Роды при диабете определяются индивидуально с учётом особенностей течения заболевания, его тяжести, степени компенсации и функционального состояния развивающегося плода, а также присутствия акушерских осложнений.
Сегодняшний уровень развития медицины позволяет родить при сахарном диабете 1 и 2 типов, не передавая заболевание развивающемуся плоду. Риск передачи заболевания ребёнку, если болеет диабетом 1 типа только женщина, составляет 2%, а при наличии заболевания у отца риск развития недуга повышается до 5%. При сахарном диабете 1 или 2 типа у обоих родителей вероятность появления заболевания у новорождённого возрастает до 25%.
Беременной женщине с сахарным диабетом 1 и 2 типа следует ответственно подойти к вопросу планирования беременности. Это связано с тем, что при вынашивании плода беременной женщиной с диабетом в организме происходят изменения ухудшающие состояние организма будущей матери, а это может негативно отразиться на здоровье ребёнка.
Такими изменениями могут быть:
Женщина с сахарным диабетом должна планировать и готовиться к беременности за 3-4 месяца до зачатия. Такая длительная подготовка нужна для того чтобы компенсировать влияние развивающейся болезни на плод.
Если беременность проходит нормально, а недуг находится в стадии компенсации то прохождение родов при сахарном диабете не вызывает проблем, родоразрешение наступает в положенный срок.
Те женщины кто рожал при сахарном диабете, знают о том, что если диабет является не до конца компенсированным, то возможно формирование осложнений, которые вынуждают использовать вызывающие роды при сахарном диабете.
При диабете 1 или 2 типа беременной женщине нужно заранее подобрать медицинское учреждение, в котором имеется специализированный роддом. Находясь в таком заведении, беременная женщина пребывает под пристальным наблюдением врача-эндокринолога, при необходимости женщине оказывается помощь другими медицинскими специалистами.
Все, кто рожал при сахарном диабете, знают, что как до родов, так и после рождения ребёнка требуется регулярно контролировать уровень сахаров в организме.
Сахарный диабет и беременность являются опасными тем, что при развитии недуга увеличивается вероятность возникновения у плода разнообразных пороков. Это является следствием того что развивающийся плод получает углеводное питание от матери и одновременно с потребляемой глюкозой плод не получает необходимого количества гормона инсулина, при том, что собственная поджелудочная железа развивающегося ребёнка является не развитой и неспособной продуцировать инсулин.
При диабете 1 и 2 типа постоянное состояние гипергликемии провоцирует возникновение недостатка энергии, в результате чего происходит неправильное развитие организма ребёнка.
Собственная поджелудочная у плода начинает развиваться и функционировать на втором триместре. В случае переизбытка сахара в организме матери поджелудочная плода после формирования начинает испытывать повышенную нагрузку, так как она вырабатывает гормон который должен не только утилизировать глюкозу в собственном организме, но и нормализовать уровень сахара в крови матери.
Повышенная выработка инсулина провоцирует развитие гиперинсулинемии. Повышенная выработка инсулина приводит к гипогликемии у плода, дополнительно у плода наблюдается нарушение дыхания и асфиксия.
Очень низкое содержание сахара в организме плода может грозить гибелью.
Уровень сахара
У беременных женщин имеется склонность к повышению количества сахара в плазме крови после приёма еды. Такая ситуация обусловлена ускорением процесса всасывания сахаров и увеличением времени усваивания потребляемой пищи. Это связано со снижением активности ЖКТ. При наличии нарушений в функционировании поджелудочной в период беременности возможно развитие у женщины гестационного диабета.
Для выявления предрасположенности к этому виду недуга, во время первого приёма проводится тест на толерантность к глюкозе. Если при проведении теста получается отрицательный результат, то повторный тест следует провести на сроке между 24 и 28 неделями беременности.
При наличии положительного результата теста врач обязан наблюдать беременную на всём сроке беременности с учётом развития в организме сахарного диабета любого типа. Тест на толерантность следует проводить после 8-14 часового голодания, в период которого разрешается употреблять только воду. Лучшее время проведения тестирования – утреннее.
Одновременно с проведением теста на толерантность к глюкозе берут кровь из вены для проведения лабораторного исследования. После взятия венозной крови сразу лабораторным методом определяют, сколько содержится сахара в плазме.
Если при анализе определяется сахар в крови больше 11,1 ммоль/л, то женщине ставится диагноз гестанционный диабет.
Для компенсирования гестанционного диабета используется специальная диета. В случае необходимости введения диетического питания следует помнить о том, что энергитическую ценность продуктов, потребляемых беременной, нельзя снижать резко. Отмена приёма в пищу высокоэнергетических продуктов, содержащих большое количество углеводов, должна осуществляться постепенно.
Правильное питание беременной предполагает потребление небольшого количества пищи за один приём. Лучше если употребление пищи станет дробным – пять–шесть раз в сутки. Из рациона следует исключить лёгкие углеводы и снизить потребление жирной пищи.
Это связано с тем, что лёгкие углеводы способны резко поднимать содержание сахара в крови, а жиры при недостатке инсулина приводят к образованию кетоновых тел, провоцирующих возникновение отравления. В рационе беременной обязательно должны присутствовать свежие фрукты и овощи, а также зелень.
Женщина должна сама постоянно вести контроль сахара в организме и регулировать в зависимости от этого показателя дозу инсулина. Если при соблюдении диеты не происходит снижение уровня сахара в крови то врач, наблюдающий за беременностью, назначает проведение терапии при помощи инсулина.
Таблетки для снижения сахара в крови, в этот период использовать не рекомендуется, так как они могут навредить плоду. Для правильного подбора дозы инсулина при проведении терапии беременную следует госпитализировать в отделение эндокринологии лечебного учреждения.
Если у женщины поставлен диагноз гестационный диабет, то лучшим вариантом являются естественные роды на сроках, не превышающих 38 недель. Стимуляция родов должна проходить под постоянным контролем врача за организмом беременной. Стимулировать родовую деятельность нужно после проведения обследования организма женщины и плода.
Рождённый ребёнок на этом сроке хорошо переносит процесс физиологических родов.
В случае применения при гестационном диабете для лечения недуга инсулина, врач-эндокринолог после родов определяет необходимость дальнейшего использования инсулиновой терапии.
Те женщины, кто рожал с диабетом, знают о том, что кесарево сечение, заменяющее роды, проводится только в тех случаях, когда имеются для этого акушерские показания.
Такими показаниями может являться вероятность развития гипоксии, задержка в развитии или другие осложнения.
При наличии сахарного диабета и роды, и весь процесс беременности должны проходить под строгим контролем врача эндокринолога.
Вопрос о том, какой выбрать срок для проведения родоразрешения врачом решается в индивидуальном порядке и зависит от нескольких факторов, основными среди которых являются:
Чаще всего в связи с возрастанием количества разнообразных нарушений родоразрешение проводится на 37-38 неделе.
Оптимальным вариантом является тот способ родоразрешения, при котором ребёнок будет рождаться через естественные родовые пути матери. При проведении процесса родов у роженицы каждые два часа измеряется уровень гликемии. Это требуется для того чтобы проводить адекватную декомпенсацию сахарного диабета при помощи использования инсулинотерапии.
