP-A, ХГЧ, свободного эстриола |
| Сахарный диабет | При инсулинзависимом сахарном диабете уровни PAPP-A, АФП и свободного эстриола снижены | |
| Раса | Уровни АФП и ХГЧ выше у женщин негроидной расы по сравнению с европейской |
Для оценки «тройного» теста также используется определение кратности медиане МоМ. При различных заболеваниях плода выявляется сочетанное характерное отклонение показателей биохимического скрининга. Их называют профилями МоМ при конкретной патологии. При наличии отклонений от нормы, в первую очередь необходимо провести повторное УЗИ, для уточнения срока беременности и выявления явных пороков развития. Если выявлены явные нарушения, то тогда уже назначают инвазивные методы исследования плода (хорионбиопсия, ) для определения хромосомного набора плода.
Первый пренатальный скрининг - это комплексное исследование, на основе которого прогнозируется дальнейшая беременность, выявляются ранние патологии и пороки развития плода. В обследование включается анализ крови на белок РАРР-А. На раннем этапе вынашивания он считается одним из важных показателей в диагностике здоровья будущего малыша. Тест при беременности на РАРР-А в первом триместре выявляет риски, но не ставит диагноз.
РАРРА-А (ассоциированный с беременностью протеин плазмы А/pregnancy-associated plasma protein-A) - макроглобулин, или белок плазмы, вырабатывающийся в большом количестве фибробластами плаценты во время беременности. Определяется в кровотоке матери. Его концентрация увеличивается на протяжении всего срока вынашивания малыша. Данный белок обеспечивает полноценный рост и развитие плаценты.
Изолированное исследование РАРРА-А для определения синдрома Дауна возможно с 8–9 недели. Но для повышения точности используется в комплексе вместе с УЗИ (толщина воротникового пространства) и исследованием свободной бета-субъединицы ХГЧ (свободная единица хорионического гонадотропина человека). В идеале проводится на сроке 12 недель беременности (допустимый интервал: 11 – 14 недель). Чувствительность и специфичность комбинации достигает 95%. Начиная с середины второго триместра диагностическое значение определения синдрома Дауна не актуально и не информативно.
Только полный комплекс дает достоверную картину протекания беременности. Кровь на биохимический скрининг сдается не позднее трех дней после проведенного УЗИ. Данные методы скрининговые, и нельзя со 100% уверенностью ставить диагноз.
При выявлении отклонений от нормы назначаются более точные инструментальные исследования, такие как биопсия ворсин хориона (берется образец эмбриональной ткани путем прокола иголкой брюшной стенки), амниоцентез (пункция амниотической оболочки и получение получение околоплодных вод), кардиоцентез (забор крови неродившегося ребенка из пуповины).
Чтобы сдать анализ крови, надо обратиться к гинекологу в отделении женской консультации. На основании следующих показаний назначается тест на РАРР-А:
Правильная подготовка к сдаче анализа ведет к уменьшению вероятности ошибочного результата. Ведь на уровень показателей влияет множество факторов: положение тела, прием пищи, алкоголя, лекарственных препаратов и многое другое.
Для получения максимально корректных результатов нужно придерживаться определенных правил:
Нормы содержания в плазме крови беременной женщины РАРР-А, МЕ/л:
Данные показатели могут изменяться в разных лабораториях в зависимости от специфичности и чувствительности оборудования и метода определения. Следует обращать внимание на референтные значения в бланке анализов.
В период беременности уровень РАРР-А возрастает почти в тысячу раз. После родов макроглобулин резко снижается за 3-4 дня, затем уменьшается в два раза каждые последующие 3 дня.
Ведущий беременность врач переводит показатели в коэффициент МоМ (multiples of median) - это процент отклонения у данной женщины от среднестатистической нормы. Для расчета параметр РАРР-А делится на среднее значение, соответствующее неделе беременности.
Не зависимо от лаборатории, коэффициент МОМ варьируется от 0,5 до 2,5, при многоплодной беременности достигает 3,5.
