Прочитайте:
|
До 1977 г. физиологический механизм искусственного кровообращения при массаже сердца объясняли сжатием сердца между грудиной и позвоночником, когда порция крови из него | выбрасывается в аорту и легочную артерию. Сомнения в правильности такого объяснения заронила работа G. J. Taylor и соавт. (1977), в которой было показано, что сжатие сердца дает не более 20% объема искусственного кровотока при закрытом массаже сердца и что этот объем возрастает, если удлинить период сжатия до 50-60% продолжительности одного цикла.
Механизм легочно-сердечной компрессии. В 1980 г. были Р опубликованы исследования М. Т. Rudikoff и соавт., из которых стало очевидно, что при закрытом массаже сердца искусственный кровоток связан не только со сжатием сердца, но и всех внутригрудных структур.
Рис. 21. Физиологический механизм искусственного кровотока при закрытом
массаже. 1 - искусственная систола; 2 - искусственная диастола.
В самом деле, почему компрессионной камерой при сжатии грудной клетки должно считаться только сердце, а не легкие - более сжимаемые, содержащие больше крови и расположенные между правым и левом отделами сердца? Учитывая наличие венозных и сердечных клапанов, все внутригрудное сосудистое русло, в том числе камеры сердца, можно рассматривать как ряд последовательно соединенных эластичных емкостей, имеющих клапанную систему, которая при внешнем сжатии емкостей пропускает кровоток только в одном направлении - из полых вен в аорту (рис. 21). Методом эхокардиографии доказано, что при искусственной «систоле» (сжатие грудной клетки) митральный и аортальный клапаны остаются открытыми, а три-куспидальный - закрыт, тогда как при искусственной «диастоле» открываются трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии . Следовательно, в свете новых представлений левая половина сердца является не камерой
сжатия, а только проводником крови от легких и других вну-тригрудных структур в аорту.
Становится понятным, почему закрытый массаж все же эффективен у собак, имеющих столь выраженный вентродорсаль-ный размер грудной клетки, что сжать сердце между грудиной и позвоночником очень трудно. В плане этих рассуждений понятен и тот факт, что при множественных переломах грудной клетки, когда ее упругость, обеспечивающая для легких фазу искусственной диастолы, потеряна, закрытый массаж менее эффективен, хотя, казалось бы, сердце в таких условиях сжать легче.
Возникает вопрос, так ли уж физиологически обоснована при массаже пауза для вдувания воздуха через каждые 4-5 сжатий? Ведь вдувание воздуха в легкие обеспечивает дополнительное внутреннее давление, которое увеличивает выброс крови из легких. Действительно, было показано, что при одновременном сжатии грудной клетки и вентиляции с высоким давлением надува результаты лучше: мозговой кровоток становится на ИЗ-643% больше, чем при стандартной методике В 60-70-х годах ряд авторов не находили различий в эффективности альтернирующей (прерывистой) техники массажа сердца и ИВЛ, с одной стороны, и независимых друг от друга сжатиях и вдуваниях - с другой. Четко новая концепция физиологических механизмов искусственного кровотока при закрытом массаже сердца оформилась лишь в 1980 г.
Регионарный кровоток при реанимации. Особый интерес представляет регионарное распределение сердечного выброса при закрытом массаже. Оказывается, соотношение органного кровотока во время закрытого массажа сравнительно с естественным кровотоком составляет для мозга 90%, сердца-35%, надпочечников - 17%, почек-15%, поджелудочной железы - 14%, селезенки -3% . Иначе говоря, несмотря на то что сердечный выброс при закрытом массаже сердца снижается почти в 4 раза, мозг получает почти столько же крови, сколько при естественном кровотоке, тогда как кровоснабжение остальных органов резко снижается.
Вероятно, такой эффект можно связать с клапанным меха* низмом яремной вены, которая передавливается на участке при входе в грудную клетку в момент ее сжатия (искусственная систола). При сжатии грудной клетки градиент давления между аортой и полой веной невелик: они обе подвергаются сдавлению. Это высокое давление передается на все вены, кроме яремной (ее устье закрывается), и, следовательно, артери^ ально-яремный градиент давления больше, чем артериально-венозный градиент для других органов.
