Диагностированная родовая травма не всегда означает тяжелые последствия для жизни и здоровья ребенка. В акушерской практике родовые травмы наблюдаются у большинства детей, но у одних они увеличивают адаптивные способности организма, а у других приводят к их снижению .
Родовая травма – это реакция, которая происходит в организме ребенка на повреждения, возникающие в процессе прохождения по родовым путям . Родовые травмы могут возникать при нормальном родоразрешении, а также при патологических родах.
При неблагоприятном течении родов травма плода может привести к тяжелым поражениям головного и спинного мозга, костей и позвоночника . Это ведет к тяжелым неврологическим заболеваниям, отставанию в умственном развитии, инвалидности, а в тяжелых случаях – смерти плода или новорожденного.
Фото 1. Родовая травма - явление, встречающееся более часто, чем кажется. Источник: Flickr (Jonatan P.).
Существующие классификации берут за основу дифференциации различные факторы.
Так, родовые травмы делятся на спонтанные и акушерские .
Первые возникают во время естественного родоразрешения при нормальном или осложненном протекании. Акушерская родовая травма – это результат механического воздействия акушера (использование щипцов, ротация плода, давление на дно матки).
По типу родовые травмы разделяются на гипоксические и механические .
Гипоксические травмы – это результат кислородного голодания (гипоксии) или полного прекращения поступления кислорода (асфиксии).
Механические родовые травмы делятся на:
Это важно! Родовые травмы и повреждения во время родов – это близкие, но не тождественные термины. Родовая травма – это более широкое понятие, включающее не только сам фактор травматического воздействия, но и последующую реакцию на нее со стороны организма ребенка.
Повреждения черепа и головного мозга плода – наиболее распространенный вид родовой травмы и самая частая причина детской инвалидности и смертности в младенческом возрасте.
Этот вид повреждения возникает из-за сдавливания черепа плода при продвижении по родовым путям, а также из-за действий акушера. Кроме механического воздействия, повреждения мозга возникают и в результате кислородного голодания при отслойке плаценты и других патологических факторов.
Это важно! Сдавливание черепа плода во время родов – это естественный процесс, через который проходят все дети, рожденные естественным путем. При нормальном течении родов кости черепа плода смещаются таким образом, чтобы облегчить родовой акт. Это не приводит к развитию патологии при отсутствии других негативных факторов (асфиксии, асинклитизма и т.п.)
Распространенные виды родовых травм черепа и головного мозга:
Сразу после рождения плода последствия родовой травмы черепа и головного мозга выражается в различных неврологических состояниях, таких как кома, летаргия, слабая или отсутствующая реакция новорожденного на внешние раздражители, повышенная возбудимость и т.п.
Повреждения внутренних органов плода во время родов встречаются гораздо реже. Чаще всего они развиваются не из-за механического воздействия, а в результате кислородного голодания . К родовым травмам органов можно отнести:
Реже возникают разрывы селезенки и желудка в результате травматического механического воздействия акушера.
Фото 2. Во многом успех родов зависит от правильно оказанной помощи. Источник: Flickr (away with words). Повреждения костных структур плода возникают при избыточной силе при родовспоможении , реже – при физиологических родах без акушерской помощи. Чаще всего возникают такие повреждения скелета:
В большинстве случаев переломы костей заживают очень быстро : нередко через 3-4 дня после рождения на рентгене обнаруживаются , а функция конечности восстанавливается.
Обратите внимание! Кесарево сечение – извлечение плода из матки через разрез передней стенки брюшной полости – это не гарантия отсутствия родовой травмы. Иногда во время операции возникают различные повреждения костей ребенка при неосторожном извлечении за ножки или ручки.
Повреждения тканей плода во время родов – результат воздействия акушерских инструментов . К травмам мягких тканей относят давление, в результате которого образуются гематомы и опухоли кожи и подкожной клетчатки на головке и теле плода. Они чаще всего проходят самостоятельно через 2-3 сутки после родов. В редких случаях возникают осложнения в виде нагноения, которое локализуют с помощью разреза и дренирования.
На шейный отдел позвоночника плода приходится максимальное приложение механической силы во время родов, особенно при ротации и тракции. Чаще всего возникает перерастяжение позвоночника и спинного мозга в шейном отделе, что может привести к разрывам, кровоизлияниям, переломам, смещениям и отрывам эпифизов позвонков.
Это важно! Опасность этого вида родовой травмы заключается в том, что ее не всегда можно сразу диагностировать. Нередко перерастяжение спинного мозга, сопровождающееся опущением его ствола, не видно даже на рентгене, т.к. позвоночник остается целым.
Причины травм могут быть со стороны плода и/или матери . Особенности внутриутробного развития приводят к состояниям, которые вызывают патологические роды и травмы у ребенка:
Осложнения, приводящие к травмам плода, возникают и при различных аномалиях в строении таза матери , обусловливающие физическое несоответствие окружности головы плода и тазового сочленения.
Акушерская помощь во время родов также распространенная причина родовых травм. Тракция (принудительное извлечение), ротация (поворот головки или туловища), использование акушерских щипцов и другие воздействия приводят к различным травмам, описанным выше.
Определить наличие, характер и тяжесть родовой травмы в зависимости от ее локализации можно различными методами.
Методы лечения родовых травм обусловлены их тяжестью и локализацией. Не все виды повреждений требуют врачебной помощи и часто проходят самостоятельно через несколько дней/недель после рождения.
К таким травмам относятся гематомы и опухоли мягких тканей, вдавленные переломы костей черепа и другие.
В других случаях нужна медицинская помощь:
Профилактика травм новорожденного при родовой деятельности находится в компетенции акушера-гинеколога .
Врач, который ведет беременность, должен обследовать пациентку в течение последних недель беременности, чтобы оценить положение плода, состояние плаценты, а также возможности естественных родов для матери, зависящие от строения таза.
При высокой вероятности родовой плода или матери (например, при тазовом или поперечном предлежании) показано кесарево сечение.
Обновление: Октябрь 2018
Роды по праву считаются сложным и непредсказуемым процессом, так как этот период может закончиться неблагоприятно как для женщины, так и для плода, а нередко и для обоих. Родовая травма новорожденных, по данным разных авторов, встречается в 8 – 18% случаев, и, тем не менее, эти цифры считаются заниженными.
Характерно, что половина случаев родовой травмы новорожденного сочетается с родовым травматизмом матери. От того, насколько рано диагностирована данная патология и начато лечение, зависит дальнейшее физическое и психическое развитие ребенка, а в некоторых случаях и его жизнь.
О родовой травме новорожденных говорят, когда у плода в результате действия механических сил в процессе родового акта происходит повреждение тканей, внутренних органов или скелета, что сопровождается нарушением компенсаторно-приспособительных процессов. Грубо говоря, родовая травма новорожденного есть какое-либо его повреждение, возникшее в процессе родов.
Совершенно несправедливо в возникновении всех родовых травм у детей обвиняют акушерскую службу (способ ведения родов, оказание пособий и прочее). Следует учитывать не только течение и ведение родов, но и течение беременности, воздействие факторов окружающей среды и так далее. Например, в городах с развитой промышленностью наблюдается большое количество детей с неврологическими нарушениями, вплоть до умственной отсталости.
При проведении анализа причин родовых травм выявлено, что все факторы подразделяются на 3 группы:
Как правило, в возникновении родовой травмы у детей вызывает сочетание нескольких факторов сразу. Также отмечено, что при проведении кесарева сечения данная патология возникает в три раза чаще, чем при самостоятельных родах. Этому способствует так называемый эффект банки: когда при абдоминальном родоразрешении плод извлекают из матки (а это насильственное мероприятие, так как схваток нет), то за ним формируется отрицательное внутриматочное давление. Вследствие возникшего вакуума позади тела ребенка нарушается его нормальное извлечение и врач прилагает значительные усилия для того, чтобы достать малыша. Это ведет к травмам шейного отдела позвоночника.