Вопрос о самопроизвольных родах принимается при головном прилежании плода и наличии у женщины таза нормального размера, а также при отсутствии осложнений у плода и матери, спровоцированных наличием сахарного диабета. Кесарево сечение проводится в случае, если у беременной вынашиваемый ребёнок является первый и при этом плод имеет крупные размеры при небольшом тазе у женщины.
При осуществлении родов при сахарном диабете первого типа обязательно проводится контроль гликемии, целью этой процедуры является снижение вероятности возникновения гипогликемического состояния, вплоть до . Во время родовых схваток происходит активная мышечная работа, которая ведёт к резкому снижению количества сахара в плазме крови без применения препаратов, содержащих инсулин.
Основной принцип проведения реанимационных мероприятий для новорождённого зависит от его состояния, степени зрелости и методов, использованных при проведении родоразрешения. У новорождённых, которые родились от матерей, имеющих сахарный диабет, очень часто отмечается наличие признаков диабетической фетопатии, которая может встречаться с различной частотой в разнообразных сочетаниях.
Дети, рождённые с признаками диабетической фетопатии, требуют особого ухода. В первое время после появления на свет такие новорождённые требуют особого контроля за дыханием, гликемией, ацидозом и возможным поражением центральной нервной системы.
Основными принципами проведения реанимационных мероприятий являются:
На начальном неонатальном периоде новорождённые, имеющие адаптируются к окружающему миру очень тяжело. Тяжёлая адаптация часто сопровождается развитием таких нарушений, как конъюгационная желтуха, токсическая эритрема, значительная потеря массы тела и медленное её восстановление до нормальных параметров. Видео в этой статье поможет разобраться с тем, что касается нормой сахара.
Итак, первые роды были со стимуляцией по причине подтекания вод на 38 или 39 неделе. Неделю я пролежала в роддоме, где меня, собственно, стимулировали, на сколько я помню, уколами окситоцина и горячими уколами. Первые роды длились 19 или 20 часов, примерно в 10 вечера начались схватки, я естественно не спала всю ночь, а родила я в 17.25, из них час потуги, сил уже не было и мне давили на живот, что бы вытолкнуть ребенка. В итоге у ребенка была сломана ключица. Заросла она быстро и проблем никаких не доставляла.
Вторые роды тоже со стимуляцией, было уже 40 недель, я перехаживала, а живот был огромный. Забегая вперед, доча родилась 3980, может и не очень много, но для моего роста 150 и 45 кг весу приличненько. Врач уже хотела отправить меня на кесарево, так как боялась что я сама такой крупный плод не рожу, но она думала, что это первая беременность. Опять неделя лежания в стационаре, стимуляция те же окситоцин и горячие уколы. А когда начались схватки, мне поставили капельницу. Ощущения жесть, дико больно. С капельницей не походишь, не особо изменишь позу, тем более там не как сейчас пластмассовый катетер, а просто игла. Опять давили на живот, к счастью, без последствий и разрывов. Хоть и прошли эти роды быстрее, где то 14 часов, но эту боль я очень хорошо запомнила, и больше повторить этот подвиг мне ни за что не хотелось.
Может и не всем бывает так больно. Я считаю, что я довольно терпеливая. Во время обоих родов не кричала, смысла не видела. Моя подруга очень положительно вспоминала свои роды, и это было за гранью моего понимания. Беременность и роды оставили после себя самые отрицательные впечатления, и это меня токсикоз не мучил ни дня и проблем особых не было. Больше рожать я ни в какую не хотела, а беременных мне было очень жалко.
Второй брак поменял приоритеты. К ребеночку мы шли с трудностями, описывать которые отдельная печальная история. И сама беременность истрепала мне нервы, с первых дней походы по врачам, куча анализов, лекарства, ежедневные уколы, постоянный страх.
Я стояла на учете у гематолога, она послала меня сдавать глюкозотолерантный тест, пакостная вещь. Это надо сдать кровь натощак, а потом выпить полстакана сухой глюкозы размешанной в пол стакане воды, ощущения не из приятных, еле выпила, и потом все это просилось наружу. Потом еще два раза сдавать кровь с перерывом в час. По результатам анализа мне поставили диагноз гестационный сахарный диабет, была завышена верхняя граница нормы глюкозы в крови после двух часов. Такой тип диабета бывает только у беременных, после беременности он должен пройти. Последствия если не принять меры, различной тяжести. Как для матери, так и для ребенка. К счастью, я обошлась без лекарств, меня только посадили на диету.
Учитывая, что второй ребенок был почти 4 кг, я думаю, что и тогда наверно что-то было. Да и в эту беременность с учетом диеты, на которой я исхудала и выглядела как беременный гвоздь, дочь родилась в 38 недель весом в 3500 и 54 см. Есть тут на сайте один отзыв, когда пропустили подобный диагноз и ребенок был очень крупный.
А теперь самое главное. На УЗИ в 30 недель, на котором всего то нужно было посмотреть кровоток в сосудах, врач совершенно случайно обнаружила на пуповине узел. Называется эта аномалия Истинный узел пуповины, как я прочитала в интернете, диагностируют в 0,06-2,6 % из числа родов. Диагностировать его на УЗИ удается очень редко. Мне повезло, и еще сыграло свою роль, что на УЗИ я ходила платно, это был экспертный УЗИ аппарат и очень опытная врач. Мне выдали красивый цветной снимок этого узла, который приводил в восторг всех докторов, которым я его показывала. Обычно родителям на УЗИ дают фото ребенка, а у меня вот это.
Мой гинеколог поохала, и назначила КТГ еженедельно. Я спросила, надо ли мне в стационар. Посоветовавшись с заведующей, мне выдали направление. В роддоме врач, которая меня принимала, сказала, что смысла лежать тут нет. Типо, этот узел раз, и затянулся, а мы даже операционную не подготовим. Слышать это было страшно. А если я хочу, чтоб мне кесарево сделали прямо сейчас, то в их роддоме таких недоношенных не выхаживают. Сделали мне КТГ (в первый раз), все было хорошо. И направили в другой роддом.
Там врач был нетревожный. Был просто в восхищении от цветного снимка и сетовал, что такой экспертный УЗИ аппарат стоит очень дорого. Был у меня еще снимок, но черно белый и поменьше, у меня его попросили, что бы студентам показывать. Я не отказала, ради науки ведь. Этот врач лично пообещал мне, что это ничего страшного, и что у них спокойно рожают с таким диагнозом сами. В приемной со мной сидела еще одна девушка. После моего разговора с врачом, она подсела ко мне и сказала, что бы я не соглашалась на естественные роды. Когда она рожала первого ребенка, с ней вместе рожала девушка, у которой, как потом определили, был узел на пуповине, и все кончилось плачевно.
А мои страхи возросли. Начитавшись в интернете, чем это грозит, я каждый день жила кошмаром, что этот узел затянется. А еще и дочка в животе брыкалась ужасно. Если вы поищите в интернете, почему ребенок сильно шевелится, то это сразу выдаст, что ребенку не хватает кислорода. На очередном УЗИ врач сказала, что доча там играет этим узлом, ну хоть стой хоть падай. Этот диагноз и стал причиной того, что мне было назначено кесарево сечение, поскольку в процессе родов узел мог затянуться, и врач решил не рисковать.
