Кожные дефекты при пересадке кожи после ожога могут быть заменены полнослойными кожными трансплантатами. Виды трансплантатов: свободный расщепленный лоскут, послойный кожный трансплантат, лоскут на ножке.
Трансплантация свободным лоскутом применяется когда участок кожи реципиента в состоянии поддержать жизнедеятельность трансплантата 48 часов до образования новой сосудистой сети. Они также целесообразны на участках тела, не подвергающихся нагрузкам эти участки тела не должны в будущем подвергаться операционным вмешательствам. Этот вид пересадки кожи после ожога не является оптимальным и не дает хорошего косметического эффекта.
Трансплантаты толщиной от 20 до 30 микрон чаще всего применяются для закрытия грануляций, особенно образующихся после ожогов. Происходит быстрая реэпитэлизация донорского участка, что позволяет брать кожу с того же самого места. Тонкие трансплантаты не следует применять как постоянные, если они вызовут значительную косметическую деформацию или приведут к снижению функции участка тела.
Промежуточные (30-45 микрон) и толстые (56-66 микрон) трансплантаты широко применяются, если реципиент в состоянии обеспечивать достаточную их жизнедеятельность. Они лучше препятствуют образованию контрактур и больше похожи на настоящую кожу, чем тонкие трансплантаты. Послойная кожная трансплантация дает наилучший эффект обычной нормальной кожи и применяется на определенных участках лица и ладонной поверхности рук и пальцев. На многих участках тела человека, особенно наиболее подвижны, таких как подмышечная впадина, локоть и колено, тонкие трансплантаты могут ограничивать их функцию, вызывать контрактуры, трещины, язвы.
Для пересадки кожи после ожога на ягодице или латеральной поверхности бедра применяется свободный расщепленный лоскут. вынужден использовать донорскую кожу в соответствии с особенностями кожи реципиента. Кожа, взятая с участка ниже сосков линии молочной железы или с гиперемированного участка чаще при пересадке на лицо или шею, приобретает желтовато-коричневый оттенок. Поэтому при кожных дефектах лица подбирают донорскую кожу с шеи или волосистой части головы. Кожа с волосяным покровом не пересаживается на участки без волосяного покрова, например на лоб.
Подготовка к пересадке коже после ожога
В случае ожога, если не сделано первичное иссечение, твердые яркие грануляции являются отличным участком для пересадки кожи.
Применение химиотерапевтических средств, влажных и сухих повязок и частая смена повязок поможет снизить бактериальную активность. Хирургическая обработка раны производится при каждой смене повязок.
Гипопротеинемия и при тяжелых ожогах у больного, страдающего хроническими заболеваниями, значительно осложняют трансплантацию, поэтому они должны быть устранены. Необходимо восстановить объем крови. В случае необходимости - парентеральное питание. Ежедневное взвешивание пациента, анализ кривой веса.
Обезболивание . Местная анестезия для небольших трансплантациях и иссечении ран. При выполнении обширной трансплантации - общий наркоз.
Положение больного определяется полем деятельности хирурга. Больной лежит на животе, пока трансплантат берется со стены. Затем накладывается повязка на донорский участок, пациента переворачивают и производят трансплантацию на необходимое место.
Если донорский участок кожи и участок, на который надо пересадить кожу находятся на одной стороне, положение больного наиболее удобно.
Техника пересадки кожи
Для осуществления трансплантации свободным расщепленным лоскутом требуется множество инструментов. Выбор зависит от особенностей каждого случая и от опыта хирурга. С изобретением дерматома для пересадки кожи после ожога кожные ножи стали применяться только для получения небольших кожных трансплантатов.
Дерматом Пэджетта - прототип цилиндрических дерматомов других изобретателей. Он бывает с одноразовьми лезвиями или с многоразовым лезвием. Цилиндр и лезвие дерматома тщательно регулируются и проверяются, устанавливается уровень толщины трансплантата. Цилиндр и донорский участок кожи тщательно протираются ацетоном для обезжиривания. Тампоном или кисточкой цилиндр и донорский участок кожи смазывают дерматомным клеем. Клей должен быть достаточно жидким. Если клей слишком густой, необходимо добавить растворитель. Затем клею дают время, чтобы он высох. Ведущий край дерматома располагают так, чтобы он соприкасался с уплотнившимся участком кожи и плотно прижимают. Перед тем, как начать отделение кожи, ведущий край дерматома слегка приподнимают. Во время срезания кожи необходимо постоянно прижимать цилиндр дерматома, и движения лезвия должны быть ритмичными. Необходимо следить, чтобы лезвие срезало кожу на одинаковую глубину как в центре, так и по краям дерматома. Трансплантат, приклеивающийся к дерматому, аккуратно отделяют острым скальпелем от цилиндра. Трансплантат осторожно стягивают с дерматома и аккуратно свернутым хранят в физрастворе до надобности.