Определенное значение Для увеличения мозгового кровотока имеет, вероятно, и накопление ССЬ, приводящее к расширению сосудов мозга. Необходимо помнить, что мозговой кровоток зависит не только от артериовенозного, но и артериоликворного различия давлений. Чтобы точно судить об этом, надо изучить изменения ликворного давления при массаже сердца, а такие исследования еще только начинаются.
Стандартизация методики реанимации. Эти рассуждения о физиологических механизмах реанимации не требуют существенных изменений стандартной методики, ставшей социально-медицинской системой здравоохранения. Они не отрицают, роли.механизма сжатия сердца, обеспечивающего определенную часть искусственного кровотока при закрытом массаже. Какова будет эта часть, зависит от многих обстоятельств - вентро-досального размера грудной клетки, величины сердца и др. .Однако новые представления об участии легких в искусственном кровотоке при закрытом массаже сердца позволяют обосновать ряд методических особенностей, которые, вероятно, будут внесены в стандартную методику реанимации после широкого клинико-физиологического изучения:
1) сжатия грудной клетки должны быть более редкими (около 40 в минуту), но с длительной фазой компрессии (око-;ло 50-60% цикла, т. е. около 0,7-0,8 с);
2) не требуется согласование ритма ИВЛ и сжатий;
3) ИВЛ должна быть более частой (около 20 в минуту) и с большим давлением вдувания (4,9-5,9 кПа, или 50-60 см "вод. ст.);
4) видимо, срочное увеличение ОЦК инфузйей жидкости, применение вазопрессоров, тугое бинтование живота и подъем ног должны увеличить эффективность реанимации за счет повышения венозного возврата.
Используемый сегодня автоматический сердечно-легочный реаниматор, сдавливающий поршнем грудную клетку и вдувающий через интубационную трубку воздух в режиме 4: 1 с частотой сжатий около 60 в минуту, можно запрограммировать иначе. Частота сжатий и вдуваний должна быть 40 в минуту. Одним рабочим давлением 4,9 кПа (50 см вод. ст.), должны опускаться поршень и вдуваться воздух в легкие. Одинаковым разрежением 0,9 кПа (10 см вод. ст.) должны подниматься поршень и отсасываться воздух из легких, усиливая кровенаполнение легких при искусственной «диастоле».
Еще одна методика, вытекающая из новых представлений о физиологических механизмах искусственного кровотока при закрытом массаже сердца, - «кашлевая реанимация» рассмотрена в главе 22.
Одним из вынужденных методов закрытого массажа можно отметить проведение массажа пяткой с целью снизить физические усилия реаниматора. Специальное исследование, проведенное J. Donegan (1979), показало, что применение этого метода с физиологической точки зрения имеет смысл только для реаниматоров с массой тела менее 50 кг, да и то при условии, что их двое.
Рационализация сердечно-легочной реанимации необходима, кстати, еще и потому, что физические усилия, затрачиваемые реаниматором при существующей ныне методике, находятся на пределе допустимых. При исследовании гемодинамических показателей, ЭКГ, поглощения О 2 у реаниматоров в течение 15-минутной реанимации выявлены столь существенные изменения, в том числе признаки ишемии миокарда, что при наличии предрасполагающих факторов и с учетом психоэмоционального стресса, реаниматор вполне может оказаться в положении объекта своих усилий.
Клинико-физиологическая оценка прямого массажа сердца
Совершенно очевидно, что прямой массаж сердца никогда не станет столь распространенным методом повсеместной реанимации, как закрытый. Но простота закрытого массажа сердца, делающего его доступным населению, снизила значение открытого массажа сердца даже в представлениях некоторой части реаниматологов.
Такое представление не имеет клинико-физиологического обоснования; наоборот, приводятся клинико-физиологические доводы в пользу открытого массажа. Статистические материалы свидетельствуют, что после закрытого массажа из больницы выписывается 13-16%, а после открытого - 28-75% больных . При прямом массаже сравнительно с непрямым сердечный выброс вдвое больше, а полное время кровообращения вдвое меньше.