Условно выделяют 2 вида родовых травм:
В зависимости от местонахождения повреждения:
В свою очередь повреждения нервной системы подразделяются на:
К родовой травме мозга относятся различные кровоизлияния (субдуральные и субарахноидальные, внутримозжечковые, внутрижелудочковые и эпидуральные, смешанные).
Также родовую травму дифференцируют по степени влияния акушерской службы:
Симптоматика повреждений у новорожденных сразу после родов может значительно отличаться (быть более выраженной) через некоторый период времени и зависит от тяжести и локализации травмы.
При повреждении мягких тканей (кожи и слизистых) наблюдаются различные царапины и ссадины (возможно при проведении амниотомии), порезы (во время кесарева сечения), кровоизлияния в виде экхимозов (синяков) и петехий (красные точки). Такие повреждения не опасны и быстро проходят после местного лечения.
Более серьезной травмой мягких тканей считается повреждение (разрыв с кровоизлиянием) грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Как правило, подобная родовая травма возникает в родах при предлежании ягодицами, но возможно ее возникновение и в случае наложения акушерских щипцов или других пособий в родах. Клинически в районе повреждения мышцы определяется небольшая умеренно-плотная или тестоватая на ощупь припухлость, отмечается ее легкая болезненность. В некоторых случаях повреждение мышцы выявляется к концу первой недели жизни новорожденного, что проявляется кривошеей. Терапия включает создание корригирующего положения головы (ликвидация патологического наклона с помощью валиков), сухое тепло, электрофорез йодида калия. Позднее назначается массаж. Через пару недель происходит рассасывание гематомы и восстановление функции мышцы. Если эффект от лечения отсутствует, проводится хирургическая коррекция (в 6 месяцев).
Данная опухоль появляется вследствие отека мягких тканей из-за повышенного давления на головку или ягодички. Если роды были в затылочном предлежании, опухоль находится в районе теменных костей, при ягодичном предлежании – на ягодичках и половых органов, а в случае лицевого предлежания – на лице. Выглядит родовая опухоль как синюшный отек с множеством петехий на коже и развивается в случае затяжных родов, крупного плода или наложения вакуум-экстрактора. Родовая опухоль не требует лечения и исчезает самостоятельно через пару дней.
Представляет собой кровоизлияние под апоневроз скальпа и может «спускаться» в подкожные пространства шеи. Клинически определяется тестоватая припухлость, отек теменной и затылочной части. Данное кровоизлияние может увеличиваться и после рождения, нередко инфицируется, служит причиной постгеморрагической анемии и усиливающей желтухи (нарастает билирубин). Исчезает самостоятельно через 2 – 3 недели.
При разрыве кровеносных сосудов происходит излитие и скопление крови под надкостницу черепа, как правило, в область теменных костей (редко в район затылочной кости). Сначала опухоль обладает упругой консистенцией и определяется через 2 – 3 дня после родов, когда спадает родовая опухоль. Кефалогематома находится в пределах одной кости, никогда не распространяется на соседние, пульсации нет, безболезненна. При осторожном прощупывании определяется флюктуация. Кожа над кефалогематомой неизмененная, но возможны петехии. В первые дни после родов кефалогематома склонна к увеличению, тогда она становится напряженной (считается осложнением). Размеры травмы уменьшаются ко 2 – 3 недели, а полное рассасывание происходит через 1,5 – 2 месяца. В случае напряженной кефалогематомы показана рентгенография черепа для исключения переломов костей. В редких случаях кефалогематома обызвествляется и костенеет. Тогда кость на месте повреждения деформируется и утолщается (форма черепа по мере роста ребенка изменяется). Лечение проводят только при значительных и увеличивающихся кефалогематомах (пунктирование, наложение давящей повязки и назначение антибиотиков).
Акушер, участвующий в родах, не лишен риска нанести малышу то или иное повреждение. Родовые травмы в данном случае считаются ятрогенными осложнениями, а не ошибкой врача. Во время выполнения кесарева сечения по экстренным показаниям я пару раз разрезала кожу на ягодичках и головке ребенка. Так как кесарево сечение было экстренное, то есть уже при активной родовой деятельности, когда нижний сегмент матки перерастянут, при его разрезе затрагивались мягкие ткани малыша. Такие порезы абсолютно безопасны для ребенка, не требуют наложения швов, сильного кровотечения нет и заживают самостоятельно (при условии их регулярной обработки антисептиками).
К родовым травмам костно-суставной системы относятся трещины, вывихи и переломы. Возникают они вследствие неправильно или правильно оказанных акушерских пособий:
Как правило, носит характер поднадкостичного (надкостница сохраняется целой, а кость ломается). Клинически отмечается ограниченность активных движений, болезненной реакцией (плачем) на попытку совершить пассивные движения руки на стороне сломанной ключицы, нет рефлекса Моро. Пальпаторно определяется припухлость, болезненность и крепитация (скрип снега) над местом повреждения. Лечение консервативное: наложение тугой повязки, которая фиксирует плечевой пояс и ручку. Заживление происходит через 2 недели.
Данный перелом часто располагается в средней или верхней трети кости, возможно отслоение эпифиза либо частичный разрыв связок плечевого сустава. Иногда происходит смещение отломков кости и излитие крови в сустав. Перелом плеча зачастую происходит при выведении ручек в случае тазового предлежания или извлечении ребенка за тазовый конец. Клинически: ручка малыша приведена к телу и «смотрит» внутрь. Активные сгибания в поврежденной руке ослаблены, насильственные движения доставляют боль. Видна выраженная деформация конечности. Лечение: иммобилизирущая гипсовая лонгета. Заживление происходит в течение трех недель.
Данный перелом характерен для внутреннего поворота плода на ножку (плод извлекается за тазовый конец). Характеризуется значительным смещением отломков вследствие выраженного мышечного напряжения, отек бедра, спонтанные движения резко ограниченны. Нередко бедро синеет в результате кровоизлияния в мышечную ткань и подкожную клетчатку. Лечение: вытяжение конечности либо репозиция (сопоставление отломков) с дальнейшей иммобилизацией. Заживление происходит через 4 недели.
У родившихся детей различают 3 типа перелом костей черепа: линейный (кость теряет целостность по линии), вдавленный (кость прогибается внутрь, но целостность обычно не теряется) и окципитальный остеодиастаз (разделяется чешуя затылочной кости от ее боковых частей). Вдавленный и линейный переломы возникают после наложения акушерских щипцов. Окципитальный остеодиастаз обуславливается либо субдуральным кровоизлиянием, либо компрессией черепа в этом месте. Клинически не имеют симптомов. Проявляется лишь вдавленный перелом – явная деформация черепа, если сильный прогиб кости внутрь, то вследствие давления ее на мозг возникают судороги. Лечения не требуется. Вдавленный перелом срастается самостоятельно.
Для шейного отдела позвоночника характерны подвижность, хрупкость и особая чувствительность к различным воздействиям. Причиной повреждения шейного отдела служат грубое сгибание, случайное растяжение или насильственный поворот. В шее возникают следующие виды нарушений:
Ротационное нарушение возникает либо в процессе ручных манипуляций, либо при наложении акушерских щипцов, когда совершаются круговращательные движения головкой, что приводит к подвывиху первого шейного позвонка либо к повреждению сочленения между первым и вторым позвонками.
Компресионно-сгибательные нарушения характерны для стремительных родов и крупного плода.
К самым распространенным травмам шеи относят чрезмерное вытягивание, вколоченные подвывихи и перекручивание головы и/или шеи.