Электрические и пневматические дерматомы . Донорский участок кожи должен быть плоской, плотной поверхностью, поэтому чаще всего для этого используют участки спины и бедер. Лезвие тщательно проверяется и безопасно закрепляется в дерматоме. Когда достигается желаемая ширина и толщина, на донорский участок кожи наносится тонкий слой минерального масла и плотно прижимают дерматом. Дерматом передвигают до тех пор, пока не достигается необходимая длина кожи. Если необходим очень длинный сегмент кожи, ассистент может захватить его пинцетом и натягивать по мере движения дерматома. Чем сильнее прижимать дерматом к коже, тем глубже слой среза. Если надо пересадить большие участки кожи, например, при обширных ожогах, для лучшего эффекта используется техника послойной сетчатой трансплантации.
Перед пересадкой кожи после ожога необходимо осуществить гемостаз. Имплантат помещается в раневой дефект. Кожа по краям раны аккуратно обрезается и имплантат тщательно совмещается с кожей шелком узловым швом. Нитки завязываются, но не обрезаются. Наилучшее сопоставление кожных краев может быть достигнуто дальнейшим наложением узловых или непрерывных швов. На трансплантат накладывается незакрепленный слой марли, а затем покрывается ватой. Затем необрезанные концы шелковых швов аккуратно связываются поверх наложенной ваты. Особенно важна иммобилизация этого участка. Если участок-реципиент представляет собой грануляции, трансплантат прикрепляется к краям дефекта несколькими швами или закрепляется полосками пластыря. Перед наложением повязки проверяют петли под трансплантатом сгустков крови. На трансплантат накладывается слой марли, затем - тугая давящая повязка, тщательно закрепленная и приводящая к полной иммобилизации данного участка. На этом пересадка кожи после ожога заканчивается. Остается обработать рану, откуда взяли кожу для пересадки.
Обработка донорского участка кожи . На донорский участок кожи накладывается одиночный марлевый слой. Затем накладывается неокклюзионная повязка. На следующий день повязка удаляется, остается только марлевый слой, лежащий непосредственно на ране. В таком виде он все и остается, пока донорский участок не покроется эпителием и слой марли не отпадет. Если в повязке скапливается серозный экссудат, его надо аккуратно смывать.
Частота смены повязок после пересадки кожи различная в каждом случае. Если решено не накладывать повязки, трансплантат должен быть защищен от различных повреждений проволочным каркасом или каким-либо другим защитным устройством. Это позволит хирургу эвакуировать серозный экссудат и сгустки крови, скапливающиеся под трансплантатом и применяется если участок-реципиент меньше оптимального. Наложенная на рану круговая повязка может не меняться от 5 дней до 1 недели. Осмотр краев такой повязки дает возможность оценить количество и характер скапливающейся под ней жидкости. Если при смене повязки обнаруживается скопление серозного экссудата под трансплантатом, это не обязательно означает что происходит отторжение трансплантата. Необходимо разрезать трансплантат над скоплением серозного содержимого и выпустить экссудат с дальнейшим наложением тугой повязки на 24-48 ч. Если вместо серозного содержимого под трансплантатом скапливается кровь, то при таком же методе его отделения можно ожидать отторжения значительного участка трансплантата. Тем не менее, гематома должна быть ликвидирована и повязка сменена. Особого внимания и наблюдения требуют трансплантаты нижних конечностей, особенно у больных с венозной недостаточностью. Повышение венозного давления может привести к трансплантата и его значительному отторжению в течение 14-21 дня после пересадки кожи. После полного заживления раны после пересадки кожи после ожога применяются ежедневные аппликации небольших количеств холодной пасты, ланолина и других гидрофильных мазей, что предотвращает шелушение и сохранит эластичность кожи. Заживление донорского участка кожи длится от 8 до 14 дней.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургПересадка кожи, или дерматопластика, – хирургическое вмешательство, которое проводится для воссоздания поврежденных участков кожных покровов. Пересадка кожи после ожога используется, если поражен базальный слой дермы, есть заметные рубцы и другие глубокие дефекты. Метод оперативного лечения зависит от обширности и локализации ран. При ожогах 3Б и 4 степени операцию проводят сразу же после получения травмы. Чаще дермопластика назначается после восстановления тканей для устранения рубцов.