К сожалению, это единственные физиологические параметры, которые сравнивались. Нет объективных данных о сравнении метаболических расстройств при обоих видах массажа, частоте гипоксических поражений ЦНС, различных осложнений и т. п. В частности, можно предположить, что при прямом массаже сердца кровь не направляется преимущественно к мозгу, как при закрытом массаже, поскольку не срабатывает клапанный эффект яремной вены.
К ситуациям, когда прямой массаж предпочтительнее непрямого, относятся: 1) остановка сердца при внутригрудных операциях или травмах, подозрительных на внутригрудноё кровотечение и повреждение легких; 2) неэффективность закрытого массажа в течение 2-3 мин; 3) деформация грудной клетки, мешающая проведению закрытого массажа; 4) подозрение на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.
Клинико-физиологическая оценка электрической дефибрилляции
Остановка сердца в виде фибрилляции наблюдается значительно чаще, чем асистолия, поэтому дефибрилляция является весьма распространенной процедурой. На эффективность де-
фибрилляции влияют многие факторы - длительность фибрилляции, исходное состояние миокарда, размеры сердца, масса тела, площадь электрода, предшествующие дефибрилляции. Главными являются два первых фактора - исходное состояние миокарда и длительность фибрилляции.
Фибрилляция - высокоэнергетический процесс, поглощающий гораздо больше О 2 и энергетических веществ, чем синер-гичное сокращение миокарда. Если каждая миофибрилла «тянет» в свою сторону, выполняется огромная работа с соответствующим расходом энергии, но без механического эффекта - сокращения миокарда. Из этого рассуждения можно сделать два клинико-физиологических вывода: 1) электрическая дефиб-рилляция должна быть осуществлена как можно раньше; 2) если рано провести ее не удалось, необходим достаточно продолжительный массаж сердца, предшествующий дефибрилляции, чтобы улучшить энергетический метаболизм миокарда.
Цель сжатия груди - возобновить и поддерживать поток молока из груди к ребенку, если ребенок больше сам по себе не глотает молоко во время кормления (не наблюдается такая последовательность сосания: «широко открытый рот-пауза -закрытый рот»). Таким образом, сжатие помогает малышу и дальше получать молоко. Сжатие груди стимулирует рефлекс выделения молока и часто вызывает естественный прилив.
Этот метод может быть полезным, когда:
Сжимать грудь не нужно, если все идет хорошо. Когда все в порядке, мама просто должна позволить ребенку высосать первую грудь, и, если ребенок хочет больше - предложить ему вторую. Как узнать, что ребенок все высосал? Когда он больше не глотает молоко («широко открытый рот-пауза -закрытый рот»). Сжатие груди работает особенно хорошо в первые дни , это позволяет ребенку получить больше молозива. Детям не надо много молозива, но им необходимо некоторое его количество . Хорошее прикладывание и сжатие груди поможет им добыть его.
Может быть полезным знать:
Сжатие груди позволяет молоку течь, когда ребенок начал засыпать под грудью, и в результате ребенок:
Сжатие груди - как это делается:
По нашему опыту в клинике,такая техника работает лучше всего, но если вы найдете способ, который будет более эффективным для того, чтобы ребенок сосал в ритме «широко открытый рот-пауза -закрытый рот» подольше - используйте то, что лучше всего подходит для вас и вашего ребенка. Пока сжатие не причиняет боли вашей груди и пока ребенок глотает молоко («широко открытый рот-пауза -закрытый рот»), сжатие груди будет работать.
Вам не надо будет делать это всегда. После того, как ваше грудное вскармливание наладится, вы сможете просто положиться на природу.
Джек Ньюмен, MD, FRCPC
Перевод В. Нестеровой, с разрешения автора
Человеческий организм очень сложно устроен. Одни и те же симптомы, описываемые двумя разными людьми, могут обозначать развитие самых разнообразных заболеваний. Ощущения , которые мешают дышать, могут говорит о заболеваниях разных органов и систем.
Тяжесть в грудной клетке всегда необходимо дифференцировать. Этот симптом имеет множество оттенков, которые помогают установить причину боли.
