Предлежание плаценты в настоящее время относится к патологии беременности, и на сроках 37 – 40 недель гестации встречается в 0,2 – 3,0% случаев. На более ранних сроках беременности предлежание плаценты отмечается чаще (до 5 – 10% случаев), однако по мере роста и развития плода матка растягивается, и его детское место перемещается дальше от шеечной области. Такой процесс врачи-акушеры называют "миграцией плаценты".
Чтобы понимать сущность патологического расположения плаценты, называемого предлежанием, необходимо представлять себе строение матки, которая условно подразделяется на тело, дно и шейку. Шейка матки расположена в нижней части органа, и наружная ее часть опущена во влагалище. Верхняя часть матки, представляющая собой горизонтальную площадку прямо напротив шейки, называется дном. А боковые стенки, расположенные между дном и шейкой, называются телом матки.
Шейка матки представляет собой своеобразный плотно сжатый цилиндр из мышечной ткани с отверстием внутри, которое называется цервикальным каналом. Если этот цилиндр растянуть в ширину, то цервикальный канал существенно расширится, образовав отверстие диаметром 9 – 11 см, через которое ребенок сможет выйти из матки в процессе родового акта. Вне родов шейка матки плотно схлопнута, и отверстие в нем очень узкое. Чтобы наглядно представить себе физиологическую роль шейки матки, мысленно нарисуйте мешок, стянутый веревочкой. Именно часть, завязанная веревкой, является той самой, плотно сжатой шейкой матки, которая удерживает содержимое мешка от выпадения наружу. Теперь переверните этот мешок отверстием вниз, чтобы часть, стянутая веревочкой, оказалась обращенной к полу. В таком виде мешок полностью повторяет расположение частей матки и отражает роль шейки. Матка в животе женщины расположена именно так: дно в верхней части, а шейка матки – в низу.
В родах шейка матки под действием схваток раскрывается (расхлопывается), в результате чего образуется отверстие, через которое может пройти ребенок. Применительно к образу мешка процесс раскрытия шейки матки эквивалентен простому развязыванию веревочки, стягивающей его отверстие. В результате такого "открытия" мешка из него выпадет все, что в нем находится. Но если развязать отверстие мешка и одновременно подставить перед ним некое препятствие, то содержимое останется внутри, поскольку просто не сможет выпасть. Точно также ребенок не сможет родиться, если на его пути, на месте отверстия шейки матки находится какое-либо препятствие. Именно таким препятствием и является плацента, расположенная в области шейки матки. И такое ее расположение, мешающее нормальному течению родового акта, называется предлежанием плаценты .
При предлежаниях плаценты фиксируется высокая смертность новорожденных , которая составляет от 7 до 25% случаев, в зависимости от технической оснащенности родильного дома. Высокая детская смертность при предлежании плаценты обусловлена относительно высокой частотой преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточностью и неправильным положением плода в матке. Помимо высокой детской смертности, предлежание плаценты может стать причиной грозного осложнения – кровотечения у женщины, от которого погибает около 3% беременных. Именно из-за опасности детской и материнской смертности предлежание плаценты относят к патологии беременности.
На основании данных трансвагинального УЗИ, производимого при беременности, выделяют следующие разновидности прилежания плаценты:
1.
Полное предлежание;
2.
Неполное предлежание;
3.
Низкое предлежание (низкое расположение).
Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis – лат.). В данном случае плацента полностью закрывает внутреннее отверстие шейки матки (внутренний зев). Это означает, что даже если шейка матки полностью раскроется, то ребенок не сможет попасть в родовые пути, поскольку путь ему преградит плацента, полностью перекрывающая выход из матки. Строго говоря, роды естественным способом при полном предлежании плаценты невозможны. Единственным вариантом родоразрешения в такой ситуации является кесарево сечение. Такое расположение плаценты отмечается в 20 – 30% от общего числа случаев предлежаний, и является наиболее опасным и неблагоприятным с точки зрения риска развития осложнений, детской и материнской смертности.
При неполном (частичном) предлежании (placenta praevia partialis) плацента перекрывает внутреннее отверстие шейки матки только частично, оставляя свободным небольшой участок от его общего диаметра. Частичное предлежание плаценты можно сравнить с заглушкой, которая закрывает часть диаметра трубы, не позволяя воде двигаться с максимально возможной скоростью. Также к неполному предлежанию относят нахождение нижней части плаценты на самом краю отверстия шейки матки. То есть, самый низкий край плаценты, и стенка внутреннего отверстия шейки матки находятся на одном уровне.При неполном предлежании плаценты в узкую часть просвета шейки матки головка ребенка, как правило, пройти не может, поэтому роды естественным способом в подавляющем большинстве случаев невозможны. Частота встречаемости такого вида предлежания составляет от 35 до 55% случаев.
В данной ситуации плацента расположена на расстоянии 7 или менее сантиметров от периметра входа в цервикальный канал, но не достигает его. То есть, область внутреннего зева шейки матки (входа в цервикальный канал) при низком предлежании не захватывается и не перекрывается частью плаценты. На фоне низкого предлежания плаценты возможны естественные роды. Данный вариант патологии является наиболее благоприятным с точки зрения опасности развития осложнений и вынашивания беременности.По результатам УЗИ все чаще в последние годы для клинической практики акушеры прибегают к определению не вида, а степени предлежания плаценты во время беременности, которые основываются на величине перекрытия внутреннего отверстия шейки матки. Сегодня по УЗИ выделяют следующие четыре степени предлежания плаценты:
Кроме того, длительное время использовалась так называемая клиническая классификация предлежаний плаценты, основанная на определении ее расположения в процессе родового акта при раскрытии шейки матки на 4 см и более. На основании влагалищного исследования в ходе родов выделяют следующие виды предлежания плаценты:
В ходе влагалищного исследования врач определяет только шероховатые оболочки плода, выступающие в просвет цервикального канала, а плацента располагается у самого края внутреннего зева. Краевое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или I-II степени.В большинстве случаев переднее и заднее предлежание плаценты определяется по результатам УЗИ до 26 – 27 недели беременности, которая в течение 6 – 10 недель может мигрировать и к моменту родов приходить к нормальному положению.
Причины прикрепления плодного яйца в нижнем сегменте матки и последующего формирования предлежания плаценты обусловлены различными факторами, которые в зависимости от изначальной природы можно разделить на две большие группы:
1.
Маточные факторы (зависящие от женщины);
2.
Плодные факторы (зависящие от особенностей плодного яйца).
Маточные факторы – это различные патологические изменения слизистой оболочки матки (эндометрия), сформировавшиеся в ходе воспалительных заболеваний (эндометриты и т.д.) или внутриматочных манипуляций (аборты , диагностические выскабливания , кесарево сечение и т.д.). Плодные факторы – это снижение активности ферментов в оболочках плодного яйца, которые позволяют ему имплантироваться в слизистую оболочку матки. Из-за недостатка активности ферментов плодное яйцо "проскакивает" мимо дна и стенок матки и имплантируется только в ее нижней части.
В настоящее время к маточным причинам предлежания плаценты относят следующие состояния:
К плодным причинам предлежания плаценты относят следующие факторы:
Если УЗИ сделать невозможно, то для подтверждения диагноза "предлежания плаценты" врач производит очень бережное, аккуратное и осторожное влагалищное исследование. При предлежании плаценты кончиками пальцев гинеколог ощущает губчатую ткань плаценты и шероховатые плодные оболочки.
Если у женщины отсутствуют какие-либо клинические проявления предлежания плаценты, то есть, патология протекает бессимптомно, то она выявляется при скрининговых УЗИ-исследованиях, производимых в обязательном порядке в 12, 20 и 30 недель беременности.
На основании данных УЗИ врач принимает решение о том, можно ли в дальнейшем производить влагалищное исследование у данной женщины. Если предлежание плаценты полное, то стандартное гинекологическое двуручное обследование проводить нельзя, ни при каких обстоятельствах. При других видах предлежания можно только очень осторожно обследовать женщину через влагалище.
УЗИ-диагностика предлежания плаценты в настоящее время является самым информативным и безопасным методом выявления данной патологии. УЗИ позволяет также уточнить вид предлежания (полное или частичное), измерить площадь и толщину плаценты, определить ее структуру и выявить участки отслойки, если таковые имеются. Для определения различных характеристик плаценты, в том числе предлежания, УЗИ необходимо производить при умеренном наполнении мочевого пузыря .Если выявлено предлежание плаценты, то периодически, с интервалом в 1 – 3 недели, производится УЗИ с целью определить скорость ее миграции (перемещения по стенкам матки выше). Для определения положения плаценты и оценки возможности ведения естественных родов рекомендуется производить УЗИ на следующих сроках беременности – в 16, 24 – 25 и 34 – 36 недель. Однако если есть возможность и желание, то УЗИ можно делать еженедельно.
Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее частичной отслойкой, которая происходит по мере растяжения стенки матки. При отслойке небольшого участка плаценты обнажаются ее сосуды, из которых вытекает ярко-алая кровь.