В апофеоз всего этого в 37 недель на УЗИ у меня обнаружили тройное обвитие. Я уже не понимала, куда хуже, обратилась к врачу, с которым договорилась делать кесарево. В итоге операцию перенесли на неделю раньше. Операцию подробно описывать не буду, тут полно описаний,
Узел был, мне его показали, выглядел он маленьким по сравнению со снимком, так и стоит перед моими глазами, мой кошмар. Обвитие было одно, написали, что тугое. Дочку мне дали только поцеловать, а когда уносили, педиатр выдавила молозиво из груди и намазала им губы. Потом я увидела ее только почти через 1,5 суток. Ухаживать за ребенком в роддоме одной самостоятельно после кесарево - это мазохизм в чистом виде, это необходимо, что бы с тобой в палате кто-то был еще, желательно родственник. Мне повезло, что муж был в отпуске и все заботы по дому взял на себя, я занималась только ребенком.
Приходила в себя после операции неделю. Поэтому те, кто идет на кесарево, потому что боится боли и схваток, ничего вы не избежите! Хотя и вторые естественные роды все равно больше впечатления произвели.
только обозначу несколько фактов, которые могут быть полезны:
Укол в позвоночник как самый обычный укол.
Длилось операция около 40 минут, когда отходил наркоз, меня не трясло.
В реанимации лежала сутки, прежде чем встать.
Надо брать побольше воды, так как нужно выпить ее около 2 литров за сутки.
Нам вставать разрешили только через сутки, читала, что многие встают раньше, считаю, что раньше лучше. Жизнь - боль)
Обязательно нужен бандаж, в нем немного легче, нет ощущения, что внутренности вываливаются.
Восстанавливаться после операции долго, первые дни очень тяжело и больно, обезболивающие кололи три дня.
Если в больнице нет, купите стерильную самоклеющуюся повязку, я брала марки Космопор.
Итог: Имея за плечами оба опыта, что лучше, что хуже не определилась. Естественные роды были для меня мучительными и очень болезненными. После кесарево очень тяжело, долгий опять же болезненный восстановительный период, шов. По мне, так хрен редьки не слаще) Конечно, я считаю, что кесарево нужно делать только по показаниям. Надеюсь, информация будет полезной. Рожайте естественно или кесарево, главное что бы детишки были здоровы!
Основная навигация по странице:
Гестационный диабет – патологическое состояние гипергликемии, изначально диагностируемое при беременности. Не исключено, что ему предшествовало не выявленное прежде нарушение углеводного метаболизма.
Распространенность ГД составляет около 7% от общего количества беременных. Хотя точная статистика распространенности заболевания в РФ не установлена, поскольку исследование этой патологии согласно международным стандартам прежде не проводилось, а мероприятия по выявлению и скринингу ГД так же недостаточно организованы.
В ходе созревания плаценты и в соответствии с увеличивающимися сроками беременности в крови пациентки увеличивается количество фетоплацентарных гормонов (прогестерон и лактоген) и материнских гормонов (эстрогены, кортизол и пролактин), напрямую причастных к процессу возрастающей инсулинорезистентности беременной.
Состояние усугубляется повышенной калорийностью диеты беременной, сниженной физической активностью и увеличением веса тела.
Возрастающая инсулинрезистентность сопровождается повышением продукции инсулина.
При существующей генетической предрасположенности к диабету второго типа, массе тела выше нормы и других факторов вырабатываемого инсулина при нарастающей инсулинрезистентности становится недостаточно и возникает относительная инсулиновая недостаточность, ведущая к гипергликемии.
Если в ходе беременности впервые клинически проявляется диабет первого типа или другой вид СД, патогенез заболеваний соответствует СД у не беременных пациенток.
При гестационном виде диабета обычно отсутствуют типичные для диабета признаки повышенной гликемии: обильное мочеиспускание, сильная жажда, кожный зуд, потеря веса. При отсутствии симптоматики важен активный скрининг гестационного диабета.
Гипергликемия беременной вызывает диабетическую фетопатию плода, являющуюся центральным фактором, вызывающим патологии перинатального периода у беременных с ГД: асфиксия плода, роды раньше срока, неонатальные заболевания и смертность, проблемы адаптации новорожденного к внеутробным условиям.
Вероятность формирования врожденных уродств у плода при ГД не зависит от состояния декомпенсации диабета у матери, потому что гестационный диабет появляется в основном после 28 недель (вторая половина), когда завершен процесс формирования органов у плода.
Декомпенсированный ГД опасен осложнениями в виде перинатальной гибели, преэклампсии и эклампсии, требующих экстренных родов искусственным путем (кесарево сечение).
Глюкозу, необходимую для созревания, плод получает через плаценту. Одновременно через плаценту к плоду попадают кетоновые тела. Гликемия выше нормы и кетонемия запускают механизм нарастания диабетической фетопатии.
Устойчивая гипергликемия так же вызывает морфологические нарушения в плаценте: плацентарные сосуды утолщаются, размеры плаценты увеличиваются. Все это способствует замедлению кровообращения и хронической кислородной недостаточности плода.
Проникновение к плоду увеличенного в сравнении с нормой количества глюкозы вызывает у него гиперплазию и увеличение бета-клеток и вызывает фетальную гиперинсулинемию, что обуславливает развитие последующих патологических нарушений у плода.
В амниотической жидкости и пуповинной плазме у плода с макросомией обнаруживается инсулин.
Прогрессирование диабета в первой половине протекания беременности напротив вызывает дистрофию бета-клеток у плода, снижение количества инсулина, что способствует замедлению внутриутробного развития.
По прошествии 28 недель беременности плод начинает сам вырабатывать триглицериды, у него образуется подкожно-жировая клетчатка. В этот период фетальная гиперинсулинемия активирует синтез жирных кислот и способствует активному внутриутробному росту плода, опережающему сроки.
При УЗИ определяется превышение нормальных размеров плода, опережающее настоящий срок больше, чем на две недели. При УЗИ определяются и другие симптомы диабетической фетопатии: многоводие, отечность плода и диспропорции его размеров.
Все это является результатом гиперинсулинемии плода, причиной которой стала декомпенсация СД у матери.
В результате гипоксии плода увеличивается компенсаторная выработка фетального гемоглобина, когда появляются незрелые клетки крови.
В комбинации с хронической гипоксией это способствует усугублению кислородного голодания и усилению выработки эритроцитов у плода. Это вызывает увеличение печени и селезенки (органомегалия). Отстает созревание легочной ткани плода.
В 3-ем триместре преходящее увеличение гликемии у беременной больше 7,8 ммоль/л в цельной крови способно вызвать внутриутробную смерть плода.
Диабетическая фетопатия, вызванная ГД, опасна тем, что даже доношенный плод рождается с признаками функциональной и морфологической незрелости, склонным к неонатальным заболеваниям, нуждающимся в поэтапной терапии.
Внешние симптомы диабетической фетопатии у новорожденного похожи на признаки синдрома гиперкортицизма: аномально крупные размеры, диспластическое ожирение, лунообразное лицо с заплывшими глазами, короткая шея, короткие конечности, вытянутое туловище, увеличенные печень и селезенка, кардиомиопатия, гипертрихоз.