Достаточно редкая патология и наблюдается при неправильном ведении или патологическом течении родов или при оказании акушерских пособий. Функции внутренних органов могут нарушаться и при родовой травме нервной системы. Как правило, повреждаются печень и селезенка, надпочечники. Вследствие излития крови в данные органы. Первые двое суток симптоматика отсутствует, так называемый «светлый промежуток». Но затем, на 3 – 5 сутки отмечается резкое ухудшение состояния малыша в виду кровотечения, обусловленного разрывом гематомы, увеличением кровоизлияния и нарушением гемодинамики. При подобной родовой травме отмечаются следующие симптомы:
Лечение включает назначение гемостатиков и посиндромную терапию. При значительном кровоизлиянии в живот показана экстренная операция. При повреждении надпочечников назначаются глюкокортикоиды.
К родовым травмам нервной системы относятся поражение центральной системы (головной и спинной мозг) и периферических нервов (сплетения, корешки, повреждение периферических или черепных нервов):
К данной группе родовых травм относят различные виды кровоизлияний в головном мозге, обусловленные разрывом внутричерепных тканей. К ним относятся кровоизлияния под различные оболочки мозга: субдуральные, эпидуральные, и субарахноидальные; кровоизлияние в ткань мозга называется внутримозговым, а в желудочки мозга – внутрижелудочковым. Повреждение головного мозга считаются самыми тяжелыми родовыми травмами. Симптоматика зависит от локализации гематомы в головном мозге. Общими признаками всех внутричерепных травм считаются:
Если отек мозга и гематома нарастают, возможен летальный исход. При стабилизации процесса общее состояние постепенно приходит в норму, при ухудшении – угнетение (ступор) сменяется раздражением и возбуждением (ребенок кричит не переставая, «дергается»).
Родовая травма позвоночника и спинного мозга также считаются одним из тяжелых видов повреждения нервной системы. Позвоночник у плода и новорожденного хорошо растягивается, чего нельзя сказать о спинном мозге, который зафиксирован в спинномозговом канале снизу и сверху. Повреждение спинного мозга возникает при совершении чрезмерных продольных или боковых тракциях либо при скручивании позвоночника, что характерно для сложных родов в тазовом предлежании. Обычно поражается спинной мозг в нижней части шейного отдела позвоночного столба или в верхней грудного отдела. Возможен разрыв спинного мозга и при видимой целостности позвоночника, что очень трудно диагностировать даже при рентгенографии. Общими симптомами данного вида травмы являются признаки спинального шока:
В случае тяжелой травмы спинного мозга ребенок погибает от дыхательной недостаточности. Но зачастую происходит медленное заживление спинного мозга и улучшение состояния новорожденного.
Лечение включает иммобилизацию предполагаемого места повреждения, в остром периоде назначаются мочегонные и гемостатические препараты.
При подобных травмах повреждаются отдельные нервы или сплетения и нервные корешки. При поражении лицевого нерва отмечается односторонний парез лица, открытая глазная щель на поврежденной стороне, отсутствие носогубной складки и смещение угла рта в противоположную сторону, опущение уголка рта. Проходит самостоятельно через 10 – 15 дней. При параличе Эрбо («верхний» паралич) – повреждение плечевого сплетения или корешков спинного мозга на уровне С5 – С6 нет движений в плечевом суставе, тогда как в локтевом суставе и кисте сохраняются. При параличе Клюмпке или «нижнем» параличе (повреждение корешков спинного мозга С7 – Т1 или среднего/нижнего пучков плечевого сплетения) есть движения в плече, но нет в локте и кисти. В случае тотального паралича (травмируется все шейные и грудные корешки и плечевое сплетение). Движений в пораженной конечности нет вообще. Также могут поражаться диафрагмальный и срединный нервы или соответствующие им корешки спинного мозга. В клинической картине присутствуют:
В случае двустороннего пареза диафрагмального нерва смерть ребенка наступает в 50% ситуаций.
У новорожденных (не более 7 дней после родов) для установления диагноза родовой травмы используют следующие методы:
После выписки из роддома детям после родовых травм необходимо обеспечить соответствующий уход, при необходимости продолжается лечения, назначаются мероприятия, направленные на скорую реабилитацию малышей. Лечение и уход зависят от типа повреждений, возникших в родах:
При незначительных повреждениях кожи (ссадины, порезы) назначается местная обработка ран растворами антисептиков (зеленка, фукорцин, марганцовка). При повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы накладывается иммобилизирующая повязка (воротник Шанца) на 7 – 10 дней, затем выполняются мягкое пассивное изменение положения головы и активные движения головы в противоположную поражению сторону. В случае отсутствия эффекта проводится хирургическое лечение.
Поврежденную конечность обездвиживают гипсовой лонгетой, ребенка плотно пеленают, при необходимости выполняют вытяжение конечностей. После заживления перелома назначается физиолечение и массаж.
В первую очередь иммобилизируют голову и шею ребенка (кольцевидная повязка или ватно-марлевый воротник). Малыша пеленают в повязке (уже в родильном зале). Повязка сохраняется 10 – 14 дней. Если кровоизлияния, которые сдавливают спинной мозг, значительные, проводится Хиругическое лечение. Для обезболивания назначают седуксен, в остром периоде гемостатики. Пеленание выполняют с осторожностью, поддерживая шею. Уход за ребенком должен быть щадящим. В восстановительном периоде назначается лечебная физкультура и массаж.
Маму с малышом из роддома переводят в специализированное хирургическое отделение, где назначается посиндромное лечение. При необходимости выполняется экстренная лапаротомия с целью удаления крови из брюшной области и остановки внутрибрюшного кровотечения.
Назначается охранительный режим, который включает: ограничение звуковых и световых раздражителей, осмотры, пеленание и производство различных манипуляций проводят максимально щадящее, поддержание температурного режима (нахождение в кувезе). Кормление ребенка проводится в зависимости от его состояния: из бутылочки, зондовое или парентеральное. Все манипуляции (кормление, пеленание и прочие) производятся в кроватке (кувезе). При необходимости – оперативное вмешательство (удаление внутричерепных гематом, люмбальные пункции). Из препаратов назначаются антигеморрагические, дегидратационные, антигипоксанты и противосудорожные.
Прогностически неблагоприятными считаются родовые повреждения нервной системы (головного и спинного мозга). После подобной родовой травмы практически всегда имеют место остаточные явления и/или последствия.
К последствиям травм позвоночника (шейный отдел) относятся:
Последствия перенесенных внутричерепных родовых травм (в 20 – 40%):
Гидроцефалией или водянкой головного мозга называют такое заболевание, когда в желудочках мозга и под его оболочками накапливается спинномозговая жидкость, причем ее скопление прогрессирует. Гидроцефалия бывает врожденной, то есть следствием перенесенных женщиной в период беременности инфекций или внутриутробного нарушения развития головного мозга и приобретенной, в большинстве случаев обусловленной родовой травмой. Явным признаком заболевания считается быстрое увеличение окружности головки ребенка (на 3 и больше см в месяц). Также симптомами патологии являются:
Последствия данного заболевания достаточно тяжелы: задержка в интеллектуальном развитии, ДЦП, нарушения речи, слуха и зрения, значительные головные боли из-за повышенного внутричерепного давления, эпилептические припадки.
Задержка психического развития может быть вызвана не только родовой травмой, но и другими причинами (недоношенность, инфекции в раннем детстве, патологическое течение беременности и прочие). Симптомы задержки интеллектуального развития могут быть выражены незначительно и проявляются лишь перед поступлением в школу (нерешительность и замкнутость, агрессивность и трудности общения в коллективе) или быть выраженными, вплоть до олигофрении (отсутствие критики, благодушность, грубые нарушения памяти, неустойчивое внимание, затруднения в приобретаемых навыках: одеваться и обуваться, завязывать шнурки). Первыми признаками задержки умственного развития служат: ребенок поздно начинает держать головку, ходить и говорить, в дальнейшем у него возникают трудности с речью.