Если диагностическое значение РАРР-А выше нормы, то возможные причины:
Показатели ниже нормы могут говорить о следующих патологиях и состояниях:
Необходимо обратиться за консультацией для дальнейшего наблюдения и в следующих случаях:
Это не говорит об осложнениях беременности, только увеличивает риск их возникновения.
При нормальном расположении плаценты ранние роды и гипотрофия плода наблюдаются тогда, когда на 8–13 неделе имеется низкий уровень РАРР-А в сыворотке.
Статистически доказано, что концентрация РАРР-А снижена у женщин с кровотечениями на 8–21 неделе беременности. Почти у всех пациенток с низкой плацентацией определяется малое увеличение показателя в крови за всю беременность. Если в анамнезе имеются такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, то на всем протяжении беременности концентрация параметра может быть ниже. Повышение концентрации на сроке 34 недели определяют при тяжелой форме позднего гестоза, предшественника преэклампсии, это предиктор кровотечения в послеродовом периоде. Также примерно у 11% женщин, у которых вынашивание плода закончилось выкидышем, РАРР-А в сыворотке крови был повышен.
При многоплодной беременности, которая входит в ряд осложненных, один эмбрион может развиваться нормально, а второй будет иметь признаки патологии, которые уже можно определить на 12 неделе. Результат теста на РАРР-А в любом случае будет завышен по сравнению с установленными интервалами, и это нормально, так как увеличивается масса плаценты и соответственно усиливается выработка ассоциированного с беременностью белка. Диагностическим значением в данном случае обладает коэффициент МОМ, который достигает 3,5.
Особенности результатов РАРР-А:
Ассоциированный с беременностью протеин А плазмы (PAPP-A)
Это белок, который вырабатывается в больших количествах во время беременности. По его уровню оценивают риск хромосомных аномалий в дородовой диагностике патологий плода.
Синонимы английские
Pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A), pappalysin 1.
Метод исследования
Твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный анализ ("сэндвич"-метод).
Единицы измерения
ММЕ/мл (милли- международная единица на миллилитр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
Ассоциированный с беременностью протеин А плазмы (PAPP-A) относится к цинксодержащим ферментам (металлопротеиназам). Во время беременности он в больших количествах вырабатывается фибробластами в наружном слое плаценты и децидуальной оболочке и обнаруживается в материнском кровотоке в виде высокомолекулярной белковой фракции.
Фермент PAPP-A отщепляет от инсулиноподобного фактора роста белковые фрагменты и повышает его биологическую активность, благодаря этому обеспечивается полноценный рост и развитие плаценты. Кроме того, он способен инактивировать некоторые ферменты в крови (трипсин, эластазу, плазмин) и модулировать иммунный ответ материнского организма. Его содержание в крови увеличивается с прогрессированием беременности. Оно существенно не зависит от таких параметров, как пол и масса ребенка. Только в период интенсивного формирования плаценты (7-14-я неделя беременности) отмечается сильная взаимосвязь между уровнем РАРР-А и концентрацией эстрадиола . После родов РАРР-А быстро снижается в течение нескольких дней.
При хромосомной аномалии с пороками развития плода концентрация PAPP-A в крови значительно уменьшается с 8-й по 14-ю недели беременности. Наиболее резкое снижение отмечается при трисомиях по 21-й, 18-й и 13-й хромосомам. При синдроме Дауна показатель PAPP-A на порядок ниже, чем при норме. Еще более резко уровень РАРР-А в сыворотке крови матери падает при наличии у плода генетической патологии с множественными пороками развития – синдроме Корнелии де Ланге.
Тест назначается в комбинации с определением бета-субъединицы хорионического гонадотропина и исследованием толщины воротникового пространства методом УЗИ. Данное комплексное обследование рекомендовано проводить для скрининга синдрома Дауна и других хромосомных аномалий плода в первом триместре беременности (на 10-13-й неделях). Отдельное определение PAPP-A наиболее информативно на 8-9-й неделях. После 14 недель беременности ценность данного показателя в качестве маркера риска хромосомных аномалий утрачивается, так как уровень соответствует норме даже при патологии.