Трансплантация кожи – сложная хирургическая операция, которая назначается при глубоких поражениях мягких тканей. Успешность терапии зависит от:
Основным показанием к операции является глубокий ожог, когда другие методы лечения неэффективны. Без эпидермиса и дермы в организм проникают болезнетворные микроорганизмы, нарушается теплообмен. Ожоговые травмы чреваты не только косметическими дефектами, но и незаживающими ранами, сильными болями. Дермопластика необходима при обширных небольших по площади ожогах, которые сопровождаются тотальной гибелью кожи вплоть до жировой клетчатки.
Пересадка кожи после ожога у детей и взрослых целесообразна при повреждении всех слоев эпидермиса, дермы, жировой клетчатки, мышц. Ожоги 3А, 3Б, 4 степени – основные показания к пересадке. При частичном разрушении базального слоя оперативное лечение назначают уже после заживления тканей для устранения косметических дефектов – гипертрофических рубцов, ожоговых шрамов.
Операция по пересадке кожи после ожога проводится в несколько этапов. Длительность процедуры зависит от:
В хирургии выделяют 2 типа дерматопластики:
Применяют две техники дерматопластики – свободная и несвободная, каждая из которых имеет свои особенности проведения.
Операция предполагает пластику частично отторгнутыми местными тканями, кусочками из других частей тела. Во втором случае используется лоскут на питающей ножке – кожные кусочки с подкожно-жировой прослойкой, кровеносными сосудами.
Выделяют три группы трансплантатов:
Пластика местными трансплантатами проводится разными способами:
При ожогах в области лица применяется пластика смежными треугольниками. Их вырезают вместе с подкожно-жировой клетчаткой так, чтобы их углы составляли 30, 45 или 60°. Первый тип треугольника используют для пластики лица, последние два – для закрытия ожогов вблизи суставов.
Трансплантация способна быстрее восстановить нормальное функционирование кожи, убрать воспаление, а также предотвратить появление инфекционного заболевания или заражения.При пересадке донорского лоскута с другого участка тела операцию проводят в 2 этапа:
Отдаленная дерматопластика используется для исправления дефектов на лице. При прямой пересадке хирург иссекает лоскут с подкожной клетчаткой из области плеча, после чего делает пластику носа.
В сложных случаях прибегают к комбинированной несвободной пластике с одновременным вшиванием местных обожженных тканей, кусочков из других частей тела.
Комбинированные методики применяются при первичных трансплантациях сразу после ожога. В случае успеха отпадает необходимость во вторичном оперативном вмешательстве для исправления косметических дефектов.
Свободную дерматопластику условно разделяют на два типа.
Пересадка сложных трансплантатов с формированием внутри трансплантата новых сосудов. Проводится микроскопическим инструментом под микроскопом. Для взятия участка кожи используют острый скальпель, посредством которого извлекают кусок вместе с подкожно-жировой клетчаткой и сосудистой сетью. Во время операции сосуды быстро соединяются с капиллярами вокруг раны.
Пересадка обширных участков кожных покровов посредством дерматома (инструмента, снимающего пласт кожи нужной толщины). Во время операции используют два типа трансплантатов – расщепленные или послойные. Первые включают все слои дермы, а вторые – исключительно наружные слои эпидермиса.
Для взятия расщепленного лоскута применяется медицинский инструмент в виде рубанка. Он предназначен для снятия донорского лоскута при больших по площади ожогах. Вырезанный трансплантат смазывают хирургическим клеем, после чего он переносится на барабан. Во время обработки снимается внешний слой эпидермиса. Подготовленный кожный кусочек кладут на оперируемую область. Края подшиваются капроновой нитью, а сам трансплантат закрепляют при помощи гипсовой повязки, медицинской шины.
После оперативного вмешательства делают перевязки с использованием противомикробных мазей. Они препятствуют воспалению прооперированных тканей и отторжению трансплантатов.