Еще одним последствием перенесенного во время родов травмы ЦНС являются неврозоподобные состояния. К симптомам данной патологии относятся:
Тяжелым последствием родовой травмы головного мозга считается эпилепсия. Вследствие травмы в процессе родов мозг ребенка испытывает кислородное голодание, что приводит к нарушению работы клеток серого вещества. Судорожные припадки могут быть основным проявлением, как самой эпилепсии, так и дополнять другие патологические состояния (гидроцефалия, отставание в интеллектуальном развитии, ДЦП). Безусловно, эпилепсию могут вызвать и другие факторы: травмы головы после рождения или у взрослых, инфекции и опухоли головного мозга и прочие.
Включает большую группу неврологических состояний, что появляются вследствие поражения мозга у малыша либо во время беременности, либо в процессе родов (родовая травма). В клинической картине помимо двигательных нарушений присутствуют речевые расстройства, задержка интеллектуального развития, эпилептические припадки и эмоционально-волевые нарушения. К симптомам патологии относятся:
Родовая травма шейного отдела позвоночника случается из-за тяжелых родов и врачебных ошибок. Такие травмы носят название натальных (лат. – связанный с рождением). Имеют тяжелые последствия, сразу либо незаметно сказываются на жизни и развитии ребенка в будущем. Ребенка с таким повреждением нужно лечить в стационаре под наблюдением ортопедов. В лечении используются ортопедические устройства, особые методы пеленания, массаж, физиотерапия.
– повреждение, произошедшее при сложных родах с наложением щипцов. Скелет новорожденного хрупок, легко повреждаются позвонки шейного отдела позвоночника. Эта область даже у взрослого человека самая слабая в позвоночнике. Шейные позвонки самые маленькие, но много двигаются и несут большой вес. Есть несколько типов натальных травм.
Когда младенцу тяжело пройти по родовым путям самостоятельно, врачи считают необходимым ускорить этот процесс. Особенно, если есть опасность для здоровья женщины и ребенка или ослабели схватки. Тогда акушер руками либо специальными инструментами вытаскивает плод за голову. Для этого голову немного поворачивают в разные стороны. Если манипуляция осуществлялась небрежно, изменяется положение либо травмируется первый шейный позвонок. Осложнением может стать компрессия головного мозга и сужение пространства внутри позвоночника.
Дистракционная травма шейного отдела позвоночника у новорожденных происходит из-за слишком сильной растяжки. Такое происходит, если плод слишком крупный, и его плечевой пояс не выходит из родовых путей. Другой причиной становится неправильное положение в матке крупного плода. Тогда акушер вынужден вытянуть новорожденного за область таза, иначе голова не сможет выйти из родовых путей. Операция часто осложняется разрывом связок, разделения позвонков и межпозвонковых дисков новорожденного. В худших случаях происходит деформация спинного мозга.
В случае натальной травмы шейного отдела позвоночника сгибающе-сдавливающего типа у новорожденных создается чрезмерное давление на шею. Такой тип травмы случается во время стремительного прохождения плода по родовым каналам. Голова сначала застревает, а затем очень быстро движется наружу. Стремительные роды происходят по естественным причинам, либо были искусственно ускорены медиками. Сдавливающие повреждения также проявляются, если врачи стараются сохранить влагалище неповрежденным, но узкий таз не дает плоду спокойно выходить. В таких ситуациях ребенок может сломать позвонки.
Даже если шейные позвонки повреждены не сильно, травма скажется на жизни новорожденного. В худшем случае возможна смерть вследствие разрыва спинного мозга. Однако чаще последствиями становятся детский церебральный паралич, снижения чувствительности, атрофия и параличи конечностей.
Симптомы посттравматических нарушений не бросаются в глаза. Но это не значит, что малыш полностью здоров после натальной травмы.
Даже в лучших случаях наблюдается ухудшение циркуляции крови головного мозга, из-за которого ребенок развивается медленнее здоровых сверстников. Осложнения могут проявиться в более позднем возрасте, когда ребенок пойдет в школу. К этому времени родители уже не склонны думать, что причина в родовом повреждении шеи.
Проявления могут включать:
Натальные повреждения шеи оставляют свои отпечатки на физическом и психическом здоровье ребенка. У таких детей часто наблюдаются слишком высокая активность, плохая концентрация внимания, нарушения работы памяти. У школьников с такой историей болезни часто возникают проблемы с обучаемостью.
Понять, что у малыша есть повреждение шейного позвонка, можно сразу после родов. Обратите внимание на следующие проявления:
Признаки, которые сложнее заметить:
Такие симптомы говорят о натальной травме шейного отдела позвоночника. Для более точной диагностики необходимы рентгенографическое и ультразвуковое исследование, допплерография (показывает данные о кровообращении в шейной и головной области). После проведения исследований выясняется, где локализованы и насколько сильно выражены родовые повреждения.
Если имеется родовая травма шейного отдела, необходимо в первую очередь зафиксировать шею. Если шея вывихнута, нужно вправить позвонки шейного отдела. Сделать это может только квалифицированный ортопед. Фиксируют шею, используя особый способ пеленания: шейный отдел заключается в крепкий валик из ваты и марли. Пеленать так будет необходимо на протяжении нескольких недель. Иногда показана не только фиксация шеи, но и полное обездвиживание с помощью специальной кроватки.
Повреждения, которые возникают в процессе родового акта, регистрируются от 5 до 10% случаев, что сопровождаются не только нарушениями со стороны ребёнка, но и травматизмом у матери (разрывами влагалища, матки, образованием свищей между половой системой и кишечником). На сегодняшний день они возникают гораздо реже, чем несколько десятилетий назад, но тем не менее могут приводить к серьёзным осложнениям, ведь травмы у новорождённых - опасное явление.
Родовая травма определяется как повреждение малыша различной локализации и степени тяжести, которые возникают из-за неправильной тактики ведения или патологии родовой деятельности. Нарушения могут быть спровоцированы механическими (при сдавливании или вытягивании плода) или гипоксическими (при недостаточном транспорте кислорода в организм будущего ребёнка) факторами.
Повреждения во время родового акта могут быть различного характера, но именно данный период жизни имеет немаловажную роль в дальнейшем физическом и психическом развитии ребёнка. Различают:
Травма спинного мозга возникает вследствие перерастяжения шейного отдела позвоночника при ягодичном предлежании, утруднённом выведении головки, запрокидывании ручки.
Повреждения головного мозга бывает двух типов:
Кровотечение в процессе родов может произойти в разные структуры центральной нервной системы и быть следующих видов:
Аномальное течение родов приводит к кровоизлиянию в:
Непосредственной причиной травматизма является применение физической стимуляции во время родовой деятельности, например:
Усугубляет повреждение плода и недостаточность кислорода (гипоксия), что в некоторых случаях приводит к кровоизлиянию даже без травмирования сосудов.