Макросомия (вес новорожденного более 4 кг) – основная причина родового травматизма и применения кесарева сечения в родоразрешении. У беременных с ГД макросомия плода бывает в 25-42%, при обычной беременности это встречается в 8-14% случаев.
Родовые травмы в ходе естественных родов: вывих плеча, перелом ключицы, паралич диафрагмального нерва, пневмоторакс, асфиксия, повреждения внутренних органов, головы и шеи. Последствиями асфиксии становятся дисфункции почек, легких и ЦНС плода.
Легочная незрелость у плода вызывает появление респираторного дистресс-синдрома (патология гиалиновых мембран) – главной причиной послеродовой смерти плода при ГД. У новорожденных от матери с ГД возможность появления РДС больше в 5,6 раза, чем у остальных.
Появление РДС находится в прямой зависимости от тяжести декомпенсации диабета у матери.
При родах раньше срока у пациентки с гестационным диабетом вероятность РДС у плода возрастает в 5 раз. Дополнительными причинами нарушения дыхательной функции у новорожденных могут быть: пневмоторакс и тахипноэ, диафрагмальная грыжа, кардиомиопатия.
Фетальная гиперинсулинемия плода, вызванная высокой гликемией у матери, становится причиной неонатальной гипогликемии (количество глюкозы меньше 2,2 ммоль/л). У новорожденных затруднена продукция гликогена в печени, в поджелудочной железе снижена продукция глюкагона, снижена функция глюконеогенеза в печени.
Для контроля гликемии у новорожденных в отделении неотложной помощи используются лабораторные экспресс-анализаторы HemoCue, позволяющие проводить достаточно точную диагностику на месте наблюдения за новорожденным. Для гликемического контроля достаточно 5 мкл цельной крови.
Симптомы гипогликемии новорожденных:
Степень гликемии у роженицы более 6,9 ммоль/л вызывает гипогликемию у новорожденного через 0,5 часа после родов. Гипогликемия может подвергнуться обратному развитию в течение 48 часов или проявиться через 24 часа после рождения. Низкое количество глюкозы в крови у новорожденных наблюдается в 21-60 % случаев, а клинические признаки гипогликемии проявляются у 25-30% детей.
У беременных с ГД типичные патологии беременности развиваются чаще, чем у остальных. Преэклампсия случается в 4 раза чаще, даже если ей не предшествовали характерные сосудистые осложнения. Ранний разрыв плодных оболочек и роды раньше срока, урогенные инфекции так же происходят чаще.
Макросомия, дисфункциональное состояние плода и преэклампсия являются прямыми показаниями к искусственным родам. Вызванное многоводием и макросомией перерастяжение матки у беременных с ГД чаще приводит к послеродовым кровотечениям.
Беременные, обладающие двумя или несколькими признаками из группы риска по диабету (диабет у родных, глюкозурия, превышение массы тела, изменения углеводного метаболизма) подвержены опасности развития у них ГД. Пациенткам ставится оральный глюкозо-толерантный тест с 75 г сахара. При отрицательных показателях тест проводят повторно между 24 и 28 неделей.
Пациенткам со средней степенью вероятности развития ГД тест проводится между 24 и 28 неделей.
Пациенткам с низкой степенью вероятности ГД глюкозо-толерантный тест не проводится.
Методика орального глюкозо-толерантного тестирования с 75 г сахара. На протяжении трех дней перед тестом беременная соблюдает обычный режим питания и двигательной активности. Во время ужина накануне теста принимается пища с 50 г углеводов. Во время ночного голодания (8-14 часов) допускается только пить воду. Тестирование проводится утром.
При тестировании требуется соблюдать покой, не курить, исключить активное движение. Учитываются возможные факторы, способные исказить данные тестирования: прием препаратов, присоединившиеся инфекции. Сначала натощак берется первая порция крови из вены и исследуется.
После получения результатов (нормогликемия или гипергликемия) пациентка должна выпить в течение пяти минут раствор глюкозы: 75 г сухого субстрата на стакан воды. Через два часа берется венозная кровь на повторный анализ.
Если после первого взятия крови получены результаты, типичные для ГД, тестирование не продолжается.
Кровь берется в пробирку с консервантом и центрифугируется. Исследовать плазму следует в течение 0,5 часа после забора во избежание спонтанного гликолиза (уровень гликемии может понизиться более чем на 10%). В случае, когда плазма сразу не исследуется, ее можно замораживать.
Диагноз гестационного диабета устанавливается, если параметры гликемии отвечают критериям СД или нарушенной толерантности к глюкозе. Пациенткам с нарушенной гликемией натощак (НГН) следует пройти оральный глюкозо-толерантный тест.
При нормальных параметрах проводят тестирование повторно на 24-28 неделе.
Раньше 24 недель ГД, как правило, не проявляется, а диагностирование диабета по прошествии 28 недель не помогает избежать диабетической фетопатии плода. Всем беременным из группы риска по ГД необходимо проходить ОГТТ и при нормальных параметрах гликемии.
Для диагностики гестационного диабета, не требующей дополнительных исследований для подтверждения диагноза, достаточно следующих параметров: степень гликемии на протяжении суток в плазме или цельной крови более 11,1 ммоль/л, глюкоза натощак в плазме более 7,0 ммоль/л, в цельной крови более 6,0 ммоль/л.
Для диагностирования и мониторинга гестационного диабета средства самостоятельного контроля гликемии не применяются. Измерение количества HbA1c не считается информативным для ГД.
Анализ на выявление количества гликированных белков с диагностической целью у беременных имеет ряд проблем:
гликемия натощак у беременных ниже, а постпрандиальная (после еды) гликемия выше, чем у не беременных;
концентрация HbA1c у беременных меньше нормы на 20%, что вызвано ускоренным эритропоэзом;
длительность вероятного нарушения переносимости глюкозы может быть очень короткой при проведении скрининга ГД.
Глюкозурия не считается диагностическим показателем при ГД. У беременных нередко в норме может наблюдаться глюкозурия неоднократно на протяжении дня.
Это объясняется ускоренной фильтрацией в клубочках и снижением обратного всасывания глюкозы при беременности. Но глюкозурия в комплексе с признаками из группы риска является поводом к обследованию на степень гликемии.
Схема ведения беременных с гестационным диабетом
Беременные из группы риска по ГД и с подтвержденным гестационным диабетом проходят амбулаторное наблюдение в специализированном центре «Беременность и сахарный диабет».
Необходимые мероприятия:
посещение центра раз в две недели до 29 недель, после – раз в неделю;
беременная наблюдается одновременно у акушера-гинеколога и врача-эндокринолога;
возможны по необходимости дополнительные посещения пациенткой врача;
беременная ведет дневник самоконтроля, каждый день занося в него данные самоконтроля, которые разбираются с врачом во время плановых или внеплановых посещений центра;
для возможности экстренной консультации должна быть мобильная связь с врачом-эндокринологом;
всем пациенткам с ГД проводится индивидуальный подбор лечения, даются советы по диетическому питанию и физическим нагрузкам, если требуется по состоянию, то назначается инсулинотерапия.