Спровоцировать кровотечение при предлежании плаценты могут различные факторы, такие, как чрезмерная физическая нагрузка, сильный кашель , влагалищное исследование, посещение сауны , половые контакты, дефекация с сильным натуживанием и т.д.
В зависимости от вида предлежания плаценты выделяют следующие разновидности кровотечения:
Учитывая повторяющиеся эпизоды кровотечений при предлежании плаценты, у беременных женщин с данной патологией практически всегда отмечается выраженная анемия , недостаток объема циркулирующей крови (ОЦК) и низкое артериальное давление (гипотония). Данные неспецифические признаки также можно считать симптомами предлежания плаценты.
Также косвенными симптомами предлежания плаценты считаются следующие признаки:
Предлежание плаценты может грозить развитием следующих осложнений:Гестоз при предлежании плаценты обусловлен невозможностью полноценной второй инвазии трофобласта в эндометрий, поскольку в нижнем сегменте матки слизистая оболочка недостаточно плотная и толстая для проникновения в нее дополнительных ворсин. То есть, нарушение нормального роста плаценты при ее предлежании провоцирует гестоз, который, в свою очередь, усиливает выраженность и увеличивает частоту кровотечений.
Фетоплацентарная недостаточность обусловлена тем, что кровоснабжение нижнего сегмента матки относительно низкое по сравнению с дном или телом, вследствие чего к плаценте поступает недостаточное количество крови. Бедный кровоток обуславливает недостаточное количество кислорода и питательных веществ, поступающих к плоду и, следовательно, не удовлетворяющих его потребностей. На фоне такого хронического дефицита кислорода и питательных веществ формируется гипоксия и задержка развития плода.
Железодефицитная анемия обусловлена постоянно повторяющимися периодическими кровотечениями. На фоне хронической кровопотери у женщины, помимо анемии, формируется дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и факторов свертывания, что может привести к развитию ДВС-синдрома и гиповолемического шока в родах.
Неправильное расположение ребенка или его тазовое предлежание обусловлено тем, что в нижней части матки нет достаточного объема свободного места для размещения головки, поскольку оно оказалось занято плацентой.
К сожалению, специфического лечения, способного изменить место прикрепления и расположение плаценты в матке, в настоящее время не существует. Поэтому терапия при предлежании плаценты направлена на купирование кровотечений и сохранение беременности максимально долго – в идеале до срока родов.При предлежании плаценты на протяжении всей беременности женщина обязательно должна соблюдать охранительный режим, направленный на исключение различных факторов, способных спровоцировать кровотечение. Это означает, что женщине необходимо ограничивать физические нагрузки, не прыгать и ездить по тряской дороге, не летать на самолете, не заниматься сексом, избегать стрессов , не поднимать тяжести и т.д. В свободное время следует лежать на спине, забросив ноги вверх, например, на стенку, на стол, на спинку дивана и т.д. Положение "лежа на спине с приподнятыми ногами" следует принимать при любой возможности, предпочитая его просто сидению на стуле, в кресле и т.д.
После 24 недель, если кровотечения необильные и самостоятельно прекращающиеся, женщина должна получать консервативное лечение, направленное на сохранение беременности до 37 – 38 недель. Терапия предлежания плаценты заключается в применении следующих препаратов:
Для лечения фетоплацентарной недостаточности и профилактики гипоксии плода применяются следующие средства:
Если же при предлежании плаценты развивается сильное, упорное кровотечение, которое не удается остановить в течение нескольких часов, то производится экстренное кесарево сечение, которое необходимо для спасения жизни женщины. В такой ситуации об интересах плода не думают, поскольку попытка сохранения беременности на фоне сильного кровотечения при предлежании плаценты приведет к гибели и ребенка, и женщины. Экстренное кесарево сечение при предлежании плаценты производится по следующим показаниям:
Кесарево сечение при предлежании плаценты в настоящее время производится в 70 – 80% случаях. Показаниями к кесареву сечению при предлежании плаценты являются следующие случаи:Если перечисленные показания к кесареву сечению отсутствуют, то при предлежании плаценты можно вести роды через естественные пути.
Предлежание плаценты – одно из серьезных осложнений беременности, при котором невозможны естественные роды, а кроме того, велик шанс на то, что разовьются осложнения, из-за которых рискуют гибелью и плод, и его мать. В связи с этим подобные беременности ведутся с осой тщательностью, чтобы не допустить опасных в силу подобной, ненормально расположенной плаценты . Женщине нередко приходится длительно пребывать в стационаре и постоянно находиться под наблюдением врачей. Но выносить и родить здорового малыша вполне возможно. Важно знать об этой патологии как можно больше.
В матке исключительно при беременности, с целью питания и развития плода формируется временный орган – плацента. Он растет и развивается параллельно с плодом, а после его рождения, плацента вместе с плодными оболочками отделяется от стенок матки. От плаценты, имеющей две стороны – плодовую, и материнскую, отходи пуповина, это студенистый, соединительнотканный тяж, внутри которого проходят сосуды, по которым кровь поступает к плоду, принося ему кислород и питательные элементы для жизни и удаляя углекислоту и продукты метаболизма.
При физиологически развивающейся беременности плацента располагается в области дна матки (обращенная вверх, к грудной клетке матери часть) или по боковым ее стенкам . Это связано с тем, что эти части матки более толстые и богато кровоснабжаются, что позволяет плоду хорошо и полноценно развиваться, не страдая от дефицита питания и кислорода. Если же при имплантации зародыш расположился в области нижнего сегмента, ближе к шейке, и плацента начала развиваться так, что при своем развитии полностью или частично перекрыла выход из матки – говорят о ее предлежании. Это осложнение беременности, которое не только нарушает питание плода, так как стенки матки в этой части не такие мощные, но и становится препятствием для естественного рождения ребенка, выход из матки перекрыт плацентой, которая никак не может родиться вперед ребенка. Если она начнет отслаиваться и отходить при родах, это грозит кровотечением и гибелью матери и плода.
Подобная патология беременности имеет несколько классификаций, но наиболее часто применяют такие варианты:
В этом типе предлежания выделяют два варианта:
Особым вариантом, близким к предлежанию плаценты, но не столь критичным, считается низкая плацентация. При ней нет даже частичного прикрывания маточного зева изнутри, но плацента расположена критически низко к области зева, менее 5 см от области внутреннего зева в периоде третьего триместра гестации и менее 70 мм от области внутреннего зева на сроках до 26-ти недель беременности.
Обратите внимание
В отношении низкой плацентации при беременности врачи более благосклонны в прогнозах, особенно если она выявляется в ранние сроки. При нем кровотечение, угрожающее жизни плода и матери возникает редко, и плацента на фоне прогрессирования беременности имеет тенденции к миграции, передвижению вверх за счет роста матки и растяжения ее волокон.
За счет этого по мере увеличения сроков возможно и расширение промежутка между маточным зевом и краем плаценты. Обычно она поднимается вверх, за счет чего состояние низкой плацентации устраняется к концу беременности, и соответственно все осложнения, которые связаны с предлежанием и краевым расположением плаценты, при этом состоянии исчезают. При низкой плацентации роды вполне возможны естественным путем.
Обычно для подобного осложнения должны иметься определенные предпосылки, и замечено, что подобная патология наиболее типична для повторных беременностей и родов. У первородящих подобное осложнение бывает редко.
Основными факторами, которые могут повлиять на атипичное расположение плаценты, могут становиться изменения эндометрия в силу различных органических причин (проблемы строения).
К ним относятся воспалительные процессы в матке в результате инфекций, проводимых неоднократно оперативных вмешательств и абортов, операции . Оставившие грубые рубцы на матке, вмешательства по поводу удаления узлов миомы, а также после многократных и имевших осложнения родов. Помимо перечисленных, могут также иметь значение:
Выявлено также и влияние самого зародыша в периоде имплантации, с выделением им особых веществ
. Так, при проникновении в матку из маточной трубы зародыш имплантируется в место, где наиболее богатая кровеносная сеть и оптимальны условия для развития. В ходе имплантации им выделяются особые протеолитические ферменты, растворяющие эндометрий и погружающие его в толщу. Если этот процесс замедлен, тогда в области дна матки зародыш не может прикрепиться, сползая ближе к шейке, и только там он успевает закрепиться, в дальнейшем формируя вокруг себя плаценту, которая и будет по мере роста перекрывать выход из матки.
Обратите внимание
Собственно, до начала осложнений подобная патология беременности никак себя не проявляет. Она не дает боли, недомогания или проблем в росте живота.
Самым частым и типичным ее проявлением, которое одновременно является и осложнением беременности, является рецидивирующее . Возникать кровотечения ил кровянистые выделения, мазня могут в разные сроки, начиная с самых ранних. О многом это определяется локализацией плодного яйца и степенью предлежания. Чаще всего повторные кровотечения формируются со второй половины, когда плацента и матка активно растут, и плод уже давит на стенки и область плаценты. На последних неделях, по мере учащения тренировочных схваток, наблюдается обычно учащение и усиление интенсивности кровотечений.