Провоцирующими факторами этой патологии является:
Несоответствие размеров плода и таза матери
Патология родовой деятельности
| Вид патологии | Симптомы |
| Кефалогематома | Проявляется опухолевидным мягким образованием, которое вызывает деформацию черепа. Кожа над ним синюшного оттенка. При гематомах больших размеров возникает желтуха, из-за распада эритроцитов. |
| Кровоизлияния во внутренние органы | Образовавшиеся скопления крови также со временем разрушается, что вызывает высокий уровень билирубина и пожелтение кожных покровов. У новорождённого ребёнка наблюдается увеличение живота, вздутие. Общее состояние малыша резко ухудшается, снижается давление, появляется рвота и угнетаются рефлексы. |
| Перелом ключицы | Отсутствие движений в руке со стороны перелома. |
| Перелом бедренной или плечевой кости | Конечность приведена к туловищу, наблюдается припухлость, ребёнок не может активно двигать ножкой или ручкой. |
| Подвывихи и вывихи шейных позвонков | Голова ребёнка находится в неестественном положении: повёрнутая в сторону и опущена. |
| Травма лицевого нерва | Неподвижность мышц лица со стороны повреждения, асимметрия нижней челюсти, опущения угла рта. |
| Плечо новорождённого приведено к туловищу, а предплечье с ладонью вывернуто наружу. | |
| Нарушается иннервация мышц кисти и снижается чувствительность внутренней поверхности кисти. Если в процесс вовлечена ветвь первого грудного нерва, то возникает стойкое опущение верхнего века и сужение зрачка. | |
| Травматизация диафрагмального нерва | Нарушается акт дыхания из-за несостоятельности иннервации диафрагмальной мышцы. |
| Повреждения сегментов спинного мозга | Если нарушения происходят выше уровня седьмого шейного позвонка, то они чреваты летальным исходом из-за остановки дыхания. При травме ниже данного сегмента развивается вялость, которая в дальнейшем проявляется лишь неполным восстановлением чувствительной и двигательной функции. Сфинктеры ануса и мочевого пузыря ребёнка не поддаются контролированию. У него отмечается слабый, негромкий крик, плач, дыхание поверхностное. |
| Черепно-мозговая травма (сжатие головы, вдавленные переломы черепа) | При пальпации черепной коробки под пальцами врача ощущается ступенчатая деформация костей, которые вдавлены внутрь, что также повреждает и мозговую ткань. |
| Кровоизлияние в оболочки и ткань головного мозга | У доношенного ребёнка травма проявляется гипервозбудительностью, а у недоношенного - угнетением нервной системы. Малыш отстаёт в физическом и психическом развитии от своих сверстников, часто возникают судороги, размеры головы увеличиваются из-за повышенного внутричерепного давления. |
Проявление паралича Эрба и атрофия мышц кисти верхней конечности Паралич Клюмпке проявляется отсутствием чувствительности верхней конечности Повреждение лицевого нерва проявляется сглаженностью лицевых мышц Кровоизлияние приводит к гидроцефалии Кефалогематома -возникает вследствие кровоизлияния
Частое бессимптомное или нетипичное течение родовой травмы утрудняет своевременную диагностику и оказание специализированной помощи. Главной целью исследования является ранняя оценка изменений в повреждённых органах и их функциональное состояние. Для этого у новорождённых используют те методы, которые не требуют нарушения целесности кожных покровов (неинвазивные), а также не наносят ещё большего вреда при своём воздействии.
Для исследования костей черепа, его полости и ткани мозга применяют:
При переломах конечностей проводят:
Для диагностики повреждения сплетения или нерва:
При кровоизлияниях во внутренние органы:
В острый период ребёнку проводят восстановление и стабилизацию жизненно важных функций организма. Мероприятия, которые направлены на устранение патологических механизмов повреждения мозга:
Малыша помещают в кувез и проводится оксигенотерапия.
Из медикаментозных препаратов используют:
Фуросемид применяют для уменьшения отёка мозга 
Седуксен - препарат, используемый при судорогах у ребёнка 
Викасол используют для остановки кровотечения Прозерин - улучшает нервно-мышечное проведение 
Трентал улучшает микроциркуляцию новорождённого
При диагностировании переломов конечность новорождённого иммобилизуют при помощи гипсовой или эластической повязки.
Хирургическое вмешательство проводят в случае необходимости удаления гематом больших размеров или при внутримозговых кровоизлияниях, для устранения скопления крови. Такой метод лечения выполняют и для восстановления оттока ликвора от головного мозга.
Если родовая травма приводит к образованию желтухи у малыша, то для её устранения используют физиотерапевтический метод - фототерапию, которая стимулирует распад билирубина.
При параличе Эрба или Клюмпке вначале конечность иммобилизуют, дабы дополнительно не повредить нервные сплетения и предупредить развитие мышечной контрактуры (спазма), а через месяц рекомендуют проведение лечебного массажа и гимнастику, электростимуляцию мышц верхней конечностей и рефлексотерапию.
Правильное ведение беременности и лечение хронических заболеваний предупреждает возникновение травм во время родов. Важным элементом профилактики считается избегание вредных привычек, профессиональных вредностей, рациональное питание мамы и регулярное посещение женской консультации.
Здравствуйте! Я доктор, который умеет и любит писать медицинские статьи. Копирайт заинтересовал меня 2 года назад. Создание интересных и познавательных текстов помогает не только зарабатывать, но и постоянно самосовершенствоваться в области медицины.
Термин «родовая травма» объединяет нарушения целостности (и отсюда расстройство функции) тканей и органов ребенка, возникшие во время родов. Перинатальная гипоксия и в родах часто сопутствуют родовым травмам, но могут быть и одним из патогенетических звеньев их возникновения.
Частота родовых травм не установлена, ибо она существенно зависит от диагностических подходов и возможностей обследования, а также от искусства и мастерства акушеров, частоты кесаревых сечений и т.д. Однако родовая травма как причина смерти в настоящее время чрезвычайно редка и, по данным M.E.Wegmag (1994), составляет 3,7 на 100 000 живорожденных.
Родовая травма - гораздо более широкое понятие, чем акушерская травма; акушерские пособия в родах - одна из причин родовых травм. Травматичность же акушерских пособий определяется не только навыками акушера, но и тем, каким плод вступает в роды. Продолжительная внутриутробная гипоксия, тяжелая интранатальная увеличивают вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родового акта.
Предрасполагающими факторами к развитию родовой травмы являются:
Ягодичное и другие аномальные предлежания;
Макросомия, большие размеры головы плода;
Затяжные и чрезмерно быстрые (стремительные) роды;
Глубокая недоношенность;
Олигогидроамнион;
Аномалии развития плода;
Уменьшение размеров (инфантилизм, последствия и др.) и повышенная ригидность родовых путей (пожилые первородящие, избыток витамина D во время беременности);
Акушерские пособия - повороты на ножку, наложение полостных или выходных акушерских щипцов, вакуумэкстрактора и др.
Примерами чисто акушерских травм являются переломы черепа, конечностей, ключиц.
Травмы мягких тканей. Петехии и экхимозы, ссадины на различных участках тела - самое частое проявление родового травматизма. Они могут быть на месте предлежащей части плода в родах, наложения щипцов или электродов при внутриутробном мониторинге, взятия крови из головы плода. Родовая травма может возникнуть в результате реанимационных мероприятий, захвата рукой акушера при внутриутробных пособиях. Небольшие ссадины и порезы требуют лишь местных антисептических мероприятий - обработка спиртовыми растворами анилиновых красителей, повязка и др. Петехии и экхимозы рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней - 1 недели жизни.
Адипонекроз возможен на месте сдавления рукой акушера или неонатолога.
Повреждения и кровоизлияния в грудино-ключично-сосцевидную мышцу бывают при наложении щипцов, ручных пособиях, особенно при родах в ягодичном предлежании. Разрыв мышцы обычно возникает в нижней трети (стернальной части). В области повреждения и гематомы прощупывается небольшая, умеренно плотная или тестоватой консистенции опухоль. Иногда впервые ее диагностируют к середине - концу первой недели жизни, когда развивается кривошея - голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы, а подбородок повернут в противоположную сторону. Нередко кровоизлияние в мышцу сочетается со спинальной травмой.