Пациенткам с гестационным диабетом рекомендуется диета с ограниченным количеством простых углеводов, чтобы поддерживать оптимальную степень гликемии. У пациенток с нормальной массой тела суточная калорийность питания не должна превышать 30 ккал/кг.
При весе выше нормы на 120-150% суточная калорийность должна быть в пределах 25 ккал/кг и 12-15 ккал/кг при превышении массы тела более, чем на 150%.
Простые углеводы из рациона исключаются. Сложные углеводы, содержащие большое количество пищевых волокон, не превышают 45% суточной калорийности, белки – 25%, жиры – 30%. Углеводы следует распределить на три основные приема пищи и на 2-3 промежуточных. Завтрак должен включать минимальное количество углеводов.
Пациенткам с ГД необходимо самостоятельно проводить контроль гликемии 4 раза в сутки: натощак и через один-два часа после еды. Если пациентка находится на инсулинотерапии, то дополнительно гликемию она контролирует до еды, перед ночным сном и в 3 часа ночи.
Пациентки, придерживающиеся низкокалорийной диеты, должны каждодневно натощак обследовать на кетоновые тела порцию утренней мочи или цельную кровь, чтобы исключить недостаток калорийности или углеводов в питании.
Если с помощью диеты не получается добиться требуемых параметров гликемии на протяжении недели, беременную с ГД переводят на инсулинотерапию. Для беременных используются только человеческий генно-инженерный инсулин ультракороткого или короткого действия (аспарт, лизпро).
Возможно введение фиксированных инсулиновых смесей. Прием таблетированных сахароснижающих средств не допускается.
Инсулинотерапия проводится в режиме многократного введения перед каждым приемом пищи, в состав которой входят углеводы. Комбинация коротких и ультракоротких инсулинов применяется с учетом углеводного коэффициента рациона и чувствительности к инсулину. Препарат вводится подкожно. Используются инсулиновые шприцы или шприц-ручки.
Если суточная доза препарата превышает 100 ЕД, можно установить инсулиновую помпу для постоянной инфузии инсулина. Дозировки и режим инсулинотерапии может изменяться с учетом данных самоконтроля, количества HbA1c, роста плода.
Необходимость в инсулинотерапии появляется при выявлении симптомов диабетической фетопатии на УЗИ, повышение инсулина в амниотической жидкости у беременных с ГД, использующих диетотерапию.
Для каждой пациентки составляется индивидуальная программа физической активности с учетом возможностей беременной.
Все необходимые анализы в течение беременности пациентки проводятся в центре или в женской консультации по месту жительства.
Гестационный диабет как таковой не является прямым показанием к искусственным родам (кесарево сечение) или родам до 38 недели беременности. Но после 38 недели беременности, осложненной декомпенсацией СД, возрастает опасность развития макросомии плода.Этим объясняется необходимость при ГД родоразрешения не позднее 38 недель.
Гипогликемическая терапия в перинатальном периоде проводится с учетом лечения в ходе беременности и метода родоразрешения. Во время родов недопустимо превышение глюкозы в крови больше 6 ммоль/л.
При родах, проводимых естественным способом, контроль гликемии в цельной крови проводится через каждые два часа при нормальной гликемии и каждый час при склонности к гипер- или гипогликемии.
Роженицам, проходившим курс инсулинотерапии в течение беременности, при естественных родах делается инфузия инсулина короткого действия внутривенно. При склонности к гипогликемии вводится внутривенно глюкозо-калиевая смесь.
После отхождения последа у рожениц с ГД лечение инсулином прекращают. При склонности к гипогликемии назначают в/в инфузию глюкозо-алиевой смеси.
По окончании родоразрешения допустимые параметры гликемии составляют: натощак и перед едой – 4,0-6,0 ммоль/л, после еды через два часа – 6,0-7,8 ммоль/л, ночью – 5,5 ммоль/л.
При искусственном родоразрешении кесаревым сечением уровень гликемии проверяется до операции, после того, как извлекли плод, после отхождения последа.
Далее в соответствии со степенью глиемии: при нормальных параметрах кровь проверяется каждые два часа, при склонности к гипо- или гипергликемии – каждый час, до возвращения пациентки к самостоятельному энтеральному питанию.
Роженицам, которым проводилось до родов лечение диетотерапией, инсулин во время родов не используется.
Внутривенное введение растворов глюкозы так же не применяется.
Роженицам, в ходе беременности находившимся на постоянной п/к инфузии инсулина с применением инсулиновой помпы, при родах введение препарата в стандартном режиме продолжается.
После отхождения последа скорость введения инсулина необходимо снизить в два раза и начинать в/в введение глюкозо-калиевой смеси. Затем инсулин можно отменить.
Если в ходе развития беременности у пациентки с ГД не выявлялась декомпенсация углеводного метаболизма, а ведение беременности и родов проходило в соответствии с протоколом, прогноз для матери и плода положительный.
По данным Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается более 422 миллионов человек, больных диабетом. Их количество ежегодно растет. Все чаще болезнь поражает молодых людей.
Осложнения диабета приводят к серьезным сосудистым патологиям, поражаются почки, сетчатка, . Но это заболевание поддается контролю. При правильно назначенной терапии тяжелые последствия отодвигаются во времени. Не исключение и диабет беременных , который развился во время гестации. Это заболевание носит название гестационный сахарный диабет .
Американская диабетическая ассоциация приводит данные, что у 7% беременных женщин развивается гестационный сахарный диабет. У части из них после родов глюкоземия приходит в норму. Но у 60% через 10-15 лет манифестирует диабет 2 типа (СД2).
Гестация выступает провокатором нарушения метаболизма глюкозы. Механизм развития гестационной формы диабета ближе к СД2. У беременной развивается невосприимчивость к инсулину под действием следующих факторов:
Ухудшается состояние у тех женщин, у которых имеется физиологическая резистентность (невосприимчивость) к инсулину, которая не проявлялась клинически. Перечисленные факторы увеличивают потребность в гормоне, бэта-клетки поджелудочной железы синтезируют его в повышенном количестве. Постепенно это приводит к их истощению и устойчивой гипергликемии – повышению уровня глюкозы в плазме крови.
Беременность могут сопровождать разные типы диабета. Классификация патологии по времени возникновения подразумевает две формы:
В зависимости от необходимого лечения ГСД бывает:
Диабет может быть в стадии компенсации и декомпенсации. Степень тяжести прегестационного диабета зависит от необходимости применять различные методы лечения и выраженности осложнений.
Не всегда гипергликемия, которая развилась во время беременности, является гестационным сахарным диабетом. В некоторых случаях это может быть манифестация СД 2 типа.
Гормональные изменения, которые способны нарушить метаболизм инсулина и глюкозы, происходят у всех беременных. Но переход в диабет происходит не у всех. Для этого необходимы предрасполагающие факторы:
Но какая из этих причин влияет на развитие патологии в большей степени, до конца неизвестно.
ГСД считается та патология, которая развилась после — вынашивания ребенка. Если гипергликемия диагностирована ранее, то имеет место скрытый сахарный диабет, который существовал до беременности. Но пик заболеваемости отмечается в 3 триместре. Синонимом этого состояния является гестозный диабет.