Тяжесть в груди – сложный для диагностики синдром, который может вызвать затруднения даже у опытного врача. Если у пациента давит в грудной клетке, необходимо уточнить несколько моментов:
Все эти моменты помогут установить причину давящей боли в груди.
Тяжесть в грудной клетке способны вызывать следующие заболевания:
Разобраться в причинах боли помогают лабораторно-инструментальные методы, но предварительный диагноз помогают поставить особенности клинической картины болезни.
Тяжесть в грудной клетке может быть связана с . Наиболее частой причиной такого симптома со стороны опорно-двигательного аппарата является кифосколиотическая деформация грудной клетки.
При этом заболевании выраженное искривление позвоночника приводит к развитию деформации грудной клетки со сдавлением легких и органов средостения. Характерными особенностями патологии являются следующие симптомы:
Подобные ощущения могут быть связаны с особенностями строения костной ткани, аномалиями грудины и ребер. В этом случая изменения хоть и являются врожденными, но могут начать беспокоить пациента в зрелом возрасте.
Рентгенография позвоночника и грудной клетки позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз костного заболевания.
Чувство, когда что-то сжимает или , может сопровождать крайне распространенную патологию – остеохондроз позвоночника. Эта болезнь связана с дегенерацией межпозвоночных хрящей, которая приводит к появлению неврологических симптомов за счет сдавления спинномозговых корешков.
При локализации процесса в грудной части позвоночника остеохондроз приводит к так называемой . Этот симптомокомплекс имеет ряд характерных особенностей:
После приема противовоспалительных препаратов симптомы обычно уходят, так как устраняются их причины – отек и сдавление нервных корешков межреберных нервов.
Любому человеку необходимо быть настороженным при появлении кома или боли в грудной клетке именно из-за возможных сердечных причин этого симптома. Ишемическая болезнь сердца, которая объединяет стенокардию и инфаркт миокарда, может быть причиной смерти пациента.
Боль при этом заболевании довольно типичная и имеет следующие характеристики:
Такие симптомы должны как можно раньше привести пациента к врачу, поскольку лечение ишемической болезни сердца позволяет профилактировать развитие сердечно-сосудистых катастроф и внезапной смерти.
Боль в груди посередине, распространяющая по левой половине тела, ком в горле, связь симптомов с нагрузкой – причины серьезно отнестись к своему здоровью.
Еще одной кардиальной причиной боли в груди является расслаивающая аневризма аорты. Это состояние представляет собой тяжелую патологию, которая приводит к появлению дефекта во внутреннем слое аорты – самого крупного сосуда человека.
В дефект внутренней оболочки проникает кровь и расслаивает стенку сосуда на две половины. Возникают ложный и истинный просветы сосуда, это нарушает циркуляцию крови и приводит к сдавлению ветвей аорты.
Состояние сопровождается болью со следующими характеристиками:
Расслаивающая аневризма аорты может вызвать тампонаду сердца, коллапс, шок и внезапную смерть. Чтобы этого не произошло, необходимо как можно раньше начинать терапевтические мероприятия.
МРТ позволяет подтвердить диагноз, который в ряде случаев требует оперативного вмешательства на сосуде.
Еще одной причиной боли за грудиной в ряде случаев становятся заболевания пищеварительной системы.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод. Возникает чувство жжения за грудиной и другие характерные симптомы:
Кислое содержимое желудка, забрасываемое в пищевод может привести к эзофагиту – воспалению слизистой органа. Однако ГЭРБ – не единственная причина эзофагита, заболевание могут вызывать химические и термические ожоги органа, алкоголизм.
Повреждение слизистой пищевода может приводить к развитию осложнений, поэтому требует своевременного лечения. Подтвердить диагноз помогает ФГДС, внутрижелудочная pH-метрия и другие инструментальные методы исследования.
Причиной болей в грудной клетке могут быть разнообразные патологические состояния дыхательной системы. Болезни трахеи и бронхов обычно сопровождаются выраженным кашлем и другими симптомами острого респираторного заболевания, их диагностика не представляет трудности.