Дифференцировать гематому грудино-ключично-сосцевидной мышцы надо с врожденной мышечной кривошеей, патогенез которой не ясен. В некоторых случаях фиброзное перерождение мышцы до родов связано с аномалией положения плода, небольшим количеством околоплодных вод и давлением на мышцу костной части таза матери, а иногда является проявлением множественного поражения костно-мышечной системы (позвоночник, кости черепа и др.), вероятно, наследственного генеза.
Диагноз ставят на основании обнаружения вышеописанного положения головы, асимметрии лица и укороченной плотной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, меньших размеров ушной раковины на стороне поражения. При двустороннем процессе голова наклонена вперед, усилен шейный лордоз, ограничена подвижность позвоночника в шейном отделе.
Лечение заключается в создании корригирующего положения головы (валики, способствующие ликвидации патологического наклона головы и поворота лица), применении сухого тепла, физиотерапии (электрофорез с йодистым калием), несколько позже - массажа. При неэффективности требуется хирургическая коррекция, которую проводят в первом полугодии жизни.
Припухлость мягких тканей головы при головном предлежании или на месте наложения вакуум-экстрактора; она нередко синюшна, со множеством петехий или экхимозов, может быть причиной гипербилирубинемии. Лечения не требует, самостоятельно проходит через 1-3 дня; дифференцируют с кефалогематомой (см. ниже), кровоизлиянием под апоневроз.
проявляется тестоватой припухлостью, отеком теменной и затылочной части головы. В отличие от кефалогематомы припухлость не ограничена пределами одной кости, а от родовой опухоли - может увеличиваться по интенсивности после рождения. Факторами риска являются: вакуум-экстрактор и другие акушерские пособия в родах. Нередко является причиной развития постгеморрагической анемии в первые дни жизни, ибо в ней может быть до 260 мл крови (Plauche W.C., 1980), а далее - гипербилирубинемии. Возможно инфицирование. При больших размерах кровоизлияния необходимо исключить наследственные геморрагические болезни. Необходима рентгенограмма черепа для исключения переломов. Нередко сочетается с признаками внутричерепной родовой травмы. Согласно W.C.Plauche (1980), летальность достигает 25%. Кровоизлияние резорбируется через 2-3 недели.
Наружная кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа; может появиться четко лишь через несколько часов после родов (чаще в области одной или обеих теменных и реже в области затылочной кости); наблюдается у 0,4-2,5% новорожденных (Mangurten Н. Н., 2002).
Опухоль вначале имеет упругую консистенцию , никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, при осторожной пальпации обнаруживается флюктуация и как бы валик по периферии. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена, хотя иногда бывают петехии . В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться, нередко наблюдается из-за повышенного внесосудистого образования билирубина. На 2-3-й неделе жизни размеры кефалогематомы уменьшаются, и полная резорбция наступает к 6-8-й неделе. В некоторых случаях возможно обызвествление, редко - нагноение.
Причина поднадкостничного кровоизлияния - отслойка надкостницы при движениях головы в момент ее прорезывания, реже - трещины черепа (5-25%).
Вследствие этого всем детям с большими кефалогематомами (диаметр более 6 см) необходимо делать рентгенограмму черепа для исключения трещины.
Очень редко кефалогематома - первое проявление наследственных коагулопатий. У недоношенных кефалогематома может ассоциироваться с генерализованным внутриутробным микоплазмом.
Дифференциальный диагноз проводят с родовой опухолью (переходит через швы, исчезает через 2-3 дня), кровоизлиянием под апоневроз (плоское, тестоватой консистенции, проходит над швами, флюктуирует ), мозговыми грыжами (выпячивание мозговых оболочек и вещества мозга через родничок и дефекты кости; пульсируют, отражая дыхательные движения, расположены чаще в области лба; на рентгенограмме черепа виден дефект кости).
Первые 3-4 дня жизни кормить сцеженным материнским молоком из бутылочки, а далее при стабильном состоянии приложить ребенка к груди. Витамин К (если не введен при рождении) однократно внутримышечно. Несмотря на то, что иногда кефалогематомы инфицируются, кальцифицируются, и после рассасывания больших (более 8 см в диаметре) кровоизлияний может резко истончаться подлежащая костная пластинка или образовываться костные кистеобразные наросты, неонатологи на протяжении многих лет отказывались от какого-либо хирургического вмешательства. В настоящее время тактика несколько меняется: принято пунктировать кефалогематомы более 6-8 см в диаметре в конце первой недели жизни. Линейные трещины черепа какого-либо специфического лечения не требуют.
Встречается при повреждении наложенными выходными акушерскими щипцами периферического участка нерва и его ветвей. Характеризуется опущением и неподвижностью угла рта, его припухлостью, отсутствием носогубной складки, надбровного рефлекса, неплотным закрытием век на стороне поражения, асимметрией рта при крике, слезотечением. Дифференцируют с синдромом Мебиуса (отсутствие ядра нерва), внутричерепными кровоизлияниями. Лечение проводят при консультации с невропатологом.
Существуют два подхода к трактовке «акушерских параличей плеча» и «врожденных параличей плеча», описанных впервые еще в XIX в. Эрбом и Дюшенном и носящих имя первоописателей: следствие травмы плечевого сплетения и следствие травмы спинного мозга. В России среди неонатологов более популярна точка зрения Александра Юрьевича Ратнера и его школы: в большинстве случаев паралич Дюшенна-Эрба обусловлен поражениями позвоночника и спинного мозга. Зарубежные же специалисты и ряд неврологов России считают эту патологию следствием поражения плечевого сплетения.
Согласно данным АЮ.Ратнера и его школы, спинальная травма развивается в 2-3 раза чаще, чем внутричерепная. У 40-85% умерших новорожденных при специальных исследованиях находят травму спинного мозга, но лишь в 20% случаев ее расценивают как причину смерти. При тщательном неврологическом осмотре А.Ю.Ратнер и его сотрудники так называемые акушерские параличи рук диагностируют у 2-2,5% новорожденных. В то же время за рубежом врожденные параличи рук диагностируются намного реже: например, в Англии и Ирландии - 0,42 на 1000 живорожденных (Evans-Jones G. et al., 2003), и ни в одной стране мира, по данным этих авторов, не превышает 2,0 на 1000. Связано ли это с более совершенной акушерской тактикой и более высокой частотой кесаревых сечений за рубежом или с гипердиагностикой - у нас, не ясно. Нам кажется, что все же более справедлива точка зрения АЮ.Ратне-ра, и с этих позиций мы излагаем материал, хотя в части случаев, конечно, возможно и поражение лишь плечевого сплетения.
Причиной поражений спинного мозга является форсированное увеличение расстояния между плечиками и основанием черепа, что наблюдается при тяге за голову при фиксированных плечиках и тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании), чрезмерной ротации (при лицевом предлежании у 25%). В момент родов у таких детей нередко использовали наложение щипцов, вакуум-экстрактор, различные ручные пособия.
Могут иметь значение различные факторы:
1. Дефекты позвоночника: подвывих в суставах I и II шейных позвонков, блокировка атланто-аксиальных и межпозвоночных суставов ущемленной в них капсулой, смещение тел позвонков (дислокация I-II позвонков), перелом шейных позвонков и их поперечного отростка, аномалии развития позвонков (незаращение дужек, недоразвитие дужки I шейного позвонка, отсутствие ее в задней части).
2. Кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, эпидуральную клетчатку вследствие надрывов сосудов или повышения их проницаемости.
3. Ишемия в бассейне позвоночных артерий из-за стеноза, спазма или их окклюзии, сдавление артерии Адамкевича, отек спинного мозга.
4. Повреждение межпозвоночных дисков.