От гестационного манифестный диабет при беременности отличается тем, что после одного эпизода гипергликемии сахар постепенно нарастает и не имеет тенденции к стабилизации. Эта форма заболевания с большой вероятностью переходит в СД 1 или 2 типа после родов.
Чтобы определиться с дальнейшей тактикой, всем родильницам с ГСД в послеродовом периоде определяют уровень глюкозы. Если он не нормализуется, то можно считать, что развился сахарный диабет 1 или 2 типа.
Опасность для формирующегося ребенка зависит от степени компенсации патологии. Наиболее тяжелые последствия наблюдаются при некомпенсированной форме. Влияние на плод выражается в следующем:
Также у детей, рожденных от матерей с гестационным диабетом увеличивается риск родовой травмы, перинатальной смерти, сердечно-сосудистых заболеваний, патологии дыхательной системы, нарушений обмена кальция и магния, неврологических осложнений.
ГСД или уже существующий диабет увеличивает возможность позднего токсикоза (), он проявляется в различных формах:
Последние два состояния требуют госпитализации в палату интенсивной терапии, проведения реанимационных мероприятий и досрочного родоразрешения.
Иммунные нарушения, которые сопутствуют СД, приводят к инфекциям мочеполовой системы – циститу, пиелонефриту, а также к рецидивирующему вульовагинальному кандидозу. Любая инфекция может привести к заражению ребенка внутриутробно или во время родов.
Симптомы гестационного диабета не выражены, болезнь развивается постепенно. Некоторые признаки женщины принимают за нормальные изменения состояния при беременности:
Часто гипергликемия является случайной находкой во время обязательного скринингового исследования крови на глюкозу. Это служит показанием для дальнейшего углубленного обследования.
Министерством здравоохранения определены сроки, в которые проводится обязательное исследование крови на сахар:
При наличии факторов риска в — проводится глюкозо-толерантный тест. Если в течение беременности появляются симптомы диабета, то исследование на глюкозу проводится по показаниям.
Одного анализа, в котором выявлена гипергликемия, недостаточно для постановки диагноза. Необходим контроль через несколько дней. Далее при повторной гипергликемии назначается консультация эндокринолога. Врач определяет необходимость и сроки проведения глюкозотолерантного теста. Обычно это не менее 1 недели после зафиксированной гипергликемии. Для подтверждения диагноза тест также повторяют.
О ГСД говорят следующие результаты теста:
Дополнительно по показаниям проводят исследования:
Беременным с прегестационным и гестационным диабетом проводят УЗИ плода со 2 триместра, доплерометрию сосудов плаценты и пуповины, регулярное КТГ.
Течение беременности с существующим диабетом зависит от уровня самоконтроля со стороны женщины и коррекции гипергликемии. Те, у кого до зачатия был СД, должны пройти «Школу диабета» — специальные занятия, на которых обучают правильному пищевому поведению, самостоятельному контролю уровня глюкозы.
Вне зависимости от типа патологии, беременным необходимо следующее наблюедние:
Предусмотрена обязательная госпитализация для обследования и коррекции терапии беременной с ГСД:
В условиях стационара кратность исследований перечень анализов и кратность исследования определяется индивидуально. Ежедневного контроля требует анализ мочи на сахар, глюкоза крови, контроль артериального давления.
Необходимость в инъекциях инсулина определяется индивидуально. Не каждый случай ГСД требует такого подхода, для некоторых достаточно лечебной диеты.
Показаниями для начала инсулинотерапии являются следующие показатели уровня сахара в крови:
Внимание! У беременных и кормящих запрещено применение любых сахароснижающих препаратов, кроме инсулина! Инсулины длительного действия не используются.
Основу терапии составляют препараты инсулина короткого и ультракороткого действия. При СД 1 типа проводят базис-болюсную терапию. Для СД 2 типа и ГСД также возможно использование традиционной схемы, но с некоторыми индивидуальными корректировками, которые определяет эндокринолог.
У беременных с плохим контролем гипогликемии могут применяться инсулиновые помпы, которые упрощают введение гормона.
Питание беременной с ГСД должно соответствовать следующим принципам:
Продукты можно разделить на три условные группы, представленные в таблице 1.
Запрещено употреблять |
Ограничить количество |
Можно кушать |
| Сахар
Сладкая выпечка Мед, конфеты, варенье Фруктовые соки из магазина Газированные сладкие напитки Каши из манки и риса Виноград, бананы, дыня, хурма, финики Колбасные изделия, сосиски, любой фаст-фуд Сахарозаменители |
Макароны из твердых сортов пшеницы
Картофель Животные жиры (сливочное масло, свиной жир), жирный |
Все виды овощей, в том числе топинамбур
Фасоль, горох и другие бобовые Хлеб из муки грубого помола Гречка, овсянка, перловка, пшено Нежирное мясо, птица, рыба Обезжиренные молочные продукты Фрукты, кроме запрещенных Растительные жиры |
Меню на неделю (таблица 2) может иметь приблизительно следующий вид (стол № 9).
Таблица 2.
| День недели | Завтрак | 2 завтрак | Обед | Полдник | Ужин |
| Понедельник | Пшенная каша на молоке, хлеб с несладким чаем | Яблоко или груша,или банан | Салат из свежих овощей на растительном масле;
Куриный бульон с лапшой; Отварное мясо с тушеными овощами |
Творог, несладкий крекер, чай | Тушеная капуста с мясом, томатный сок.
Перед сном – стакан кефира |
| Вторник | Омлет на пару с ,
Кофе/чай, хлеб |
Любой фрукт | Винегрет с маслом;
молочный суп; перловая каша с отварной курицей; компот из сухофруктов |
Несладкий йогурт | Рыба на пару с овощным гарниром, чай или компот |
| Среда | Творожная запеканка, чай с бутербродом с сыром | Фрукты | Овощной салат с растительным маслом;
нежирный борщ; картофельное пюре с гуляшом из говядины; компот из сухофруктов |
Нежирное молоко с крекером | Гречневая каша на молоке, яйцо, чай с хлебом |
| Четверг | Овсяная каша на молоке с изюмом или свежими ягодами, чай с хлебом с сыром | Йогурт без сахара | Салат из капусты и моркови;
гороховый суп; Картофельное пюре с отварным мясом; чай или компот |
Любой фрукт | Овощи тушеные, отварная рыба, чай |
| Пятница | Пшенная каша, отварное яйцо, чай или кофе | Любой фрукт | Винегрет на растительном масле;
молочный суп; запеченные кабачки с мясом; |
Йогурт | Овощная запеканка, кефир |
| Суббота | Молочная каша, чай или кофе с хлебом и сыром | Любой разрешенный фрукт | Салат из овощей с нежирной сметаной;
гречневый суп на курином бульоне; отварные макароны с курицей; |
Молоко с крекером | Творожная запеканка, чай |
| Воскресенье | Овсяная каша на молоке, чай с бутербродом | Йогурт или кефир | Салат из фасоли и томатов;
суп из капусты; отварной картофель с тушеным мясом; |
Фрукты | Овощи-гриль, кусочек куриного филе, чай |
Методы народной медицины предлагают множество рецептов, как с помощью растительных средств снизить сахар в крови и заменить сладкие продукты. Например, используют стевию и ее экстракты в качестве сахарозаменителя.