Если же основным клиническим проявлением является боль в груди, то можно заподозрить следующие заболевания:
Из перечисленного можно сделать вывод, что боль в груди является крайне неспецифичным симптомом. Чтобы поставить правильный диагноз и избежать осложнений нужно вовремя обращаться к врачу, который назначит правильные диагностические исследования.
Правильная укладка больного на ровную твердую поверхность. Определение точки компрессии - пальпация мечевидного отростка и отступление на два поперечных пальца вверх, после чего располагают руку ладонной поверхностью на границе средней и нижней трети грудины, пальцы параллельно ребрам, а на нее другую (рис. 13 А).
Вариант расположение ладоней «замком» (рис. 13 В)
.Правильное проведение компрессии: выпрямленными в локтевых суставах руками, используя часть массы своего тела (рис. 13 С].
/
Рис. 14. Соотношение между искусственным дыханием и числом компрессий грудной клетки
работах с применением эхокардиографии, было показано, что в момент компрессионной систолы атриовентрикулярные клапаны остаются закрытыми, а в фазу искусственной диастолы открываются. Таким образом, по-видимому, оба механизма в той или иной степени участвуют в генерации кровообращения при СЛР. с/
Компрессия грудной клетки. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения, является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброса (СВ), создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 шш Н§, в то время как АД диастолическое редко превышает 40 шш Нд и, как следствие, обуславливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и коронарного (5-20% от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания изо рта в рот, оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В этой связи, существенные изменения произошли в отношении алгоритма проведения компрессии грудной клетки. Было показано, что соотношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30:2, является более эффективным, чем 15:2, обеспечивая наиболее оптимальное соотношение между кровотоком и доставкой кислорода:
Соотношение числа компрессий и числа искусственных вдохов как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2 (рис. 14).
О у » Ло гчя,-««
Компрессию грудной клетки необходимо проводить с частотой не менее 100 компрессий/мин., на глубину не менее 5 см у взрослых (поскольку необходимо отметить, что зачастую реаниматоры не надавливают на грудную клетку достаточно глубоко, что снижает эффективность индуцированного компрессией кровообращения, а соответственно ухудшает исход СЛР), делая паузу на проведение искусственного дыхания (недопустимо у неинтубированных больных проводить вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки - опасность попадания воздуха в желудок).
Признаками правильности и эффективности проводимой компрессии грудной клетки является наличие пульсовой волны на магистральных и периферических артериях
.
Рис. 15. Механические устройства для проведения компрессии грудной клетки
Прямой массаж сердца остается более поздней альтернативой. Несмотря на то, что прямой массаж сердца обеспечивает более высокий уровень коронарного и мозгового перфузионного давления (соответственно 50 % и 63-94 % от нормы) чем компрессия грудной клетки, однако отсутствуют данные о его способности улучшать исход СЛЦР, кроме того, его использование сопряжено с более частыми осложнениями. Тем не менее есть ряд прямых показаний для его проведения:
Наличие открытой грудной клетки в условиях операционной;
Подозрение на внутриторакальное кровотечение;
Подозрение на нарушение абдоминального кровообращения, вследствие пережатия нисходящего отдела грудной аорты;
Массивная тромбоэмболия легочной артерии;
Остановка кровообращения на фоне гипотермии (позволяет провести прямое согревание сердца);
Неспособность компрессии грудной клетки генерировать пульс на сонных и бедренных артериях из-за наличия деформации костей грудной клетки или позвоночника;
Подозрение на длительный период незамеченной клинической смерти;
Неспособность правильно проводимой компрессии грудной клетки в комплексе с другими мероприятиями стадии дальнейшего поддержания жизни восстановить спонтанную нормотензию.
С целью облегчения проведения длительной CJIP рекомендуются и за рубежом широко используются механические устройства для проведения компрессии грудной клетки такие, как «AutoPulse» (Zoll) (рис. 15 А) и «Life- State» (Michigan Instruments) (рис. 15 Б) и пр.
Б. Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей
Основной проблемой, которая возникает у лиц без сознания, является обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником в гортаноглоточной области вследствие мышечной атонии (рис. 16 А). Эти явления возникают при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы (подбородок к груди), обтурация дыхательных путей наступает практически в 100 % случаев. Поэтому после того, как установлено, что пострадавший без сознания, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.