На основании результатов данного теста принимается решение о целесообразности назначения дополнительных методов обследования плода. При этом уровень PAPP-A не может служить критерием постановки диагноза. При нормальных беременностях результат теста может быть ложноположительным у 5 %, а хромосомные аномалии плода выявляют только у 2-3 % беременных со сниженным уровнем PAPP-A. В США благодаря применению данного теста в первом триместре беременности обнаруживают около 85 % случаев синдрома Дауна и 95 % синдрома Эдвардса. При положительном результате необходимы дополнительные обследования, в том числе пункция хориона, амниоцентез с генетическим исследованием полученного материала.
В минимальном количестве белок PAPP-A можно обнаружить у мужчин и небеременных женщин. Повышение PAPP-A регистрируется после повреждения атеросклеротических бляшек при остром коронарном синдроме, нестабильной стенокардии. Данный белок активно исследуется в качестве маркера прогноза ишемической болезни сердца, но широкого распространения в кардиологических лабораторных анализах пока не получил.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
При обследовании беременных в первом триместре (анализ рекомендован на 10-13-й неделях беременности), особенно при наличии факторов риска развития патологии:
Что означают результаты?
Референсные значения
Причины повышения уровня ассоциированного с беременностью протеина А плазмы (PAPP-A):
Причины понижения уровня ассоциированного с беременностью протеина А плазмы (PAPP-A):
Что может влиять на результат?
Важные замечания
Кто назначает исследование?
Акушер-гинеколог, медицинский генетик.
Литература
В списке исследований для прохождения каждой женщины, ожидающей ребенка, имеется биохимический скрининг. Что это такое? Какова его достоверность и точность? Нужно ли его проходить всем? Этими и многими другими вопросами задаются будущие мамы, получая направление.
На сегодняшний день существует 2 основных вида:
Они направлены на определение врожденных пороков, аномалий развития у будущего ребенка, но делаются в разное время.
Отклонение как в большую, так и в меньшую сторону от нормы содержания ХГЧ и PAPP-A свидетельствуют о риске возникновения аномалий развития ребенка.
Уменьшение количества PAPP-A в крови женщины совместно с повышение уровня ХГЧ сигнализирует о риске возникновения синдрома Дауна.
Повышенный уровень ХГЧ может возникать при наличии , многоплодной беременности или сильного .
Низкий уровень также может указывает на имеющиеся проблемы.
Снижение концентрации этого белка наблюдается при:
Достоверность расшифровки результатов этого теста не превышает 70%. Поэтому помимо анализа крови необходимо пройти ультразвуковое исследование. Оно более точно поможет определить диагноз.
Случаются варианты ложноотрицательных результатов. В этом случае, скорее всего, заболевания будут выявлены на 2 перинатальном скрининге в 18-20 недель.
Чтобы получить максимально достоверные результаты биохимического скрининга крови необходимо правильно к нему подготовится. Подготовительные мероприятия крайне просты.
Накануне стоит воздержаться от употребления жирной, копченой или слишком соленой пищи. Постараться свести к минимуму употребление специй.
Анализ сдается натощак. Поэтому будет правильно взять с собой еду, чтобы была возможность сразу перекусить после сдачи крови.
Кровь для анализа берут из вены.
Направление на данное исследование дает акушер-гинеколог. Результаты так же сообщает участковый врач.
Очень важно не пропустить необходимый срок для проведения этого анализа. Иначе можно получить недостоверные результаты.
Исследование крови беременной женщины на риск развития патологий происходит около 10 дней.
Результаты обычно сообщают спустя 2 недели.
Результаты обычно пишут в единицах измерения МоМ.
Это не число, которое показывает количественное содержания белка, а показатель отклонения от нормы.
Норма значения МоМ составляет от 0,5 до 2.
Если тест показал результаты выше допустимого порога отсечки, это означает, что вероятность возникновения аномалий развития у ребенка достаточно высока.
Если же исследование показало результат ниже порога отсечки, это сигнализирует о вероятности выкидыша или развитии синдрома Эдвардса у ребенка.