Для диабетиков это растение не представляет опасности, но применение у беременных и кормящих не рекомендуется. Исследований о влиянии на течение беременности и формирование плода не проводилось. К тому же растение способно вызвать аллергическую реакцию, что крайне нежелательно в период беременности на фоне диабета беременных.
Как будет проходить родоразрешение зависит от состояния матери и ребенка. Госпитализация беременных с сахарным гестационным диабетом проводится в — . Чтобы избежать родового травматизма, стараются вызвать роды при доношенном ребенке в этот срок.
При тяжелом состоянии женщины или патологии плода решается вопрос о проведении кесарева сечения. Если по результатам УЗИ определяется крупный плод, выясняется соответствие размеров таза женщины и возможность родов.
При резком ухудшении состояния плода, развитии тяжелого гестоза, ретинопатии и нефропатии беременной может быть принято решение о досрочных родах.
Избежать заболевания не всегда возможно, но можно снизить риск его возникновения. Женщинам с избыточной массой тела или ожирением планирование беременности нужно начать с диеты и снижения веса.
Всем остальным следует придерживаться принципов здорового питания, контролировать прибавку веса, снизить употребление сладкого и мучного, жирной пищи. Нужно не забывать о достаточной физической активности. Беременность – это не болезнь. Поэтому при нормальном ее течении рекомендуется выполнять специальные комплексы упражнений.
Женщинам с гипергликемией следует принимать во внимание рекомендации врача, госпитализироваться в установленные сроки для обследования и коррекции лечения. Это послужит профилактикой развития осложнений гестационного сахарного диабета. Тем, у кого в прошлую беременность был ГСД, при повторной гестации риск развития диабета значительно увеличен.
Известно, что беременность, которая протекает на фоне сахарного диабета, чаще сопровождается тяжелыми осложнениями со стороны матери и ребенка.
Что такое сахарный диабет?
Это такое состояние, когда в крови постоянно повышен уровень глюкозы (сахара).
Какой диабет встречается при беременности
У беременных бывает
Гестационный диабет
Это нарушение толерантности к глюкозе (переносимости глюкозы) любой степени, которое возникает во время беременности и проходит после родов.
Предгестационный диабет
Предгестационный диабет встречается у 0,3-0,5 % беременных и включает диабет 1 и 2 типа. Большая часть случаев (75-90%) приходится на диабет 1 типа, меньшая - на диабет 2 типа (10-25%).
Сахарный диабет 1 типа связан с разрушением бета-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. В связи с большим недостатком инсулина глюкоза (сахар) не усваивается тканями организма и накапливается в крови. Болезнь протекает со склонностью к кетоацидозу и поздними осложнениями со стороны мелких сосудов (глаз, почек).
Диабет 2 типа обусловлен нечувствительностью организма к инсулину и его недостаточной выработкой. Кетоз и кетоацидоз встречаются редко. Поздние осложнения касаются в основном ног, мозга, сердца.
Влияют ли друг на друга диабет и беременность?
Сахарный диабет и беременность влияют друг на друга негативно.
С одной стороны, беременность усложняет течение диабета, приводит к появлению или прогрессированию его осложнений. Увеличивается склонность к кетоацидозу, даже без высокого уровня сахара крови, и чаще бывают тяжелые гипогликемии, особенно в первом триместре.
С другой стороны, сахарный диабет увеличивает риск таких осложнений беременности, как многоводие, угроза выкидыша, поздний токсикоз. Они бывают чаще и протекают хуже у женщин с диабетическими повреждениями сосудов (ангиопатиями).
Какие осложнения могут быть при беременности на фоне сахарного диабета?
Осложнения беременности на фоне сахарного диабета со стороны матери:
Кесарево сечение, преэклампсия, высокое артериальное давление, послеродовое кровотечение, летальный исход.
Осложнения беременности на фоне сахарного диабета со стороны ребенка:
Врожденные пороки развития, макросомия («большой ребенок»), смерть плода и новорожденного, гипогликемии новорожденных.
В целом в 25% случаев беременность у женщин с диабетом имеет неудовлетворительный исход.
Однако все не так мрачно:
Риск осложнений можно значительно уменьшить, если планировать беременность, нормализовать сахар крови и поддерживать компенсацию диабета до зачатия и во время беременности.
Как подготовиться к беременности, если у Вас диабет
Установлено, что риск рождения ребенка с пороками развития снижается в 9 раз (с 10,9% до 1,2%), если женщина прошла подготовку до беременности (консультирование по контролю сахара крови, питанию). Снижение HbAic на каждый 1% уменьшает риск неблагоприятного исхода беременности в 2 раза.
В реальной жизни все обстоит гораздо хуже: очень мало женщин заранее готовится к беременности и жестко контролирует сахар крови. Исследования показали, что только 35% пациенток с диабетом советовались с врачом по вопросам диабета и беременности до зачатия, и 37% длительно (6 месяцев) контролировали сахар крови до наступления беременности.
Выводы:
Подробнее о гестационном диабете
Беременность - это мощный диабетогенный фактор. Обмен глюкозы у всех беременных похож на обмен при сахарном диабете. А если женщина имеет определенную склонность, она сильно рискует заболеть гестационным диабетом.
Факторы риска гестационного диабета :
Гестационный диабет встречается у 2-12% женщин. Полностью обмен углеводов нормализуется через 2-6 недель после родов, однако остается высокий риск рецидива гестационного диабета при следующей беременности и риск развития диабета 1 или 2 (чаще) типа в будущем. Так, в течение 15 лет «настоящим» диабетом заболевают 50% женщин c гестационным диабетом. Это заболевание приводит к повышенному риску врожденных пороков, гибели плода и новорожденного.
Как обнаружить гестационный диабет
Гестационный диабет имеет более жесткие критерии диагностики. Так, «предиабет» во время беременности относится к гестационному диабету.
Диагностика гестационного диабета
Международной диабетологической ассоциации (IDF)
Медицинская организация Диагноз Уровень сахара (в плазме венозной крови) Случайное измерение Натощак После ГТТ ВОЗ, IDF Диабет ?7 ммоль/л или ?11,1 ммоль/л НТГ <7,0 ммоль/л и > 7,8 ммоль/л ADA Диабет ?7 ммоль/л или ?11,1 ммоль/л через 2 часа после 75 г глюкозы Диабет >11,1 ммоль/л Гестационный диабет (после ГТТ с 75 г глюкозы) ?5,3 ммоль/л 2 из 4 тестов (натощак и после ГТТ) положительные ?10,0 ммоль/л через 1 час?8,6 ммоль/л через 2 часа
?7,8 ммоль/л через 3 часа
Гестационный диабет (после ГТТ с 100 г глюкозы) ?5,3 ммоль/л ?10,0 ммоль/л через 1 час?8,6 ммоль/л через 2 часа
Чтобы уменьшить риск для матери и плода при беременности на фоне сахарного диабета, необходим хороший контроль сахара крови
Риск повреждения будущего ребенка и осложнений у матери снижается при хорошем контроле диабета, особенно до зачатия. По данным исследований, частота врожденных пороков, преждевременных родов и гибели плода при уровне гликированного гемоглобина больше 8% в 2 раза выше частоты этих осложнений при уровне HbAic меньше 8%. Чем выше сахар крови у матери, тем чаще встречаются кесарево сечение, «большой ребенок», гипогликемии у ребенка:
Лечение диабета во время беременности
Правильное питание и физические нагрузки - очень важные элементы лечения любого варианта сахарного диабета во время беременности.