Для закрытия поверхности раны используют искусственные или природные трансплантаты из собственной или донорской кожи. При подготовке к дерматопластике учитывают свойства тканей:
Во время подготовки к дерматопластике хирурги руководствуются принципом: чем ближе донорская ткань находится к оперируемой области, тем выше качество трансплантата. К примеру, при ожоге лица обычно используют кожные лоскуты из надключичной зоны. Они хорошо приживаются, сохраняют розовый оттенок, который не отличается по цвету от окружающих тканей. В свою очередь, лоскуты из подключичной зоны часто приобретают неестественный желтоватый оттенок.
Выделяют несколько областей для взятия донорской кожи, которые подходят для закрытия ожоговых ран:
При пластике лица после ожогов используются лоскуты из следующих областей:
Для закрытия раневых поверхностей большой площади применяются расщепленные лоскуты, которые состоят из поверхностных слоев кожи. Их берут из ягодиц, внутренней части бедер, брюшной стенки.
В зависимости от глубины ожога и площади повреждения используют различный по толщине трансплантационный материал:
В качестве донорского материала используются:
Также при ожогах применяется материал эксплантат – живая ткань, которая культивируется вне организма в питательной среде. В 2017 году испанская компания BioDan Group при поддержке научно-исследовательского института разработала технологию печати бионического заменителя живой ткани. Искусственная кожа печатается на 3D-биопринтере, заряженном картриджами с:
Ученые получили многослойную матрицу на гидрогеле, который поддерживает жизнеспособность клеток. Искусственная кожа “дозревает” в лаборатории и только потом пересаживается в организм человека. Но пока что эта технология тестировалась только на мышах и не включена в хирургическую практику.
Период реабилитации после хирургического лечения ожогов занимает от 3 до 6 месяцев. Он включает три этапа:
Чтобы предупредить осложнения, пациенты должны выполнять все рекомендации врача:
Прооперированные пациенты жалуются на сильные боли, поэтому им назначают местные или системные анальгетики. Для предупреждения инфекционного воспаления и отторжения тканей они принимают витаминно-минеральные комплексы с ретинолом, токоферолом и другими биоактивными добавками.
Первые 2-3 месяца пересаженная кожа уязвима. Она практически не способна к самозаживлению. Поэтому пациентам запрещают посещать сауны, бассейны, солярии. Также следует избегать долгого пребывания на солнце. Операцию считают успешной при отсутствии осложнений через 3 месяца.
Процедура пересадки кожи после ожогов опасна как ранними, так и отсроченными осложнениями. К числу первых относятся:
При отслоении кожного лоскута проводят повторную дерматопластику.
Несмотря на необходимость, у процедуры пересадки имеются некоторые недостатки. Главным из них является риск отторжения трансплантата. Если в качестве материала используют кожный покров донора, либо синтетический материал, всегда остаются опасения по поводу несовместимости тканей. Если в месте повреждения образуются гнойники, назначают антибактериальную терапию. Но и после успешного приживления иногда возникают осложнения:
Уплотнения, нечувствительность, изменение цвета кожи в месте ожога является основанием для обращения к врачу. Специалист оценит серьезность ситуации и определит наименее травматичные способы устранения осложнений.
Реконструктивно-восстановительная пластика кожи противопоказана при высоком риске осложнений. Проведение манипуляций по пересадке кожи на ожоговые раны запрещено при:
Косметическую пластику не назначают во время беременности, обострения хронических болезней, а также если поврежденные ткани инфицированы.
Операцию откладывают при опоясывающем герпесе, трихофитии, абсцессах, угревой болезни и т.д. Пациенты с витаминной недостаточностью предварительно проходят витаминотерапию. Она стимулирует иммунитет, за счет чего снижает риск инфекционного воспаления пересаженных тканей и их отторжения.
Дерматопластика – дорогостоящая операция, стоимость которой зависит от:
Аутопластика стоит дешевле, так как для пересадки используются собственные ткани человека. Цены на операцию в московских клиниках варьируются от 100 тыс. до 260 тыс. рублей.
Пересадка кожи – один из эффективных методов лечения серьезных ожогов и послеожоговых рубцов. В ходе операции воссоздается участок кожного покрова, который претерпел изменения. Успешность дерматопластики зависит от выполнения врачебных рекомендаций. Чтобы предупредить осложнения, пациенты должны принимать назначенные препараты, проходить физиотерапию.