«Золотым стандартом» обеспечения проходимости дыхательных путей являются «тройной прием» по П. Сафару и интубация трахеи.
П. Сафаром был разработан «тройной прием» на дыхательных путях, включающий: запрокидывание головы, открытие рта и выдвигание нижней челюсти вперед (рис. 16 В,Г). Альтернативные методы восстановления проходимости дыхательных путей показаны на рис. 16 Б и 16 Д.
При проведении манипуляций на дыхательных путях необходимо помнить о возможном повреждении позвоночника в шейном отделе. Наибольшая вероятность травмы шейного отдела позвоночника
может наблюдаться у двух групп пострадавших:
При автодорожных травмах (человек сбит автомобилем или находился во время столкновения в автомашине);
При падении с высоты (в т.ч. у «ныряльщиков»).
Таким пострадавшим нельзя наклонять (сгибать шею вперед) и поворачивать голову в стороны. В этих случаях необходимо произвести умеренное вытяжение головы на себя с последующим удержанием головы, шеи и груди в одной плоскости, исключая в «тройном приеме» переразгибание шеи, с обеспечением минимального запрокидывания головы и одновременного открытия рта и выдвижения нижней челюсти вперед
Б. Запрокидывание головы
А. Обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником
Г. «Тройной прием» по П. Сафару
Рис. 16. Методы восстановления проходимости дыхательных путей
В. «Тройной прием» по П. Сафару
Д. Прием на дыхательных путях при Е. Прием на дыхательных путях при полной релаксации нижней челюсти возможном повреждении позвоночника в
шейном отделе
Рис. 17. Форсированное открытие рта методом скрещенных пальцев.
При оказании первой медицинской помощи показано применение фиксирующих область шеи «воротников» (рис. 16 Е].
Одно только запрокидывание головы не гарантирует восстановления проходимости дыхательных путей. Так, у 1/3 пациентов без сознания за счет мышечной атонии носовые ходы во время выдоха закрываются мягким небом, двигающимся подобно клапану.
Кроме того, может возникнуть потребность в удалении содержащегося в полости рта инородного вещества (сгустки крови, рвотные массы, отломки зубов и пр.). Поэтому, прежде всего у лиц с травмами, необходимо провести ревизию ротовой полости и при необходимости очистить ее от инородного содержимого. Для открытия рта используют один из следующих приемов (рис. 17).
1. Прием с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной нижней челюсти. Реаниматор встает у головного конца или сбоку у головы больного (рис. 17 А). Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и надавливают на верхние зубы, затем напротив
Рис. 18. Форсированное открытие рта. указательного пальца помещают большой палец на нижние зубы (рис. 17 Б) и форсированно открывают рот. Таким образом, можно достичь значительной раздвигающей силы, позволяющей открыть рот и осмотреть полость рта. При наличии инородных тел следует их немедленно удалить. Для этого поворачивают голову вправо, не изменяя положения пальцев левой руки (рис. 17 В). Правым указательным пальцем оттягивают правый угол рта вниз, что облегчает самостоятельное дренирование ротовой полости от жидкого содержимого (рис. 17 Г]. Одним или двумя пальцами, обернутыми платком или другой материей, очищают рот и глотку (рис. 17 Е). Твердые инородные тела удаляют при помощи указательного и среднего пальца подобно пинцету или согнутым в виде крючка указательным пальцем.
Прием «палец за зубами» используется в случае плотно сжатых челюстей. Вводят указательный палец левой руки позади моляров и открывают рот при опоре на голову пострадавшего правой рукой, положенной на лоб (рис. 18 А).
В случае полностью расслабленной нижней челюсти вводят большой палец левой руки в рот пострадавшего и его кончиком поднимают корень языка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть в области подбородка и выдвигают ее вперед (рис. 18 Б).
Восстановление проходимости дыхательных путей можно также обеспечить использованием воздуховодов Гведела (Рис. 19) и Сафара (5- образный воздуховод) (рис. 20). Воздуховод Сафара используют для проведения ИВЛ методом «изо рта в воздуховод».