Основной причиной появления крови на белье при предлежании является отслойка отдельных участков плаценты над маточных зевом, так как эндометрий способен к активным и сильным сокращениям, а плацента – нет. Плацента также не успевает растягиваться вслед за стенками матки по мере прогрессирования сроков беременности, и в зоне наибольшего растяжения и напряжения, она отслаивается от стенки матки, обнажая сосуды, которые кровят.
Учитывая тот факт, что именно нижние сегменты матки наиболее растяжимы к концу беременности, понятен еще и тот факт, почему в норме плацента должна быть на дне или по бокам матки – там меньше сократимость и растяжимость тканей.
Предлежание может себя никак не проявить до родов, но с началом активных повторяющихся сокращений матки плацента начинает отслаиваться, формируя жизнеугрожающие кровотечения и образование гематом между нею и стенкой матки, что грозит асфиксией плода. При этом никакой боли женщина не ощущает, у плаценты нет болевых рецепторов, равно как и у эндометрия, их отслойка незаметна для женщины , видны только кровь на белье и прогрессирующее недомогание из-за потери крови.
Обратите внимание
Кровь теряет не только мать, но и плод, к тому же через оставшиеся зоны прикрепленной плаценты он получает мало кислорода, что приводит к острой и асфиксии, если отслоится более половины площади.
В качестве провоцирующих факторов для сокращений матки при подобной аномалии расположения плаценты могут выступить различные факторы – физические нагрузки, интимная близость, резкие кашлевые толчки на фоне простуды, исследование врачом на кресле с повышением внутрибрюшного давления при натуживании, прием горячей ванны или поход в сауну.
Есть некоторые отличия в развитии кровотечений на фоне полного и частичного предлежания, о которых стоит помнить врачу и самой беременной женщине:
Если это полное предлежание:
Кровотечение обычно возникает на фоне полного здоровья, даже без воздействия провоцирующих факторов и каких-либо субъективно неприятных, тем более болевых, ощущений. При этом оно обильное и может за короткий период привести к большой кровопотере и угрозе жизни. Также спонтанно оно может само и прекратиться, но через определенный промежуток времени снова возобновляется. Либо оно может в дальнейшем иметь вид выделений кровянистого характера и скудного объема, но появляющихся регулярно. На последних неделях гестации кровотечение может возобновиться или же резко усиливается по интенсивности.
Если это неполное предлежание:
Кровотечение обычно возникает в конце срока гестации, или же начинается перед самым началом родов, по мере усиления ложных схваток или при переходе их в истинные. По силе кровотечение зависит от объема отслоившейся площадки плаценты, чем больший объем тканей отслоился от стенки матки, тем обильнее потеря крови . Никакой боли или дискомфорта в области половых путей и низа живота при этом нет.
При этом часто повторяющиеся кровотечения, которые типичны для предлежания, по большей части случаев приводят к развитию постгеморрагической формы анемии (возникает от потерь крови), в анализах крови они дает снижение гемоглобина и гематокрита параллельно с уменьшением объема эритроцитов.
На фоне имеющегося предлежания беременность нередко еще и осложняется другими патологиями. К ним относится угроза прерывания, что обуславливается теми же факторами, что и само предлежание. Нередко на фоне предлежания, особенно если оно полное, формируются , с рождением ребенка разной степени недоношенности.
У будущих мам, имеющих предлежание, нередко выявляется гипотония беременных, она типична для 35% случаев, что связано с анемизацией организма и изменением тонуса сосудов. Для того чтобы избежать всех возможных осложнений и кровотечения, при ведении беременных в стенах стационара, им назначаются препараты для снижения маточного тонуса и уменьшения возбудимости и сократимости мышц.
Типичен для таких беременных и гестоз – это осложнение второй половины беременности, при котором повышается давление, развиваются и проявляется . Он приводит к резким нарушениям маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к гипертензии и отекам, а также нарушению работы почек, из-за чего массивно теряется белок. Предлежание и взаимно отягощают и утяжеляют течение беременности.
Обратите внимание
За счет расстройства функционирования органов и систем при гестозе резко нарушается свертывающая функция крови, что приводит к рецидивам кровотечений, которые останавливаются гораздо хуже в силу того, что в мелких сосудах не происходит тромбирования.
Также предлежание плаценты грозит и недостаточностью плаценты в плане доставки кислорода и питательных веществ к плоду, что приводит к отставанию его в массе и росте, и приводит к формированию ЗВУР (синдром недоразвития ребенка в утробе ). Та часть плаценты, что отслаивается при кровотечении, отключается из функционирования, и не может активно участвовать в газообмене и питании плода. Обратно после отслойки эта часть плаценты уже не прирастает, обычно формируется гематома, препятствующая восстановлению целостности плацентарной площадки.
При наличии предлежания плаценты страдает и положение плода, нередко оно становится поперечным или косым, что неблагоприятно для его развития и приводит к тому, что при его движениях матка еще сильнее растягивается, что создает предпосылки для отслойки плаценты и кровотечения. Для родов это препятствием не будет, учитывая тот факт, что естественными они быть не могут, а при кесаревом сечении положение плода учтут врачи.
Собственно, диагностика плацентарного предлежания в современном акушерстве сложностей не имеет. Во-первых, типичными будут жалобы будущей мамы на возобновляющиеся кровотечения или мажущие, кровянистые выделения
. Обычно повторяющиеся с середины срока гестации кровянистые выделения создают предположение о полном предлежании, то есть аномально расположенной плацентой на всей окружности маточного зева закрыт выход. Если же случается кровотечение в завершающие недели беременности либо уже на начальном этапе родов – это частичное предлежание, аномально лежащей плацентой лишь частично перекрыт выход.
Если выявлены кровотечения, врачу необходимо внимательно осмотреть женщину на кресле, оценивая стенки влагалища с состоянием шейки матки за счет зеркал, чтобы исключить травматические или иные причины кровотечения. Также при подобном влагалищном исследовании будущих мам достаточно четко определяются признаки аномально расположенной плаценты. Но подобные приемы способны усилить кровотечение либо могут спровоцировать иные осложнения.
Поэтому сегодня ведущим, при этом самым информативным в постановке подобного диагноза становится . На нем оценивается расположение совместно с общими размерами плаценты, ее строение и обнаружение кровянистых скоплений между нею и маточными стенками. За счет УЗ-сканирования выясняется – полное ли предлежание, либо только часть плацентарной площадки перекрывает зев (какое из неполных). При исследовании плаценты, когда подозревается состояние предлежания, становится важным определение площади плаценты с точными размерами дефекта (отслоенный участок), степени нарушения кровотока в сосудах плода и пуповины. Также в динамике можно оценить миграцию плаценты в сроки до 34 недель, когда она может еще изменить свое положение за счет роста нижнего сегмента матки.
Когда при исследовании, исходя из данных определено предлежание (причем, оно полное), категорически запрещено применять влагалищные исследования, чтобы не провоцировать кровотечений. Когда имеется лишь частичное предлежание, критериями его становится длина промежутка от края плаценты до отверстия, составляющего внутренний зев . Если это 50 мм либо меньший размер, это низко расположенная плацента. Когда же в зоне внутреннего зева обнаруживается плацентарная ткань – это предлежание. С срока второго и затем третьего триместров гестации, до периода 28-ой недели, о положении плаценты судят по измерению промежутка от внутренних краев маточного зева до плацентарной ткани, сравнивают этот размер с диаметром головки ребенка.
Если выявляется аномальное положение плаценты, его динамически контролируют по данным УЗИ на протяжении сроков до 34-ех недель беременности , когда плацента займет свое окончательное положение. Так, для оценки в динамике проводят как минимум три исследования в сроки 16-ой недели, затем в 25 недель и 35 недель.
Рекомендовано проведение УЗИ при не пустом мочевом пузыре, так будет лучше видно положение матки и плаценты. Дополнительно можно за счет УЗ-сканирования определить гематому под плацентарной площадкой и стенкой матки (если уже установлено, что предлежание имеется). При подобной гематоме кровотечения развиваются не всегда и не у всех мамочек, и нет излития крови из маточной полости. Если отслойка составляет не более 25% площади, жизни плода может ничего не угрожать, но при увеличении ее до одной трети и более плод может погибать от
В каждой ситуации тактику ведения беременности будет индивидуально подбирать акушер-гинеколог, исходя из того, как часто возникают кровотечения и насколько ни выражены
, кокой объем крови теряется женщиной и каковы имеющиеся осложнения и степень анемии. Если не появились кровотечения в начале гестации (до середины срока), женщине можно находиться дома, наблюдаясь у врача поликлиники с соблюдением особого режима дня и с устранением любых факторов-провокаторов. Ограничены любые нагрузки, стрессы и наложен строгий запрет на интимную близость. По достижению срока беременности в 24 недели и более необходимо стационарное наблюдение, даже если самочувствие отличное и нет кровянистых выделений и каких-либо жалоб. Проводится поддерживающая терапия и лечение всех сопутствующих расстройств для того, чтобы довести беременность до положенных сроков в 37-38 недель.