В механизме травматического повреждения спинного мозга, по АЮ.Ратне-ру, ведущая роль принадлежит все же нарушению кровообращения в бассейне позвоночных артерий с развитием ишемии в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга. Сосудистые нарушения возникают при резкой флексии, тракции или торсии шейного отдела позвоночника плода в родах. При родах в тазовом предлежании наибольшая нагрузка падает не только на шейный, но и на грудной и поясничный отделы спинного мозга. Тракция за туловище новорожденного при фиксированной головке может привести к растяжению позвоночника до 4-5 см, а спинного мозга - до 0,5-0,6 см, поэтому травма позвоночника встречается реже, чем травма спинного мозга.
Н.Г.Паленова и АЮ.Ратнер отмечают, что при тяжелой внутриутробной гипоксии имеется поражение мотонейронов передневнутреннеи группы клеток переднего рога, т.е. повреждения спинного мозга могут развиваться антенатально, приводя к в родах.
Патогенез повреждения шейных корешков и плечевого сплетения до сих пор активно обсуждается. Наряду с механическими факторами (натяжение нервных стволов, давление ключицей или ротированным плечом) при акушерских манипуляциях, выпадении ручек, указывают на возможную роль внутриутробных изменений плечевого сплетения, нарушений сегментарного кровообращения спинного мозга, в том числе и при травмах позвоночника.
Клиническая картина зависит от локализации и вида повреждения. При наличии травмы шейного отдела позвоночника, как правило, имеется болевой симптом (перемены положения ребенка, взятие его на руки и особенно исследование симптома Робинсона вызывают резкий плач). Кроме того, могут быть фиксированная кривошея, укороченная или удлиненная шея, напряжение шейно-затылочных мышц, кровоподтеки и уплотнение мягких тканей шеи, отсутствие пота и сухая кожа над местом поражения.
При повреждении верхнешейных сегментов (Q-Су) наблюдается картина спи нального шока: вялость, адинамия, диффузная мышечная гипотония, тенденция к гипотермии, артериальной гипотонии, гипо- или арефлексия; сухожильные и болевые рефлексы резко снижены или отсутствуют; полный паралич произвольных движений дистальнее места травмы или спастический тетрапарез. С момента рождения отмечается синдром дыхательных расстройств (дыхание затруднено, тахипноэ или аритмия дыхания, межреберные промежутки сглажены или западают, живот вздут). Типичным является усиление дыхательных расстройств при перемене положения больного, вплоть до (Кучеров А.П., 1993).
Характерна задержка мочеиспускания (нейрогенный мочевой пузырь) или периодическое недержание мочи. При осмотре ребенка можно обнаружить «позу лягушки». Нередко голова повернута в какую-либо сторону (часто на этой же стороне обнаруживается спастическая кривошея). Могут также выявляться очаговые симптомы поражения III, VI, VII, IX, X пар черепных нервов и вестибулярной порции VIII пары. Сочетание симптомов поражения ствола мозга, нарушения функции тазовых органов и двигательных расстройств по миотоническому типу свидетельствует об ишемии в вертебробазилярном бассейне. Причиной смерти новорожденных являются дыхательные расстройства и приступы асфиксии после рождения, шок.
Парез диафрагмы (синдром Кофферата) развивается при травме плечевого сплетения (п. frenicus), спинного мозга на уровне Сщ-C^. Может быть изолированным или у 75% детей сочетаться с верхним парезом или тотальным параличом руки. Повреждение диафрагмального нерва чаще наблюдается при левостороннем парезе Дюшенна-Эрба.
Ведущим симптомом в клинике пареза диафрагмы является синдром дыхательных расстройств: одышка, усиливающаяся при перемене положения, аритмичное дыхание, приступы цианоза. При осмотре новорожденного выявляется асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания пораженной половины, парадоксальное дыхание (западение брюшной стенки на вдохе и ее выпячивание на выдохе); при аускультации на стороне пареза выслушиваются ослабленное дыхание и нередко крепитирующие хрипы. У больных с парезом диафрагмы вследствие снижения давления в плевральной полости и недостаточной вентиляции может развиться , особенностью которой является крайне тяжелое и затяжное течение. Возможна припухлость в области шеи на стороне пареза (затруднен венозный отток). Характерной является рентгенологическая картина: на стороне поражения купол диафрагмы стоит высоко, глубокие реберно-диафрагмальные синусы, а на здоровой стороне купол диафрагмы несколько уплощен за счет компенсаторной эмфиземы. Может наблюдаться смещение органов средостения в противоположную сторону, что нередко сопровождается признаками сердечной недостаточности (тахикардия, глу-
хость сердечных тонов, систолический шум, увеличение печени). Иногда парез диафрагмы не дает четкой клинической картины, а выявляется лишь рентгенологически и, наоборот, легкие формы пареза диафрагмы могут быть рентгенонегативными. Синдром Кофферата обнаруживается сразу же после рождения ребенка или при ухудшении его состояния. При легких формах пареза диафрагмы возможно самопроизвольное восстановление. При тяжелых парезах в большинстве случаев функция диафрагмы полностью или частично восстанавливается в течение 6-8 недель. Прогноз ухудшается при сочетании паралича диафрагмы с тотальным параличом верхней конечности.
развиваются при поражении спинного мозга на уровне GACyi или плечевого сплетения. Клиническая картина паралича Дюшенна-Эрба довольно типична: пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Голова чаще наклонена и повернута. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок, иногда с упорным мокнутием. Поворот головы обусловлен наличием спастической или травматической кривошеи. Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья.
При положении ребенка на ладони лицом вниз паретичная конечность свисает, а здоровая рука отделяется от туловища глубокой продольной складкой (симптом «кукольной ручки» Новика), в подмышечной впадине иногда отмечается обилие складок в виде островка («подмышечный островок») и кожная перетяжка в проксимальном отделе паретичного плеча (при наличии ее необходимо исключить перелом плеча). Пассивные движения в паретичной конечности безболезненны (!), снижены рефлексы Моро, Бабкина и хватательный, отсутствует сухожильный рефлекс двуглавой мышцы. При пассивных движениях паретичной руки в плечевом суставе может быть обнаружен симптом «щелканья» (симптом Финка), возможен подвывих или вывих головки плечевой кости вследствие снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав (подтверждается рентгенологически). Патологическая установка плеча и предплечья приводит к формированию внутриротаторной контрактуры плеча и пронаторной контрактуры предплечья (контрактура Фолькмана). При тяжелом поражении Су и Cvi в процесс могут вовлекаться пирамидные пути, что обусловливает появление симптома пирамидной недостаточности в ноге на стороне поражения (усиление коленного и ахиллова рефлекса, реже повышение мышечного тонуса в приводящих мышцах бедра). Проксимальный паралич Дюшенна-Эрба чаще возникает справа, может быть и двусторонним, сочетаться с повреждением диафрагмального нерва и церебральной симптоматикой. Нередко положителен симптом натяжения нервных стволов.
Нижний дистальный паралич Дежерин-Клюмпке возникает при травме спинного мозга на уровне Суц-Т| или среднего и нижних пучков плечевого сплетения. Отмечается грубое нарушение функции руки в дистальном отделе: резко снижена или отсутствует функция сгибателей кисти и пальцев, межкостных и червеобразных мышц кисти, мышц тенара и гипотенара. Мышечный тонус в дистальных отделах руки снижен, отсутствуют движения в локтевом сус-
таве, кисть имеет форму «тюленьей лапки» (если преобладает поражение лучевого нерва) или «когтистой лапки» (при преимущественном поражении локтевого нерва). При осмотре кисть бледна, с цианотичным оттенком (симптом «ишемической перчатки»), холодна на ощупь, мышцы атрофируются, кисть уплощается. Движения в плечевом суставе сохранены, рефлекс Моро снижен, рефлексы Бабкина и хватательный отсутствуют. Повреждение шейных симпатических волокон характеризуется появлением синдрома Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на пораженной стороне.