В случае если результаты были негативными, женщине предлагают пройти дополнительные исследования:
Эти анализы в свою очередь дадут более точный ответ о возможности рождения больного ребенка.
Если диагноз подтверждается и на других исследованиях, беременной могут предложить осуществить операцию по ее прерыванию.
Решение и выбор остается исключительно за женщиной. В принудительном порядке данное мероприятие не проводятся.
Женщина имеет право в письменной форме отказаться от прохождения скрининговых исследований.
1 скрининг при беременности – очень важная процедура, позволяющая ответить на многие вопросы. В настоящее время эта процедура внесена в список обязательных для беременных.
Екатерина спрашивает:
Добрый день. Помогите разобраться с результатами скрининга 1 триместра.
Мои данные: 33 года, на момент родов будет 34. Вес 58 кг. Рост 178. Последние месячные 03.11.13, цикл нерегулярный, 32-36 дней.
Беременность 2-я, есть дочь. С первой беременностью все было в норме (не было угроз и т.п.). С текущей беременностью тоже все в порядке (угроз не ставили, тонуса по узи не было, но были у меня лично потягивания в пояснице иногда, при этом пила ношпу и все проходило).
За 2 недели до скрининга приболела - ОРВИ, был назначен Биапарокс, Оциллококцинум, а также местные лекарства (тантум верде, снуп, мирамистин). Пью фолиевую к-ту по 1 мг/день.
УЗИ делала на сроке 12нед.+5дней (срок соответствует сроку по результатам предыдущего УЗИ в 7нед.1день).
Результаты: КТР - 62, БПР - 23, ТВП - 1,2. Носовые кости визуализируются. Все показатели УЗИ в норме. Никаких отклонений по УЗИ не обнаружено. Тонуса нет. Скалали, что все хорошо, все соответствует сроку.
В тот же день сдавала анализ крови (сдавала вечером, не ела точно около 2-х - 2,5 часов, может и больше, но не помню точно). Накануне была небольшая температура (37,0), лекарства принимала до и в день сдачи скрининга.
Результаты скрининга:
Синдром Эдвардса:
Уровень РАРР-А у Вас немного ниже нормы, что возможно при фетоплацентарной недостаточности, гипотрофии плода, угрозе самопроизвольного прерывания беременности, а также при хромосомных аномалиях плода. Рекомендую Вам лично проконсультироваться с врачом генетиком. Об этом подробнее читайте в разделе: Скрининг
Екатерина спрашивает:
Результаты скрининга:
Св.бета-субъединица ХГЧ - 76,39 нг/мл - Скорр.Мом - 1,82
PAPP-A - 1,78 мЕд/мл - Скорр.Мом - 0,45
Синдром Дауна: Риск: 1:2700, Возрастной риск: 1:510 Порог отсечки: 1:250 Риск: низкий (на графике столбик в зеленой зоне, почти на ее середине).
Синдром Эдвардса:
Учитывая незначительное снижение уровня РАРР-А, рекомендую Вам лично проконсультироваться с врачом генетиком для определения дальнейшей тактики ведения беременности. Получить более подробную информацию по интересующему Вас вопросу Вы можете в соответствующем разделе нашего сайта, перейдя по следующей ссылке: Генетика
Екатерина комментирует:
Хотелось бы понять чисто теоретически, возможно ли, что на уровень Papp-a что-то повлияло? Например, мое ОРВИ в течение 2-х недель (в т.ч. и не вполне выздоровевшее состояние во время скрининга? Или прием лекарств? Или выпитая менее 3-х часов до сдачи крови чашка кофе?
И вообще, может ли это быть какой-то погрешностью лаборатории, не связанной с объективными причинами снижения Papp-a?
Иные причины, кроме тех, что мы Вам сообщили выше практически не влияют на результат анализа. Тем не менее, конечное заключение должно учитывать не значение одного показателя, а комплексную оценку всех показателей (ХГЧ, УЗИ, данные осмотра, возраст матери и т.д.), поэтому рекомендую Вам посетить врача генетика для получения подробных разъяснений. Об этом читайте в разделе.