Это допустимо при редких и необильных кровотечениях, при нормальном общем состоянии самой женщины на фоне вполне нормального развития плода.
Даже если кровотечение было однократно, и затем все с беременностью хорошо, после срока в 24 недели ее не выписывают из стационара до рождения крохи.
Если же состояние создает опасения, тогда в условиях клиники для беременных показан особый режим ведения:
Когда в стационаре беременность доношена до срока 37-ми недель и больше, но сохранилось состояние предлежания плаценты, исходя из имеющейся ситуации, планируется родоразрешение и начинается подготовка к операции.
Безоговорочное показание к , проводимому как плановая операция, относится полное предлежание плаценты
. Как бы не хотелось женщине, роды естественным путем физически невозможны, потому как плацента перекрывает выход из матки, отслоится до рождения плода и приведет к его острой асфиксии и гибели в утробе матери. Кроме того, плацента не даст предлежащей части плода – головке или ягодицам, вставиться в малый таз. По мере сокращений матки отслоение плаценты происходит в прогрессирующем темпе, от чего может погибнуть от кровопотери в родах и мать.
На фоне неполного предлежания и при наличии еще и осложнений в виде тазового предлежания, неправильного расположения плода в матке, рубцов после оперативных родов ранее или при , при возрасте женщины после 30 лет и узком тазе, наличии , проводится также кесарево сечение как плановая операция . Если же осложнений при неполном предлежании не имеется, нет кровотечения и даже выделений, врач ждет момента начала активной родовой деятельности, проводя амниотомию (вскрывает плодный пузырь). Если после этого открывается кровотечение (что означает отслойку плаценты), проводят экстренное кесарево сечение.
Если кровотечение открывается при неполном предлежании до начала активной родовой деятельности, проводится разрыв плодного пузыря. При подобной процедуре опускающаяся головка плода в области малого таза может прижимать край плаценты по зоне ее отслаивания, и прекращает кровотечение. В ситуации, когда кровотечение не уменьшается или нет признаков зрелости шейки матки, врачи принимают решение – проводится экстренное кесарево сечение . Если же шейка зрелая и нет больше кровотечения, отдается предпочтение к родоразрешению крохи сквозь естественные родовые пути.
Подобное осложнение беременности опасно как на протяжении гестации, так и в начале родов и после их завершения. Так, на протяжении беременности возможна угроза прерывания и гипоксия плода, синдром ЗВУР и гибель ребенка, кровотечения
. Кроме этого, нередко при предлежании плаценты возможно еще и плотное ее прикрепление и приращение плаценты, что грозит осложнениями в третьем периоде родов, когда нужно отслоение плаценты от маточных стенок. Если она не отделится, приходится с целью спасения жизни матери идти на операцию по экстирпации матки (удаление ее с перевязкой сосудов).
Наиболее частое осложнение – кровотечение, которое начинается как при беременности, так и с началом активной родовой деятельности, по мере учащения схваток. В это случае врачи прибегают при частичном предлежании к вскрытию плодных оболочек как попытке устранения отслойки. С целью уменьшения рисков при подобных патологиях врачи в 80% случаев выбирают для родоразрешения .
Вести роды естественно можно при низкой плацентации и частичном предлежании, если ребенок расположен головкой вниз и родовая деятельность активная, шейка матки созрела, и после вскрытия пузыря нет кровотечения . Помимо кровотечения, осложнениями в таких родах может стать слабость родовых сил и развивающаяся на этом фоне гипоксия плода.
При ведении родов естественным путем необходим постоянный КТГ-мониторинг плода и за тем, как сокращается матка. Женщина проводит первый период родов с датчиками на животе, которые фиксируют маточную активность и схватки, и на фоне них изменение сердцебиений плода. Признаки осложнений по данным мониторинга – повод для немедленного экстренного кесарева сечения.
После естественных родов может возобновляться кровотечение с силу нарушения процесса отделения плаценты, так как она распложена в области нижних отделов матки, которые сокращаются хуже. Может понадобиться введение женщины в наркоз и ручное отделение последа. Может возникать большая кровопотеря в силу пониженного тонуса матки и повреждения сосудистых сплетений в области ее шейки при нетипичном расположении плаценты, которая отслоилась на большой площади.
Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель
Предлежание плаценты – наиболее частая причина безболезненного кровотечения из влагалища на поздних сроках гестации (после 20-й недели).
Плацента – это временный орган, соединяющий организмы матери и плода. Через ее сосуды передаются кислород и питательные вещества. Она имеет форму диска, диаметр которого равен 20 см в конце гестационного периода. Плацента прикрепляется к стенке матки, обычно в боковой или верхней ее части, и соединяется с плодом посредством пуповины. Ее предлежание – это осложнение, которое возникает в результате прикрепления «детского места» вблизи либо непосредственно над шейкой матки.
Плацента богата кровеносными сосудами. Поэтому при растяжении шейки и нижнего сегмента матки может возникнуть кровотечение.
Основные факты о заболевании:
При этой патологии возможны и другие осложнения, но большинство пациенток рожают здоровых детей.
Плацента развивается около места имплантации эмбриона в маточную стенку, обычно в нижней ее части. При росте и развитии она может перекрыть внутренний маточный зев. Считается, что основная причина развития предлежания плаценты – воспалительные или атрофические изменения нормального эндометрия.
Чем опасно предлежание плаценты?
Это основная причина кровотечений из половых путей в конце беременности. Кровянистые выделения возникают в связи с растяжением нижнего сегмента матки в III триместре. По мере подготовки к родам эта область растягивается, и плацента постепенно отделяется от нее. При этом миометрий не может сократиться в области аномального прикрепления и из зияющих сосудов постоянно выделяется кровь.
В ответ на кровопотерю в организме усиливается выработка тромбина – это вещество способствует спазму сосудов и мускулатуры для образования тромбов. В результате возникает порочный круг: кровотечение при предлежании плаценты – сокращение матки – дальнейшее отделение тканей – продолжающаяся кровопотеря.
Ранее выделяли такие виды предлежания плаценты: полное, неполное и краевое. Сейчас они объединены в два понятия – полное и краевое.
Полное предлежание определяется как перекрытие маточного зева, то есть места перехода матки в шейку. Если край находится менее чем в 2 см от внутреннего отверстия цервикального канала, но не полностью закрывает его, это неполное предлежание.
Существует и другая, более точная классификация этой патологии (см. рисунок ниже):
Классификация предлежания плаценты: 1-низкое; 2 — краевое; 3 — неполное; 4 — полное
Основное, чем грозит эта патология, – осложнения родов, которые могут привести к гибели матери или ребенка. Поэтому по МКБ-10 различают 2 основных вида заболевания – осложненное кровотечением или без него.
Также по данным УЗИ определяют точное положение «детского места» — на передней или задней поверхности матки (соответственно переднее и заднее предлежание).
Точная причина развития не выяснена. Считается, что состояние возникает под действием сразу нескольких факторов. Основные из них:
Вызвать слишком низкое расположение «детского места» может и нарушение свойств оплодотворенной яйцеклетки. По неизвестным причинам в ее оболочке может нарушаться выработка веществ, растворяющих белки эндометрия. В результате плодное яйцо как бы соскальзывает в нижний сегмент, где и имплантируется.
Плацента с пуповиной
Роды с предлежанием плаценты часто осложняются вторичным кровотечением. Это связано с интенсивным расширением шейки матки и отделением от нее плацентарной оболочки. При этом развивается неэффективность сокращений маточной мускулатуры, и кровотечение не может быть остановлено.
К группе большего риска относятся следующие группы беременных:
Заболевание возникает в 1 случае на 200 беременностей. Риск увеличивается в 1,5-5 раз при перенесенном ранее кесаревом сечении.
В возрасте старше 40 лет частота патологии достигает 5%, что в 9 раз чаще по сравнению с женщинами моложе 20 лет.
Если патологически низкое предлежание плаценты выявлено по УЗИ на ранних сроках беременности, слишком волноваться не стоит. До 90% таких случаев к III триместру уже не регистрируются, то есть «детское место» занимает нормальное положение. В случае если патология сохраняется при сроке беременности 20 недель и больше, возрастает риск осложнений.
Предлежание детского места может вызвать такие осложнения со стороны матери:
Показатели смертности составляют около 0,03%, они связаны с интенсивным кровотечением, которое не удается остановить, и с развитием ДВС-синдрома.
Кроме того, как и другие осложнения беременности, эта патология оказывает отрицательное влияние на эмоциональный комфорт будущей матери, вызывая длительный стресс.
Для новорожденного предлежание плаценты также опасно и может вызывать следующие осложнения:
Смертность новорожденных при этой патологии регистрируется в 1,2% случаев.