Наша кожа – не только самый большой, но и очень важный орган, поэтому травмы и патологии с серьезным повреждением или утратой кожи могут быть опасными для жизни. Трансплантация или пересадка кожи является наиболее распространенным способом восстановления целостности кожного покрова.
Основные показания к поведению трансплантации кожи связаны с комбустиологией: если обожжено более 10% кожного покрова тела, то проводится пересадка кожи после ожога 2 степени, но чаще всего это необходимо при ожогах кожи 3 степени , когда разрушаются базальный слой эпидермиса и все слои дермы. А при ожогах 4 степени осуществляют отсроченную пересадку.
В травматологии применяется пересадка кожи при лечении обширных ран – рваных, размозженных, скальпированных – со значительной площадью и объемом повреждений. Такие раны не могут заживать первичным натяжением, и заполнение их полости происходит за счет пролиферации фибробластов и образования грануляционной (соединительной) ткани.
Производится пересадка кожи при трофических язвах – долго не заживающих воспалениях с некрозом дермы и гиподермы, обусловленных сахарным диабетом, варикозным расширением вен, облитерирующим тромбангиитом или тромбофлебитом нижних конечностей , лимфостазом или васкулитом.
Возможна ли пересадка кожи при витилиго? Это аутоиммунное дерматологическое заболевании с образованием на коже белесых пятен в некоторых зарубежных частных клиниках берутся лечить путем пересадки меланоцитов (вырабатывающих пигмент клеток эпидермиса) со здоровых участков кожи на обесцвеченные пятна, с последующим воздействием эксимерного лазера. Также используется метод сотовой аутотрансплантации культивированных меланоцитов.
Кроме общепринятого предоперационного обследования, подготовка к кожной трансплантации заключается в прекращении воспаления поврежденной поверхности (ожоговой, раневой, пораженной трофическим изъязвлением и др.), которую полностью очищают от гноя и омертвевших тканей, выполняя некрэктомию. На это требуется определенное время, в течение которого пациентам назначаются соответствующие препараты и физиотерапия, а также проводится микробиологическое исследование выделений из ран (цитограмма на присутствие патогенных микроорганизмов) и мониторинг состояния грануляционной ткани в раневом ложе.
Также для закрытия дефекта необходимо подготовить пересаживаемый материал. Если возможна пересадка лоскута кожи самого пациента (аутотрансплантация), то у него же берется лоскут здоровой кожи (специальным инструментом – дерматомом).
Откуда берут кожу для пересадки? Основные донорские зоны – места, с которых берется аутотрансплантат: ягодицы, передняя брюшная стенка, бедра (передние и наружные поверхности), грудная клетка (передняя и боковые поверхности), плечи (верхние части рук от плечевого сустава до локтевого). Необходимый размер и толщину кожного лоскута хирурги точно определяют заранее – в зависимости площади и глубины повреждения, а также его локализации. Лоскуты могут быть как совсем тонкими (расщепленными, состоящими только из нескольких эпителиальных слоев), так и более толстыми (полнослойными, с частью подкожной жировой клетчатки).
Чтобы донорские места после пересадки кожи заживали быстро и без осложнений, проводится остановка кровотечения и высушивание раневой поверхности, на которую накладывают стерильные бактерицидные повязки с ионами серебра: микросетка таких повязок абсорбирует выделяющийся экссудат, не прилипая к ране, и способствует образованию сухого струпа, под которым рана заживает.
Когда берется тонкий лоскут, для обработки донорской зоны может использоваться раствор марганцовокислого калия, а затем хирургические коллагеновые покрытия для раны. А узкие раны после иссечения лоскута, как правило, ушиваются с наложение асептической давящей повязки.
В ожоговых центрах донорские места закрываются лиофилизированными ксенодермоимплантатами (из кожи свиней); ими же временно могут закрываться обширные ожоги 2-3 степени, а через некоторое время на подготовленные таким образом раны пересаживаются аутотрансплантаты.
При невозможности пересадки собственной кожи пациента может быть использована кожа другого человека – аллогенная пересадка (аллотрансплантация). Кроме того, за рубежом применяются эксплантаты – искусственная кожа для пересадки (Integra, Silastic, Graftskin), представляющая собой коллагеновый решетчатый каркас (в некоторых вариантах – с культивируемыми клетками эпидермиса человека), который становится матрицей для врастания фибробластов, капилляров, лимфатических сосудов и нервных волокон из здоровой ткани, окружающей рану.