Данные воздуховоды могут быть адекватной заменой двух компонентов «тройного приема» - открывания рта и выдвигания нижней челюсти, но даже при применении воздуховодов требуется выполнение третьего компонента - запрокидывания головы.
Рис. 19. Техника введения воздуховода Гведела
Подобрать необходимый размер воздуховода - расстояние от щитка воздуховода до мочки уха;
После форсированного открытия рта воздуховод вводят выпуклостью вниз, скользя по твердому небу до уровня щитка;
После этого, его поворачивают на 180° таким образом, чтобы его кривизна совпала с кривизной спинки языка.
Рис. 20. Техника введения воздуховода Сафара Самым надежным методом, обеспечивающим герметизацию дыхательных путей, является интубация трахеи.
Необходимо отметить, что проведение интубации трахеи у пациентов с остановкой кровообращения сопряжено с задержкой компрессии грудной клетки длительностью в среднем 110 секунд (от 113 до 146 секунд), а в 25% случаев интубация трахеи продолжалась более 3 минут.
Поэтому попытка интубации трахеи должна быть не более 30 секунд, если за это время не удается заинтубировать пациента, необходимо немедленно прекратить попытки интубации и начать проведение ИВЛ мешком АМБУ (или респиратором) через лицевую маску с резервуарным мешком и обязательной подачей кислорода в мешок со скоростью 10-15 л/мин (рис. 21)
.Рис. 22. Техника введения ларингеальной маски
Б. Продолжают проводить ларингомаску вниз, одновременно надавливая указательным пальцем в области соединения трубки и маски, постоянно сохраняя давление на структуры глотки. Указательный палец остается в этой позиции до тех пор, пока маска не пройдет рядом с языком и не опуститься в глотку;
Указательным пальцем, опираясь на место соединения трубки и маски продвигают ларингомаску дальше вниз, одновременно выполняя кистью легкую пронацию. Это позволяет быстро до конца установить ее. Возникающее сопротивление означает, что кончик ларингомаски располагается напротив верхнего пищеводного сфинктера.
Г. Придерживая одной рукой трубку ларингомаски, указательный палец убирают из глотки. Другой рукой, осторожно нажимая на ларингомаску, проверяют ее установку.
Д-Е. Раздувают манжету и фиксируют ларингомаску.
for lumen И
Esophageal
balloon
- Integral bite / block
Рис. 23.
А. Ларингомаска повторяет форму гортани и обтурирует вход в пищевод ; Б. Ларингомаска 1-де1; В, Г. Ларингомаска для интубации трахеи
Рис. 25.
А. Воздуховод СотЬіїиЬе; Б. Фарингиальная манжетка и дистальный участок воздуховода; В. Эзофагальная манжета и фенестры в проксимальном участке; Г. Ларингеальная трубка «Кіпд-ІТ»
Рис. 24. Техника введения двухпросветного воздуховода СотЫшЬе. Проходимость дыхательных путей гарантирована при любом расположении трубки воздуховода - как в пищеводе, так и в трахее.
Рис. 26. Устойчивое положение на боку пострадавшего, находящегося без сознания
Кроме стандартных ларингомасок (рис. 23 А), допускается использование ларингомаски 1-§е1, имеющей повторяющую форму гортани, нераздувающуюся «манжетку» из термопластичного эластомерного геля, при постановке которой необходимы самые элементарные навыки (рис. 23 Б]. А также ларингомасок, через которые возможно проведение интубации трахеи специальными, входящими в комплект интубационными трубками в случае сложной интубации (рис. 23 В,Г).
б] использование двухпросветного воздуховода СотЫшЬе, при данном методе обеспечения проходимости дыхательных путей она будет гарантирована при любом расположении трубки воздуховода - как в пищеводе, так и в трахее (рис. 24 и 25 А,Б,В). Либо ларингеальной трубки (Ктя-ЬТ) (рис. 25 Г).
Устойчивое положение на боку
В случае, если пострадавший находится без сознания, но у него есть пульс и сохраняется адекватное самостоятельное дыхание, необходимо придать устойчивое положение на боку, с целью профилактики аспирации желудочного содержимого вследствие рвоты или регургитации и провести прием на дыхательных путях (рис. 26).