Советы пациенткам во время беременности при предлежании «детского места», которые помогут избежать тяжелых осложнений:
Основной клинический симптом предлежания плаценты – безболезненное выделение ярко-красной крови из влагалища, которое останавливается, а затем рецидивирует, особенно при нагрузке. Чаще всего такой симптом появляется во втором триместре, в ходе третьего или с началом схваток. Этот признак может возникнуть до 30-й недели (у 34% пациенток) или после этого срока (у 45% женщин). Данный симптом может отсутствовать.
Дополнительно может определяться неправильное предлежание ребенка или высокое расположение дна матки.
Плацентарное предлежание в 44% случаев приводит к ранее 37 недели.
Клинические рекомендации гласят, что любая женщина, у которой влагалищное кровотечение возникло на сроке 12 недель и позднее, нуждается в осмотре врача с последующим УЗИ. Из-за риска кровотечения, угрожающего жизни, любое вагинальное исследование абсолютно противопоказано, пока не будет исключена возможность этой патологии.
При осмотре женщины с плацентарным предлежанием определяются такие объективные признаки:
Следует выполнить дифференциальную диагностику для исключения следующих состояний:
В диагностике патологии решающее значение имеет УЗИ матки с визуализацией плаценты. Ее расположение должно быть определено в 16 недель (до 20 недель гестации). При выявлении патологии показано повторное УЗИ на 32-й неделе для выбора способа родоразрешения.
При подозрении на предлежание плаценты необходимо выполнить такие лабораторные анализы:
УЗИ необходимо не только для определения расположения плаценты. Оно помогает оценить срок беременности, вес плода, предполагаемые пороки развития, предлежание, положение пуповины.
Подробнее об ультразвуковом исследовании во время беременности (когда проводится, как расшифровывается) можно прочитать на .
Трансвагинальное УЗИ
Это «золотой стандарт» диагностики плацентарного предлежания. Такой способ исследования хорошо переносится и дает точную информацию. Ложноположительные результаты регистрируются в 1% случаев (то есть на самом деле патологии нет), а ложноотрицательные – в 2% (патология есть, но распознать ее не удается).
Трансвагинальное УЗИ также используется для определения длины шейки. Ее укорочение в срок до 34 недель указывает на вероятность рождения ребенка путем кесарева сечения.
При планировании тактики родов важное значение имеет и расстояние между краем плаценты и внутренним маточным зевом, определенное после 35 недели. Если оно превышает 2 см, возможны естественные роды. При меньшем промежутке чаще всего выполняется кесарево сечение, хотя в отдельных случаях обычные роды все же возможны.
По данным УЗИ различают такие степени патологии:
Трансабдоминальное УЗИ
Это простой и безопасный метод диагностики, однако он менее точен, чем трансвагинальный способ. Так, частота ложноположительной диагностики составляет 7%, а ложноотрицательной – 8%.
Трансперинеальное УЗИ
При этом способе датчик располагается в области промежности. Это альтернатива влагалищному исследованию, когда оно невозможно. Однако такой метод также не является достаточно точным.
Магнитно-резонансная томография может быть использована для определения тактики ведения родов. Особенно она полезна для диагностики сопутствующего .
В случае если у беременной диагностируется предлежание плаценты, врачу необходимо установить:
Если патология диагностирована во II триместре, кровотечений нет, то пациентку наблюдают как обычно, в условиях женской консультации. Дополнительно ей назначается исследование свертывания крови (коагулограмма) и рекомендуется постельный режим.
Постельный режим улучшает приток крови к плаценте и кровоснабжение плода. При предлежании плаценты он снижает нагрузку на нижние отделы матки и тем самым способствует профилактике кровотечения и преждевременных родов.
Врач может назначить разную степень активности:
Постельный режим в течение беременности может вызвать некоторые осложнения, в частности:
При назначении постельного режима необходимо узнать у врача:
Если патология сохраняется и в III триместре, но кровотечений нет, вопрос о госпитализации решается индивидуально:
При любом кровотечении после 30-й недели необходима госпитализация. Для решения вопроса о лечении при развитии кровотечения учитываются различные факторы, в частности:
Если кровотечение обильное, делают операцию кесарева сечения вне зависимости от срока беременности (о том, как её проводят, восстановление, последствия, читайте ).
При незначительных выделениях в стационаре проводят терапию, направленную на остановку кровотечения. Используют свежезамороженную плазму, корректируют анемию, осуществляют УЗИ-контроль положения плаценты.
Вопросы, которые нужно задать врачу:
При госпитализации пациентка должна предоставить врачу следующую информацию:
Лечебный протокол при предлежании плаценты рекомендует всегда учитывать риск массивного кровотечения и преждевременных родов. Поэтому врачи должны быть готовы к остановке кровотечения одним из следующих методов:
Дополнительно при послеродовом кровотечении используется переливание крови. Лечение включает использование и медикаментозные средств – окситоцина, метилэргоновина, мизопростола. Риск кровотечения увеличивается, если имеется расположение плаценты по передней стенке.
Ведение родов естественным путем возможно при неполном предлежании и отсутствии кровотечения. После вскрытия околоплодного пузыря и прижатия головки к нижнему сегменту сосуды плаценты сжимаются, и затем родовой процесс протекает без осложнений.
Если имеется слабость родовых сил или головка неплотно прижимается ко входу в таз, возможна путем введения окситоцина. Если это не помогает остановить истечение крови, проводят экстренное кесарево сечение.
При кровотечении в 3-ем триместре показана госпитализация, необходимо в первую очередь оценить состояние матери и плода и при необходимости начать срочное переливание крови. После стабилизации состояния устанавливают причину кровопотери. Назначают трансперинеальное или трансабдоминальное УЗИ, осматривают влагалище.
Важно! Вагинальный осмотр никогда не проводится при уже установленном диагнозе, поскольку он может привести к отделению плаценты и профузному кровотечению.
Если срок беременности составляет менее 36 недель, влагалищное кровотечение остановлено, состояние плода в норме, показана выжидательная тактика. При сроке беременности менее 34 недель показано применение глюкокортикоидов. При стабильном состоянии беременную наблюдают не менее 2 суток, после чего она может быть выписана. В том случае, если кровотечение не останавливается или страдает плод, показано экстренное кесарево сечение.
Оптимальные сроки для родоразрешения при предлежании плаценты точно не определены. У женщин с приращением плаценты роды рекомендуются в 36-37 недель, а при ее отсутствии – в 38-39 недель. Это обеспечивает минимальный риск кровотечений и снижает вероятность недоношенности плода. Более раннее родоразрешение показано, если у пациентки имеются повторяющиеся кровотечения или ранее уже были преждевременные роды.
Кесарево сечение показано при:
При отсутствии кровотечений операция может быть выполнена под эпидуральной анестезией. В остальных случаях необходим общий наркоз.
Кесарево сечение
В 3-ем периоде родов следует обязательно осмотреть родовые пути с использованием зеркал, так как предлежание плаценты нередко сопровождается их . Дополнительно вводят лекарства, сокращающие матку, и начинают вводить антибиотики, так как в послеродовом периоде высока вероятность развития эндометрита.
Возможные осложнения раннего послеродового периода:
И при естественных родах, и при хирургической операции должен присутствовать врач-неонатолог, так как нередко ребенок рождается в состоянии асфиксии, что требует немедленного лечения.
При родах с предлежанием плаценты большая роль принадлежит акушерке. Она ведет постоянное наблюдение за беременной. В ее обязанности входит:
От акушерки во многом зависит, как будет чувствовать себя пациентка, насколько велик будет в ее крови уровень адреналина, который может неблагоприятно сказываться на течении родов. Поэтому медицинский персонал должен относится к беременной с пониманием, доброжелательно, вежливо, оказывать быструю и уверенную помощь.
Для профилактики длительного психологического напряжения даются такие рекомендации:
С учетом основных причин развития патологии, профилактика предлежания плаценты включает:
Однако патология может возникнуть даже у совершенно здоровой женщины. Поэтому полностью избавиться от риска плацентарного предлежания невозможно, так же как и вылечить это состояние во время беременности.
Предлежание плаценты – состояние, при котором происходит прикрепление плаценты в области нижнего сегмента над внутренним зевом, прикрывая его в той или иной степени.
Материнская смертность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9%, причинами которой являются шок и кровотечение.
Классификация:
1. Полное или центральное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки, и неполное - область внутреннего зева частично перекрыта плацентой или спускается только ее край.
2. По другой классификации различают 4 вида предлежания плаценты: а) полное или центральное предлежание плаценты - внутренний зев полностью прикрыт плацентарной тканью; б) частичное (боковое) предлежание плаценты - внутренний зев частично покрыт плацентарной тканью; плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева; в) краевое предлежание плаценты - возле внутреннего зева определяется лишь край плаценты; г) низкое прикрепление плаценты - локализуется в области нижнего сегмента, но ее край не доходит до внутреннего зева.
Этиология и патогенез.