наблюдается при повреждении Су-Т| сегментов спинного мозга или плечевого сплетения, чаще бывает односторонним. Клинически характеризуется отсутствием активных движений, резкой мышечной гипотонией (может быть симптом «шарфа»), отсутствием врожденных и сухожильных рефлексов, трофическими расстройствами. Как правило, отмечается синдром Бернара-Горнера.
Паралич Дюшенна-Эрба и паралич Керера, если они сочетаются с нарушением целостности позвоночника (дислокация, перелом и др.), могут осложниться синдромом Унтерхарншейдта : при резком повороте головы возникает спазм позвоночной артерии, развивается ишемия ретикулярной формации, возникает клиника спинального шока, что может явиться причиной летального исхода; в более легких случаях наблюдается диффузная мышечная гипотония, акроцианоз, похолодание кистей, стоп, парезы верхних конечностей, бульбарные нарушения. При улучшении состояния неврологическая симптоматика регрессирует.
Повреждение грудного отдела спинного мозга (Tj-T/n) клинически проявляется дыхательными расстройствами в результате нарушения функции дыхательных мышц грудной клетки: межреберные промежутки западают в тот момент, когда диафрагма осуществляет вдох. Вовлечение в процесс сегментов спинного мозга на уровне Т3-T6 клинически проявляется спастическим нижним парапарезом.
Травма нижнегрудных сегментов спинного мозга проявляется симптомом «распластанного живота» вследствие слабости мышц брюшной стенки. Крик у таких детей слабый, но при давлении на брюшную стенку становится более громким.
Травма спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется нижним вялым парапарезом при сохранении нормальной двигательной активности верхних конечностей. Мышечный тонус нижних конечностей снижен, активные движения резко ограничены или отсутствуют. При осмотре: нижние конечности находятся в «позе лягушки», при придании ребенку вертикального положения ноги его свисают, как плети, отсутствуют рефлексы опоры, автоматической походки и Бауэра, угнетены коленные и ахилловы рефлексы, наблюдается симптом «кукольной ножки». В результате нарушения синергизма отдельных мышечных групп у детей возникает паралитическая косолапость, при которой, в отличие от врожденной, можно пассивно выводить стопу в правильное положение. Нередко вторично формируются подвывихи и вывихи бедер. При вовлечении в процесс крестцовых сегментов исчезает анальный рефлекс, может наблюдаться зияние ануса, недержание мочи (выделение мочи частыми каплями вне акта мочеиспускания) и кала. В последующем прогресси-
руют трофические расстройства: ягодичных мышц (симптом «проколотого мяча»), сглаженность складок на бедрах, атрофия мышц нижних конечностей, развитие контрактур в области голеностопных суставов.
Местные симптомы при травмах грудного и поясничного отдела позвоночного столба: напряжение паравертебральных мышечных валиков, деформации по типу кифоза или кифосколиоза, выстояние «остистого отростка» поврежденного позвонка, экхимозы над местом поражения.
Наиболее тяжелым видом натального повреждения спинного мозга является частичный или полный разрыв спинного мозга (преимущественно в шейном и верхнегрудном отделах). Характерными признаками являются вялые парезы (параличи) на уровне поражения и спастические параличи ниже уровня повреждения, нарушение функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация или запоры) с присоединением инфекции мочевых путей. При травме с разрывом спинного мозга в первые часы и дни жизни неврологическая симптоматика может быть такой же, как при кровоизлияниях, отеке мозга, шоке, и ребенок может умереть в течение нескольких часов еще до появления «спинальной» неврологической симптоматики.
Диагноз натального повреждения спинного мозга устанавливается на основании тщательного изучения анамнеза и типичной клинической картины. Для подтверждения диагноза необходима рентгенография позвоночника (выявление и травматических повреждений), рентгенография грудной клетки (для диагностики паралича диафрагмы).
Рентгенограмму позвоночника осуществляют в двух проекциях. Для выявления подвывиха атланта делают прямой снимок со слегка запрокинутой головой ребенка (на 20-25°), а рентгеновский луч центрируют на область верхней губы.
Краниография и осмотр окулиста показаны при подозрении на сочетанную травму головного и спинного мозга, особенно при повреждении верхних шейных сегментов.
Электромиография позволяет выявить преганглионарные (наличие денер-вационных потенциалов) и постганглионарные (электромиограмма без патологии) нарушения при параличах.
Следует помнить, что при вялых парезах спинального происхождения, в отличие от центральных параличей, отсутствуют сухожильные рефлексы и имеются трофические расстройства.
Дифференциальную диагностику параличей верхних конечностей следует проводить с:
Переломом ключицы;
Эпифизиолизом;
Остеомиелитом плеча (при этом наблюдается припухлость и сустава, крепитация, болезненность при пассивных движениях в области плечевого сустава; необходимо рентгенологическое исследование, при котором к 7-10-му дню жизни обнаруживается расширение суставной щели, а в последующем - костные изменения; кроме того, имеются симптомы , в крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево; иногда с диагностической целью проводится пункция сустава);
Врожденной гемигипоплазией (имеется черепно-лицевая асимметрия с недоразвитием половины туловища и одноименных конечностей).
Кроме того, травматические повреждения спинного мозга необходимо дифференцировать с пороками развития спинного мозга (отсутствие положительной динамики на фоне комплексного лечения); синдромом Маринес-ку-Сегрена (показаны нейросонография или компьютерная томография для выявления атрофии мозжечка и осмотр окулиста в динамике для выявления катаракты); с врожденными миопатиями (минимальная положительная динамика на фоне лечения, решающими в диагнозе являются электромиография и гистологическое исследование биопсированных мышц); артрогрипозом, инфантильным миофиброматозом.
При подозрении на родовую травму позвоночного столба и спинного мозга первым мероприятием является иммобилизация головы и шеи. Это можно сделать ватно-марлевым воротником типа Шанца, а при объективном выявлении переломов шейных позвонков, подвывихов и вывихов - вытяжением при помощи маски с грузом 150-330 г до исчезновения болевого синдрома (рис. 10.2). Особую популярность приобрел простой и эффективный способ иммобилизации, предложенный О.М.Юхновой и соавт. (1988), при помощи кольцевидной ватно-марлевой повязки по типу пелота: измеряют окружность головы ребенка сантиметровой лентой, изготовляют кольцевидную ватно-марлевую повязку (рис. 10.3) с таким расчетом, чтобы ее внутренний диаметр был на 2-3 см меньше окружности головы ребенка. Голову ребенка помещают в эту повязку, шее придают функционально выгодное положение и пеленают ребенка вместе с повязкой. Эту процедуру оптимально сделать уже в родильном зале. Срок иммобилизации 10-14 дней. Возможна иммобилизация и при помощи вакуумного матраца.
С целью снятия болевого синдрома назначают , по 0,1 мг/кг 2-3 раза в сутки, а при сильных болях - фентанил 2-10 мкг/кг каждые 2-3 ч, морфин или промедол в той же дозе, что и (0,1 мг/кг, хотя ее можно повышать до 0,2 мг/кг).
Внутримышечно вводят викасол (если витамин К не вводили при рождении).
Важен щадящий уход, осторожное пеленание с обязательным поддерживанием головы и шеи ребенка матерью или медицинской сестрой; кормление - из бутылочки или через зонд до снятия болевого синдрома и стабилизации состояния ребенка.
В подостром периоде назначают лечение, направленное на нормализацию функции ЦНС (ноотропил, ), улучшение трофических процессов в мышечной ткани (АТФ, витамины Вь Бл и с конца 2-й недели - витамин B}