На основе инновационных технологий регенеративной биомедицины, использующей мезенхимальные стволовые клетки крови и индуцированные плюрипотентные стволовые клетки костного мозга, возможно выращивание кожи для пересадки после ожогов. Но пока это достаточно длительный и дорогостоящий процесс.
Перед размещением лоскута в ложе раны проводят декомпрессионную некротомию (образовавшийся струп на ожоговой ране рассекается) с последующей обработкой антисептиками.
В большинстве случаев пересаженный аутотрансплантат удерживается несколькими небольшими стежками или хирургическими скобками. Ставится дренаж и накладывается компрессионная повязка.
Специалисты отмечают особенности техники и донорские места при пересадке кожи на руках. Так, для свободной пересадки кожи ребенку при ожоговых повреждениях ладонной поверхности используют полнослойный лоскут, который берется с внутренней поверхности бедра. У взрослых в тех же случаях практикуется закрытие ран лоскутами с любых донорских зон, а также с подошвенной стороны стоп.
Пересадка кожи на пальцах рук часто сравнивается с ювелирной работой, и здесь применяются самые различные техники, выбор которых диктуется, в первую очередь, локализаций повреждения и наличием вблизи него здоровых тканей. Так что может проводиться как свободная аутопластика (лоскутами в тыльной стороны кистей, с плеча и др.), так и несвободная – перекрестными лоскутами с неповрежденных фаланг, лоскутами на питающей ножке и т.д. Если нужна пересадка кожи на подушечки пальцев руки, то ее проводят лоскутами кожи пациента, взятыми с внутренней поверхности бедер.
Отдельная проблема – послеожоговые рубцы, уродующие внешность и деформирующие конечности с контрактурой суставов. Когда ни медикаментозное лечение, ни физиотерапевтические методы не дают положительного результата, идут на трансплантацию кожи. Но это не в буквальном смысле пересадка кожи на рубец: сначала рубцовую ткань иссекают и только после этого дефект закрывается, чаще всего, методом перемещения встречных (несвободных) треугольных лоскутов по Лимбергу.
Основными методами кожной трансплантации являются:
Также существует метод несвободной аутодермопластики с помощью стебельчатого лоскута – пересадка кожи по Филатову, когда лоскут в виде стебля формируется из продольной отсепарированной полосы кожи (получаемой двумя параллельными разрезами), которую сшивают вдоль по всей длине). Концы такого «стебля» связаны с кожным покровом (по сути, это две питающих ножки), и когда лоскут достаточно васкуляризируется, его дистальный по отношению к ране конец отсекается и пришивается на нужное место.
На сегодняшний день насчитывается множество модифицированных вариантов филатовского метода, впервые использованного в начале ХХ столетия. Хотя раньше пересадки кожи по Филатову применялись техники с лоскутами Гаккера, Эссера, а несвободная пересадка кожи головы проводилась (и проводится доныне) лоскутом Лексера.
Принятая на сегодняшний день классификация техники свободной пересадки кожи включает:
Среди медицинских противопоказаний для поведения пересадки кожи значатся:
В первую очередь, последствия после процедуры пересадки кожных трансплантатов могут быть, как и при любом хирургическом вмешательстве, в виде реакции на анестезию, гематомы и отека, кровотечения, а также развития воспалительного процесса вследствие инфицирования.
В качестве осложнения после процедуры отмечаются:
Такое осложнение, как вмятина после пересадки кожи, может быть связано как с послеоперационным некрозом в ране, так и с тем, что толщина кожного лоскута не соответствовала глубине дефекта, или уровень грануляции в ложе раны был недостаточным на момент пересадки.
Послеоперационный уход заключается в перевязках, приеме назначенных препаратов (обезболивающих, антибактериальных); по состоянию зоны операции проводится обработка после пересадки кожи – с использованием антисептических растворов (например, Фурацилина, Диоксидина, Диосизоля, Дезоксирибонуклеата натрия), а также кортикостероидов.
На какой день приживается кожа после пересадки? Пересаженная кожа обычно начинает приживаться спустя трое суток после операции. Сначала лоскут питается путем плазматической абсорбции, но через 48-72 часа – по мере его реваскуляризации (роста новых кровеносных сосудов) – трофику пересаженной кожи начинает обеспечивать микроциркуляция в капиллярах.