Питание беременной с диабетом
Беременные должны принимать достаточное количество питательных веществ и калорий для нормального развития плода и жизнедеятельности матери.
До начала второго триместра беременности калорийность не повышается, и только после 12 недели надо увеличить калорийность суточного рациона на 300 ккал.
Количество калорий рассчитывается в зависимости от веса тела будущей мамы:
Главный совет по питанию беременных с диабетом - надо избегать обильных приемов пищи, нельзя в один прием включать много простых углеводов, чтобы избежать сильного повышения сахара крови после еды. Чтобы поддерживать на удовлетворительном уровне сахар после еды утром, обычно рекомендуют за завтраком есть немного углеводов.
Как лучше распределить углеводы и калории в течение дня, смотрите в таблице:
(Jovanovic-Peterson L., Peterson M., 1996)
Прием пищи Время % углеводов от калорийности приема пищи %дневной калорийности Завтрак 07:00 33 12,5 Второй завтрак 10:30 40 7,5 Обед 12:00 45 28,0 Полдник 15:30 40 7,0 Ужин 18:00 40 28,0 Второй ужин 20:30 40 7,0 На ночь* 22:30 40 10,0*Если перекус на ночь не помогает убрать ацетон в моче утром натощак, калорийность этого перекуса
надо уменьшить на 5% и ввести дополнительный перекус в 3:00 калорийностью 5%.
Важно: если Вы принимаете инсулин, количество углеводов в каждом приеме пищи и перекусе должно быть постоянным.
Еще:
Установлено, что при диабете 1 типа беременным дополнительно нужно принимать фолиевую кислоту (минимум 400 мкг в сутки).
Физические нагрузки при беременности на фоне диабета
Физические нагрузки особенно полезны при беременности на фоне диабета 2 типа и при гестационном диабете. Как мы уже знаем, главное звено в цепочке развития сахарного диабета 2 типа и гестационного диабета - это плохая чувствительность организма к инсулину (инсулинорезистентность). Особенно она выражена при избыточном весе женщины. Беременные с ожирением имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с инсулинорезистентностью, повышенным уровнем жиров в крови. Физические нагрузки улучшают чувствительность к инсулину, повышают работоспособность сердца и сосудов.
Влияние диеты и физических нагрузок на контроль сахара крови у женщин с гестационным диабетом
Во время физических нагрузок в первую очередь используются запасы углеводов, что приводит к уменьшению потребности в инсулине. Риск гипогликемий при физических нагрузках у беременных с диабетом 2 типа небольшой.
При 1 типе диабета заниматься физическими упражнениями надо осторожно, чтобы избежать гипогликемии. Если пациентка до беременности регулярно выполняла физические упражнения, занятия можно продолжать под строгим контролем сахара крови.
Исследования показали, что физические нагрузки в сочетании с диетой при гестационном диабете сильнее снижают сахар крови, чем только диета:
Выводы:
Лекарства для лечения диабета во время беременности
Сахарный диабет 1 типа лечится только инсулином.
При невысоких показателях сахара крови диабет 2 типа и гестационный диабет лечат диетой, Если не удается добиться компенсации диетой и физическими нагрузками, беременной назначают инсулин.
Сахароснижающие таблетки для лечения диабета 2 типа и гестационного диабета во время беременности не применяются.
Когда при гестационном диабете и диабете 2 типа надо назначать инсулин?
Если сахар крови натощак выше 5,6 ммоль/л, а после еды 8 ммоль/л - назначают инсулин.
При беременности используют человеческие инсулины короткого действия в сочетании с инсулинами продленного действия в режиме многократных инъекций или инсулиновые аналоги ультракороткого действия в сочетании с беспиковыми аналогами инсулина. В течение беременности доза инсулина меняется. Подробнее об инсулинотерапии при беременности читайте здесь…
Основная задача лечения инсулином - поддерживать такой уровень сахара крови, при котором не будут развиваться осложнения при минимальном риске гипогликемий.
Цели лечения инсулином при беременности:
Введение инсулина с помощью помпы
Насосы для непрерывного подкожного введения инсулина (инсулиновые помпы) позволяют вводить инсулин приблизительно так, как он выделяется в здоровом организме. Помпа дает возможность пациентам планировать питание и режим более свободно. Хотя инсулиновый насос поддерживает сахар в более жестких рамках, режим многократных инъекций инсулина может дать достаточно хороший контроль сахара.
Необходим адекватный контроль сахара, и не так важно, каким путем вводится инсулин.
Контроль сахара крови до и после еды
Сахар крови в течение дня у женщины с диабетом должен быть таким же, как у здоровой беременной. Для того чтобы достичь этого, необходим тщательный контроль. Замечено, что у тех женщин, которые ведут дневник диабета и записывают результаты анализов, сахар ближе к норме.
Важно измерять сахар крови как натощак, так и после еды. Есть исследования, которые показывают, что сахар после еды сильнее влияет на частоту осложнений беременности, чем сахар натощак. Чем лучше этот показатель, тем реже бывают высокое давление и отеки у женщины в поздних сроках беременности и ожирение у детей младшего возраста.
Гипогликемия во время беременности
На ранних сроках беременности частота тяжелых гипогликемий возрастает в 2-3 раза. На 10-15 неделе беременности риск гипогликемии максимальный по сравнению с периодом до беременности. Дело в том, что будущий ребенок получает через плаценту столько глюкозы, сколько ему требуется, независимо от ее уровня в крови матери. В связи с этим самый высокий риск гипогликемии между приемами пищи и во время сна.
Гипогликемия во время беременности встречается чаще в таких случаях:
Чем опасна гипогликемия во время беременности
Тяжелая гипогликемия на ранних сроках беременности может привести к врожденным порокам и отставанию развития ребенка.
Высокое артериальное давление
Высокое артериальное давление или преэклампсия у беременных с диабетом встречается в 15-20% случаев по сравнению с 5% при беременности без диабета.
У пациенток с диабетом 1 типа повышение артериального давления обычно связано с диабетическим повреждением почек (нефропатией).
Поражение почек
Повышенный уровень сахара крови и высокое артериальное давление ухудшают работу почек и могут ускорить развитие диабетической нефропатии. Если на ранних сроках беременности в моче определяется белок - повышен риск преждевременных родов. Для того чтобы предупредить осложнения, необходимо как можно раньше лечить повышенное давление.
Поражение глаз
Известно, что поддержание сахара крови на хорошем уровне в течение длительного времени задерживает развитие диабетического поражения сетчатки и сосудов глаз (ангиоретинопатии). Однако, если сахар крови снижается резко, ретинопатия временно ухудшается. Вот почему при тяжелой диабетической ретинопатии сахар крови на ранних сроках беременности надо снижать менее быстро.