Для этого необходимо согнуть ногу пострадавшего на стороне, на которой находится человек оказывающий помощь (рис. 26Б.1), положить руку пострадавшего под ягодицу на той же стороне (рис. 26Б.2). Затем осторожно повернуть пострадавшего на эту же сторону (рис. 26Б.З), одновременно запрокинуть голову пострадавшего и удерживать лицом вниз. Положить его находящуюся сверху руку под щеку, чтобы поддерживать положение головы и избежать поворота лицом вниз (рис. 26Б.4). При этом рука пострадавшего, находящаяся за его спиной, не позволит ему принять положение, лежа на спине.
Алгоритм оказания помощи при обтурации дыхательных путей инородным телом
При частичной обструкции дыхательных путей (сохранении нормальной окраски кожных покровов, способности пациента говорить и эффективности кашля) немедленное вмешательство не показано. В случае наступления полной обструкции дыхательных путей (при неспособности пациента говорить, неэффективности кашля, наличии нарастающего затруднения дыхания, цианоза) рекомендуется следующий объем помощи, в зависимости от наличия или отсутствия у пациента сознания:
а) В сознании - 5 похлопываний ладонью в межлопаточной области (рис. 27 А) или 5 абдоминальных компрессий - прием Геймлиха (рис. 27 Б). В последнем случае реаниматор становится позади пострадавшего, сжимает одну свою руку в кулак и прикладывает (той стороной, где находится большой палец) его к животу по срединной линии между пупком и мечевидным отростком. Крепко обхватив кулак кистью другой руки, вдавливает кулак в живот быстрым надавливанием по направлению вверх. Прием Геймлиха не проводят у беременных и тучных лиц, заменяя его компрессией грудной клетки, техника выполнения которой аналогична такой, как при проведении приема Геймлиха
.
Рис. 27. Техника устранения обтурации дыхательных путей инородным веществом у
лиц в сознании
б) Без сознания:
В ситуации, когда молока недостаточно, ребенок сосет неэффективно или быстро засыпает на груди и тд., придет на помощь техника сжатия груди. Эта техника позволяет стимулировать и поддерживать поток молока, когда малыш еще сосет, но не слышно глотательных звуков.
1. У малыша недостаточная прибавка веса;
2. У крохи колики;
3. Ребенок сосет слишком долго и очень часто прикладывается к груди;
4. Повышенная чувствительность сосков во время кормления у мамы;
5. Частые лактостазы или маститы;
6. Ребенок во время кормления слишком быстро засыпает;
Сжатие груди можно использовать с первых дней кормления малыша. Техника действительно работает, так как даже не совсем правильно приложенный к груди ребенок сможет получать достаточно питания (малыш получит больше молока в целом, а в частности количество жирного молока также существенно увеличиться).
1. Прикладываем малыша к груди;
2. Следим за сосанием малыша, если слышны глотательные звуки, можно расслабиться и спокойно кормить;
3. Когда ребенок лишь легонько посасывает грудь и не слышно глотков, можно применить технику сжатия груди.
4. Для этого, берем грудь свободной рукой у самого основания таким образом, чтобы большой палец был сверху, а остальные четыре поддерживали грудь снизу (буквой С);
5. Затем сжимаем грудь. Достаточно сильно, но чтобы не было болезненных ощущений и грудь не меняла форму возле ротика малыша, и тем самым не менялось прикладывание.
6. При помощи этой техники поток молока возобновится, и малыш снова начнет глотать.
7. Как только малыш перестает глотать, можно расслабить руку. Если после этого перестанет сосать, снова сжимаем грудь. Если сосание, напротив, усилилось, можно какое-то время не сжимать, до возникновения необходимости.
8. Сжимать грудь можно столько раз, пока слышны глотки с использованием сжатия. Если это уже не помогает, то смотрим по ситуации. Либо делаем перерыв в кормлении, либо даем вторую грудь и повторяем процесс.
9. Перекладывать малыша от груди к груди за одно кормление можно столько сколько потребуется;
10. Когда ситуация с грудным вскармливанием наладится, можно отменить использование техники сжатия груди.
Успешного и приятного Вам кормления!