1. Наиболее частой причиной предлежания плаценты являются дистрофические изменения в слизистой оболочке матки, вызванные различными факторами: воспалительные заболевания эндометрия, аборты, многократные роды, наличие рубца на матке после кесарева сечения, аномалии развития половых органов, опухоли, гипотрофия эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом, воздействие на эндометрий химических препаратов.
2. К соскальзыванию плодного яйца и атипической имплантации могут приводить субмукозные миомы матки, хронические интоксикации.
3. Причиной также может явиться сниженная протеолитическая активность хориона к моменту имплантации.
Предлежание плаценты может возникнуть в результате имплантации оплодотворенного яйца в области внутреннего зева – первичное предлежание плаценты. В других случаях плацента формируется в области тела матки, но при дальнейшем разрастании переходит в область перешейка и достигает внутреннего зева, прикрывая его в той или иной степени - вторичное предлежание плаценты.
По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3-9 см. Миграция наиболее выражена при расположении ее на передней стенке.
Клиническая картина:
1. Кровотечение – основной симптом предлежания плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты происходит в результате нарушения целости межворсинчатых пространств, возникающего при сокращениях матки и растяжении ее нижнего сегмента. Так как плацента не обладает способностью растяжения, то отмечается смещение по плоскости двух поверхностей – участка нижнего сегмента матки и участка плаценты, что и вызывает кровотечение. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты. Если же сокращение матки возобновляется - снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается. Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода.
Предлежание детского места, прежде всего характеризуется кровотечением, которое появляется в сроки от 12 до 40 недели, но чаще во второй половине беременности или в родах. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее.
Кровотечение повторяющееся, не сопровождается болевыми ощущениями, наружное, появляется спонтанно или быть спровоцированным физической нагрузкой. Возникает на фоне нормального тонуса матки. Часто оно возникает ночью, на фоне полного покоя, каждое последующее кровотечение бывает более обильным и длительным. Количество теряемой крови непосредственно зависит от степени предлежания плаценты и более выражено при полном и частичном варианте. Теряемая кровь алого цвета и имеет материнское происхождение. Однако возможна и незначительная примесь крови плода при разрыве некоторой части ворсин. Ретроплацентарная гематома не образуется.
Тяжесть состояния женщины соответствует степени наружной кровопотери.
Диагностика.
1. Для диагностики предлежания плаценты используют осмотр влагалища и шейки матки с помощью подогретых зеркал - во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на раздражение влагалища холодным металлом.
2. При закрытом маточном зеве во время внутреннего исследования через своды влагалища определяется между исследующими пальцами и предлежащей частью плода мягковатая толстая прослойка тканей, имеющая тестоватую консистенцию. Контуры предлежащей часты плода неясные или совсем не определяются.
Наиболее просто диагностировать предлежание плаценты при раскрытии зева – определяется губчатая плацентарная ткань над внутренним зевом. Если всюду определяется только плацентарная ткань, а оболочки не достигаются, то имеется полное предлежание плаценты. Если же над внутренним зевом определяется большей или меньшей величины часть плаценты и одновременно плодные оболочки, то имеет место частичное предлежание плаценты. При краевом предлежании плаценты ее край обнаруживается у края зева. Если имеется низкое прикрепление детского места, то плацентарная ткань не определяется, и диагноз ставят при кровотечении в родах по наличию плотности оболочек, шероховатую поверхность. После рождения последа обнаруживают близкое расположение разрыва оболочек от края плаценты.
3. Дополнительные методы: прослушивание плацентарного шума, рентгеновезикография, тепловидение, радиоизотопное сканирование, УЗИ.
Ведение беременности и родов.
Тактика ведения зависит от: а) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); б) массивности и величины кровопотери; в) общего состояния беременной (роженицы); г) состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки); д) вида предлежания плаценты; е) срока беременности; ж) положения и состояния плода; состояния гемостаза.
Ведущим в этом плане является интенсивность кровотечения и реакция организма на кровопотерю.
1. При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери, немедленно прибегают к кесареву сечению. Эта операция производится не только при живом и доношенном плоде, но и при глубоко недоношенном или мертвом плоде. Вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения, кроме того, при недостаточном раскрытии или закрытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции необходимо производить переливание крови и кровезаменяющих жидкостей.
2. При полном предлежании плаценты, установленном в конце беременности или в начале родов, даже при небольшом кровотечении также доказано абдоминальное родоразрешение. Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием к кесареву сечению независимо от объема кровопотери или даже при отсутствии кровотечения.
3. При небольшом или умеренном кровотечении, удовлетворительном состоянии больной в сроке беременности до 36 нед. применяют выжидательную тактику. Беременной предписывают строжайший постельный режим, проводят наблюдение за общим состоянием, кровянистыми выделениями, уровнем артериального давления, частотой и характером пульса и сердцебиением плода. Необходим контроль за ежедневным опорожнением кишечника.
4. Лекарственная терапия.
а) средства, снижающие тонус матки - сернокислая магнезия 25% – 10 мл внутримышечно, но-шпа, баралгин, галидор.
б) для снятия возбудимости матки используют бета-адреномиметики - партусистен, алупент.
в) седативные средства - реланиум, элениум, треоксазин
в) повторные переливания донорской крови в небольших количествах с гемостатической и кровезаменяющей целью
г) профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном (по 4 мг 2-3 раза в сутки не более 5-7 дней до 32-33 недель беременности) или другими препаратами.
При положительном эффекте от проводимых мероприятий беременность пролонгируется в условиях стационара с последующим решением вопроса о методе родоразрешения.
5. Циркуляторное обшивание шейки матки после остановки кровотечения. Проводить в различные сроки беременности (от 16 до 36 нед.).
При отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшений состояния женщины и плода проводят экстренное родоразрешение.
1. Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, хорошей родовой деятельности и достаточной степени открытия шейки матки (5-6 см), дающей возможность определить вариант предлежания и произвести амниотомию. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, при этом кровотечение может прекратиться. В дальнейшем роды обычно протекают без осложнений. Если после вскрытия пузыря головка не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, то при частичном или краевом предлежании плаценты с целью усиления родовой деятельности и более быстрого и надежного опускания головки в малый таз показано наложение кожно-головных щипцов с небольшим грузом (до 400 г). Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоко недоношенном плоде.
2. Кесарево сечение. Показания: ягодичное предлежание плода; подвижная предлежащая часть; кровотечение в объеме, превышающем 250 мл.
При родах через естественные родовые пути сразу после рождения плода выпускают мочу катетером и вводят сокращавшие матку средства (окситоцин, метилэргометрин). При отсутствии кровотечения врач имеет право выжидать 30-40 мин. до самопроизвольного рождения последа. По истечению этого срока или при кровопотере, превышающей физиологическую (250 мл), приступают к ручному отделению плаценты с одновременной тщательной ревизией стенок матки. При самопроизвольном рождении последа, несмотря на его целость, показано ручное обследование матки. Осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов производят во всех случаях предлежания плаценты.
Если ручное обследование послеродовой матки, наружно-внутренний массаж и применение утеротоников окажут необходимый эффект, можно продолжать консервативную терапию и наблюдение на фоне комплексной интенсивной терапии, направленной на предупреждение развития геморрагического шока.
В раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое кровотечение, так как при хорошем сокращении тела матки нижний сегмент с местом прикрепления плаценты может остаться в гипотоническом состоянии. Поэтому сразу после неэффективной операции ручного обследования послеродовой матки, осторожного наружно-внутреннего массажа ее и внутривенного применения окситоцина следует перейти к хирургическому вмешательству – произвести экстирпацию матки.
У больной с предлежанием плаценты массивное кровотечение может развиться в процессе выполнения кесарева сечения. В таких случаях производят ампутацию или экстирпацию матки. Показания к экстирпации матки : сочетание предлежания и истинного приращения плаценты, полное или частичное предлежание плаценты с вовлечением в процесс слизистой шейки матки, продолжающееся кровотечение (более 1500 мл), осложненное ДВС-синдромом и геморрагическим шоком.
Плацента — это орган, расположенный в матке и функционирующий только во время беременности. Именно благодаря ему становится возможным нормальное развитие беременности до самых родов, поэтому важно, чтобы плацента "работала" нормально. При этом имеет значение не только правильное строение плаценты, но и правильное ее расположение. Предлежание плаценты — серьезное осложнение беременности, которое, к счастью, встречается не очень часто.
Плацента закладывается в самом начале беременности и полностью формируется . Она обеспечивает питание плода, выведение продуктов обмена веществ, а также выполняет для него функцию легких, т.к. именно через плаценту плод получает кислород, необходимый для его жизни. Кроме того, плацента является настоящей "гормональной фабрикой": здесь образуются гормоны, обеспечивающие сохранение, нормальное развитие беременности, рост и развитие плода.
Плацента состоит из ворсин — структур, внутри которых проходят сосуды. По мере развития беременности количество ворсин, а соответственно, и количество сосудов постоянно растет.
Со стороны матки в месте прикрепления плаценты имеется утолщение внутренней оболочки. В ней образуются углубления, которые образуют межворсинчатое пространство. Некоторые ворсины плаценты срастаются с материнскими тканями (они называются якорными), остальные же погружены в материнскую кровь, заполняющую межворсинчатое пространство. К перегородкам межворсинчатых пространств и крепятся якорные ворсины плаценты, в толще перегородок проходят сосуды, которые несут артериальную материнскую кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами.
Ворсины плаценты выделяют специальные вещества — ферменты, которые "расплавляют" мелкие артериальные сосуды, несущие материнскую кровь, в результате чего кровь из них изливается в межворсинчатое пространство. Именно здесь и происходит обмен между кровью плода и матери: с помощью сложных механизмов в кровь плода поступают кислород и питательные вещества, а в кровь матери — продукты обмена плода. Соединение плода с плацентой осуществляется при помощи пуповины. Один ее конец прикрепляется к пупочной области плода, другой — к плаценте. Внутри пуповины проходят две артерии и вена, несущие кровь соответственно от плода к плаценте и обратно. По вене пуповины к плоду течет богатая кислородом и питательными веществами кровь, а по артериям течет венозная кровь от плода, содержащая углекислоту и продукты обмена веществ.
В норме плацента располагается ближе к дну матки по передней или, реже, задней ее стенке. Это обусловлено более благоприятными условиями для развития плодного яйца в этой области. Механизм выбора места прикрепления плодного яйца до конца не ясен: существует мнение, что в выборе места играет роль сила гравитации — например, если женщина спит на правом боку, то яйцо прикрепляется к правой стенке матки. Но это лишь одна из теорий. Однозначно можно сказать лишь то, что плодное яйцо не прикрепляется в неблагоприятные для этого места, например в места расположения миоматозных узлов или в места повреждения внутренней оболочки матки в результате предыдущих выскабливаний. Поэтому встречаются и другие варианты расположения плаценты, при которых плацента формируется ближе к нижней части матки. Выделяют низкое расположение плаценты и предлежание плаценты.
О низком расположении плаценты говорят, когда нижний край ее находится на расстоянии не более 6 см от внутреннего зева шейки матки. Диагноз этот устанавливается, как правило, во время УЗИ. Причем во втором триместре беременности частота данной патологии примерно в 10 раз выше, чем в третьем триместре. Объяснить это довольно просто. Условно данное явление называют "миграцией" плаценты. На самом же деле происходит следующее: ткани нижней части матки, очень эластичные, с увеличением срока беременности подвергаются значительному растяжению и вытягиваются вверх. В результате этого нижний край плаценты как бы перемещается кверху, и в результате расположение плаценты становится нормальным.
Предлежание плаценты — более серьезный диагноз. На латинском языке это состояние называется placenta praevia. "Pre via" в дословном переводе означает перед жизнью. Иначе говоря, термин "предлежание плаценты" означает, что плацента находится на пути появления новой жизни.
Предлежание плаценты бывает полное или центральное, когда вся плацента располагается в нижней части матки и полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Кроме того, встречается частичное предлежание плаценты. К нему относится краевое и боковое предлежание. О боковом предлежании плаценты говорят, когда до 2/3 выходного отверстия матки закрыты тканью плаценты. При краевом предлежании плаценты закрыто не более l/3 отверстия.
Основной причиной аномалий прикрепления плаценты являются изменения внутренней стенки матки, в результате чего нарушается процесс прикрепления оплодотворенной яйцеклетки.
Эти изменения чаще всего обусловлены воспалительным процессом матки, возникающим на фоне выскабливания полости матки, аборта или связанного с инфекциями, передающимися половым путем. Кроме того, предрасполагает к развитию подобной патологии плаценты деформация полости матки, обусловленная либо врожденными аномалиями развития этого органа, либо приобретенными причинами — миома матки (доброкачественная опухоль матки).
Предлежание плаценты также может встречаться у женщин, страдающих серьезными заболеваниями сердца, печени и почек, в результате застойных явлений в органах малого таза, в том числе и в матке. То есть в результате этих заболеваний в стенке матки возникают участки с худшими, чем другие участки, условиями кровоснабжения.
Предлежание плаценты повторнородящих встречается почти в три раза чаще, чем у женщин, вынашивающими своего первенца. Это можно объяснить "багажом болезней", в том числе и гинекологических, которые приобретает женщина к возрасту вторых родов.
Есть мнение, что данная патология расположения плаценты может быть связана с нарушением некоторых функций самого плодного яйца, в результате чего оно не может прикрепиться в наиболее благоприятном для развития участке матки и начинает развиваться в ее нижнем сегменте.
Осторожно, кровотечение!
Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно всегда наружное, т.е. кровь изливается наружу через канал шейки матки, а не скапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы.
Начинаются такие кровотечения всегда внезапно, как правило, без видимой внешней причины, и не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли.
Часто кровотечение начинается в покое, ночью (проснулась "в луже крови"). Однажды возникнув, кровотечения всегда повторяются, с большей или меньшей частотой. Причем никогда нельзя предвидеть заранее, каким будет следующее кровотечение по силе и продолжительности.
После подобные кровотечения могут быть спровоцированы физической нагрузкой, половым актом, любым повышением внутрибрюшного давления (даже кашлем, натуживанием и иногда — осмотром гинеколога). В связи с этим осмотр на кресле женщины с предлежанием плаценты должен проводиться с соблюдением всех мер предосторожности в условиях стационара, где можно оказать экстренную помощь в случае появления кровотечения. Само кровотечение опасно для жизни мамы и малыша.
Довольно часто предлежание плаценты может сочетаться с ее плотным прикреплением, в результате чего затрудняется самостоятельное отделение плаценты после родов.
Следует отметить, что диагноз предлежания плаценты, за исключением его центрального варианта, будет вполне корректным только ближе к родам, т.к. положение плаценты может измениться. Связано это все с тем же явлением "миграции" плаценты, за счет которого при растяжении нижнего сегмента матки в конце беременности и в родах плацента может отодвигаться от области внутреннего зева и не препятствовать нормальным родам.
Основными осложнениями и единственными проявлениями предлежания плаценты являются кровянистые выделения. В зависимости от вида предлежания кровотечение может возникать впервые в различные периоды беременности или в родах. Так, при центральном (полном) предлежании плаценты кровотечения нередко начинаются рано — во втором триместре беременности; при боковом и краевом вариантах — в третьем триместре или непосредственно в родах. Сила кровотечения также зависит от варианта предлежания. При полном предлежании кровотечения обычно более обильные, чем при неполном варианте.
Чаще всего кровотечения появляются при сроке беременности , когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки. Но каждая пятая беременная с диагнозом предлежания плаценты отмечает появление кровотечения в ранние сроки (16-28 недель беременности).
С чем же связано появление кровотечения при предлежании плаценты? Во время беременности размеры матки постоянно увеличиваются. До беременности они сопоставимы с размерами спичечного коробка, а к концу беременности вес матки достигает 1000 г, а ее размеры соответствуют размерам плода вместе с плацентой, околоплодными водами и оболочками. Достигается такое увеличение, в основном, за счет увеличения в объеме каждого волокна, образующего стенку матки. Но максимальное изменение размера происходит в нижнем сегменте матки, который растягивается тем больше, чем ближе срок родов. Поэтому, если плацента расположена в этой области, то процесс "миграции" идет очень быстро, малоэластичная ткань плаценты не успевает приспособиться к быстро изменяющемуся размеру подлежащей стенки матки, и происходит отслойка плаценты на большем или меньшем протяжении. В месте отслойки происходит повреждение сосудов и, соответственно, кровотечение.
При предлежании плаценты довольно часто отмечается угроза прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Нередко при таком расположении плаценты беременные страдают гипотонией — стабильно сниженным давлением. А понижение давления, в свою очередь, снижает работоспособность, вызывает появление слабости, чувства разбитости, повышает вероятность развития обмороков, появления головной боли.
При наличии кровотечений часто выявляется анемия — снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия может усугублять симптомы гипотонии, кроме того, дефицит кислорода, вызванный снижением уровня гемоглобина, неблагоприятно сказывается на развитии плода. Может наблюдаться отставание роста, синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме того, доказано, что дети, родившиеся от матерей, страдавших во время беременности анемией, на первом году жизни всегда имеют сниженный уровень гемоглобина. А это, в свою очередь, снижает защитные силы организма малыша и приводит к частым инфекционным заболеваниям.
В связи с тем, что плацента расположена в нижнем сегменте матки, плод часто занимает неправильное положение — поперечное или косое. Нередко встречается также тазовое предлежание плода, когда к выходу из матки обращены его ягодицы или ножки, а не головка, как обычно. Все это затрудняет или даже делает невозможным рождение ребенка естественным путем, без хирургической операции.
Диагностика этой патологии чаще всего не представляет затруднений. Он обычно устанавливается во втором триместре беременности на основании жалоб на периодически возникающие кровотечения без болевых ощущений.
Доктор на осмотре или во время УЗИ может выявить неправильное положение плода в матке. Кроме того, за счет низкого расположения плаценты нижележащая часть ребенка не может опуститься в нижнюю часть матки, поэтому характерным признаком также является высокое стояние предлежащей части ребенка над входом в малый таз. Конечно, современные врачи находятся в гораздо более выигрышном положении по сравнению со своими коллегами 20-30 лет назад. В то время акушерам-гинекологам приходилось ориентироваться только по этим признакам. После внедрения в широкую практику ультразвуковой диагностики задача значительно упростилась. Этот метод является объективным и безопасным; УЗИ позволяет с высокой степенью точности получить представление о расположении и перемещении плаценты. Для этих целей целесообразен трехкратный УЗИ-контроль в 16, 24-26 и в . Если по данным ультразвукового исследования не выявляется патологии расположения плаценты, врач при осмотре может выявить другие причины кровянистых выделений. Ими могут быть различные патологические процессы в области влагалища и шейки матки.
Будущая мама, которой поставлен диагноз предлежания плаценты, нуждается в тщательном врачебном наблюдении. Особую важность приобретает своевременное проведение клинических исследований. При выявлении даже незначительно сниженного уровня гемоглобина или нарушений в системе свертывания крови женщине назначают препараты железа, т.к. в этом случае всегда есть риск быстрого развития анемии и кровотечения. При выявлении любых, даже незначительных, отклонений в состоянии здоровья необходимы консультации соответствующих специалистов.
Предлежание плаценты — грозная патология, одна из основных причин серьезных акушерских кровотечений. Поэтому в случае развития кровотечения все имеющиеся у женщины, даже небольшие, проблемы со здоровьем, могут усугубить ее состояние и привести к неблагоприятным последствиям.
Режим плюс диета
Если кровотечений нет, особенно при частичном варианте предлежания плаценты, женщина может наблюдаться в амбулаторных условиях.
В этом случае рекомендуется соблюдение щадящего режима: следует избегать физических и эмоциональных нагрузок, исключить сексуальные контакты. Необходимо спать не менее 8 часов в сутки, больше находиться на свежем воздухе.
В рационе обязательно должны быть продукты, богатые железом: гречневая крупа, говядина, яблоки и др. Обязательно достаточное содержание белка, т.к. без него даже при большом поступлении в организм железа гемоглобин будет оставаться низким: при отсутствии белка железо плохо усваивается. Полезно регулярно употреблять в пищу богатые клетчаткой овощи и фрукты, т.к. задержка стула может провоцировать появление кровянистых выделений. Слабительные средства при предлежании плаценты противопоказаны. Как и всем беременным, пациенткам с предлежанием плаценты назначаются специальные поливитаминные препараты. При соблюдении всех этих условий уменьшаются проявления всех описанных выше симптомов, сопутствующих в большинстве случаев предлежанию плаценты, а значит, обеспечиваются условия для нормального роста и развития ребенка. Кроме того, в случае появления кровотечений повышаются адаптационные возможности организма женщины, и кровопотеря переносится легче.
При наличии кровянистых выделений наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты на сроках беременности свыше осуществляется только в акушерских стационарах, имеющих условия для оказания экстренной помощи в условиях реанимационного отделения. Даже если кровотечение прекратилось, беременная остается под наблюдением врачей стационара до срока родов.
В этом случае лечение проводится в зависимости от силы и длительности кровотечения, срока беременности, общего состояния женщины и плода. Если кровотечение незначительное, беременность недоношенная и женщина чувствует себя хорошо, проводится консервативное лечение. Назначаются строгий постельный режим, препараты для снижения тонуса матки, улучшения кровообращения. При наличии анемии женщина принимает препараты, повышающие уровень гемоглобина, общеукрепляющие препараты. Для снижения эмоционального напряжения используются успокаивающие средства.
При полном предлежании плаценты, даже при отсутствии кровотечения, проводится операция кесарева сечения на сроке беременности 38 недель, т.к. самопроизвольные роды в этом случае невозможны. Плацента расположена на пути выхода ребенка из матки, и при попытке самостоятельных родов произойдет полная ее отслойка с развитием очень сильного кровотечения, что грозит гибелью как плода, так и матери.
К операции также прибегают на любом сроке беременности при наличии следующих условий:
В плановом порядке операция кесарева сечения проводится при сочетании частичного предлежания плаценты с другой патологией даже при отсутствии кровотечения.
Если беременная с частичным предлежанием плаценты доносила беременность до срока родов, при отсутствии значительного кровотечения возможно, что роды произойдут естественным путем. При раскрытии шейки матки на 5-6 см врач окончательно определит вариант предлежания плаценты. При небольшом частичном предлежании и незначительных кровянистых выделениях проводится вскрытие плодного пузыря. После этой манипуляции головка плода опускается и пережимает кровоточащие сосуды. Кровотечение прекращается. В этом случае возможно завершение родов естественным путем. При неэффективности проведенных мероприятий роды завершаются оперативно.
К сожалению, после рождения ребенка остается риск развития кровотечения. Это связано со снижением сократительной способности тканей нижнего сегмента матки, где располагалась плацента, а также с наличием гипотонии и анемии, которые уже упоминались выше. Кроме того, уже говорилось о нередком сочетании предлежания и плотного прикрепления плаценты. В этом случае плацента после родов не может самостоятельно полностью отделиться от стенок матки и приходится проводить ручное обследование матки и отделение плаценты (манипуляция проводится под общим наркозом). Поэтому после родов женщины, имевшие предлежание плаценты, остаются под пристальным контролем врачей стационара и должны тщательно выполнять все их рекомендации.
Нечасто, но все же бывают случаи, когда, несмотря на все усилия врачей и проведенную операцию кесарева сечения, кровотечение не останавливается. В этом случае приходится прибегать к удалению матки. Иногда это является единственным способом сохранить жизнь женщины.
Следует также отметить, что при предлежании плаценты следует всегда иметь в виду возможность развития сильного кровотечения. Поэтому необходимо обговорить с врачом заранее, что делать в таком случае, в какой стационар ехать. Оставаться дома, даже если кровотечение необильное, опасно. Если предварительной договоренности нет, нужно ехать в ближайший родильный дом. Кроме того, при предлежании плаценты нередко приходится прибегать к переливанию крови, поэтому, если вам поставили такой диагноз, узнайте заранее, кто из родственников имеет ту же группу крови, что и вы, и заручитесь его согласием при необходимости сдать для вас кровь (родственник должен заранее сдать анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты).
Можно договориться в стационаре, где вы будете наблюдаться, чтобы ваши родственники заранее сдали для вас кровь. При этом необходимо заручиться гарантией того, чтобы кровь была использована именно для вас — и только если вам она не понадобится, ее передадут в общий банк крови. Было бы идеально, чтобы кровь сдавали для себя вы сами, но это возможно только в том случае, если ваше состояние не вызывает опасений, все показатели в норме и нет кровянистых выделений. Кровь для хранения можно сдать несколько раз в течение беременности, однако при этом также необходимы гарантии, что ваша кровь не будет использована без вашего ведома.
Хотя предлежание плаценты — серьезный диагноз, современная медицина позволяет выносить и родить здорового ребенка, но лишь при условии своевременной диагностики этого осложнения и при неукоснительном соблюдении всех назначений врача.
Когда все будет уже позади и вы с малышом окажетесь дома, постарайтесь правильно организовать свою жизнь. Старайтесь больше отдыхать, правильно питайтесь, обязательно гуляйте с малышом. Не забывайте о поливитаминах и препаратах для лечения анемии. По возможности, не отказывайтесь от грудного вскармливания. Это не только заложит фундамент здоровья малыша, но и ускорит восстановление вашего организма, т.к. стимуляция соска при сосании заставляет матку сокращаться, снижая риск послеродовых кровотечений и воспалений матки. Желательно, чтобы первое время вам кто-то помогал в уходе за ребенком и домашних делах, ведь ваш организм перенес непростую беременность, и ему необходимо восстановиться.
Евгения Назимова
врач акушер-гинеколог,
г. Москва
17.12.2007 00:07:52, Ольга
Врачи не любят этот диагноз и стараются убедиь прервать беременность еще вначале, когда на первом Узи установили предлежание. и не говорят, что все может измнится. Мне статья понравлась, подробная, нужная, в свое время я по крупицам собирала любую информацию обэтом осложнении. В заключении статья очень оптимистичная. очень нужные слова о возможности родить здорового ребенка не смотря ни на что. Я хочу еще ребенка и адеюсь, то такое осложнение не имеет тенденции к повторению.
Статья интересная, но не оставляет никакой надежды женщинам с предлежанием на то, что плацента примет свое нормальное положение к 30 неделям. У меня на 22 неделях было кровотечение, диагноз - полное предлежание. Так чере месяц плацента поднялась на 6 см. от внутреннего зева (нижняя граница нормы). Так что хотелось бы сказать, что предлежание - не окончательный диагноз в начале 2 триместра и ложится в стационар до родов не обязательно.
10.07.2006 13:21:58, Катюша