Процесс этот длится не менее трех недель, и сколько приживается кожа после пересадки в каждом конкретном случае, зависит от ряда факторов. Во-первых, играет роль причина, вынудившая прибегнуть к данной операции, и масштаб утраты кожи. Немаловажен возраст пациента, состояние его иммунной системы, репаративные резервы организма и, конечно, наличие определенных заболеваний в анамнезе. Большое значение имеет толщина пересаживаемого кожного лоскута: чем он тоньше, тем быстрее приживается.
Чтобы заживление после пересадки кожи шло без осложнений, могут применяться противовоспалительные мази после пересадки кожи: Левомеколь, Мирамистин, Метилурацил, Дермазин (с сульфадиазином серебра), Депантенол. Больше информации в материале – Мази для заживления ран
Восстановление кожи после пересадки занимает не менее двух-трех месяцев, но может длиться и дольше. Пациенты должны поддерживать трансплантат с помощью компрессионного трикотажа. Кроме того, пересаженная кожа не выделяет пота и кожного сала, и ее следует смазывать ежедневно в течение двух-трех месяцев минеральным маслом или другим мягким маслом для предотвращения пересыхания.
Питание при пересадке кожи должно быть полноценным с акцентом на белки животного происхождения – чтобы обеспечивать поступление в организм аминокислот и азотсодержащих соединений. Из микроэлементов особенно важны в этот период цинк, медь, марганец, селен, а из витаминов – ретинол (витамин А), пиридоксин (витамин В6) и аскорбиновая кислота (витамин С).
Хирургическое лечение (пересадка кожи) – радикальный способ лечения глубоких ожогов, оперативное вмешательство по удалению поврежденной и пересадке на это место здоровой кожи. Чаще всего для пересадки используется собственная кожа пациента (аутокожа), или аутотрансплантат. Если собственной кожи для пересадки недостаточно, может использоваться кожа от донора (аллотрансплантат), кожа животного происхождения (ксенотрансплантат) и синтетические ткани. Использовать альтернативные источники рекомендуется только для временного применения.
Как правило, это происходит к концу 3 – началу 4 недели после ожога. Такое оперативное вмешательство называется вторичной пластикой.
Пересадка кожи в процессе лечения глубоких ожогов служит, в том числе, хорошей профилактикой против .
Основные методы операций по пересадке кожи:
Оперативное вмешательство по пересадке кожи длительна и болезненна, сопровождается большой кровопотерей. Проводится под и под защитой переливания крови.
Операция по пересадке кожи состоит из трех основных этапов: взятия аутотрансплантатов, подготовки раневого ложа и пересадки трансплантатов на раневую поверхность.
Взятие аутотрансплантата. Забор аутокожи осуществляется дерматомами с предварительно обработанных неповрежденных кожных тканей толщиной трансплантата 0,2 — 0,7 мм. Для пересадки берут здоровую кожу с туловища и конечностей.
Выбор места, откуда будет срезаться трансплантат, определяется толщиной кожного покрова, а также возможностью создания лучших условий для быстрого заживления раны в послеоперационном периоде. Предпочтительны наружные и задние поверхности бедер, ягодицы, спина, плечи, боковые поверхности грудной клетки.
Полученные после забора кожи раны (донорские раны) закрываются повязками с антисептическими кремами и мазями или сухими асептическими повязками.
Подготовка раневой поверхности. Пересадка кожи должна проводиться на раны без гнойного отделяемого и наличия очагов некроза. Это достигается удалением нежизнеспособных тканей и последующей терапией.
Ожоговые раны перед пересадкой промываются антисептическими растворами, просушиваются стерильными сухими салфетками.
Пересадка кожи. На подготовленную раневую поверхность укладывается расправленный трансплантат, при необходимости фиксируется к краям и дну раны швами или скобами хирургического степлера.
Поверх трансплантированной кожи накладываются тугие стерильные повязки, обработанные растворами антисептиков.
Сроки проведения перевязок определяются индивидуально, зависят от клинического состояния пациента, результатов лабораторных исследований, течения раневого процесса.
Перевязка в дальнейшем может проводиться под местной или общей анестезией .
Кожная пластика – это операция по пересадке кожи, ее предназначение заключается в том, чтобы исправить или скрыть глубокие дефекты кожи. Для трансплантации используются:
В большинстве случаев пересадка кожи после ожога проводится с использованием собственной кожи пациента, такая операция носит название «аутоплаcтика».
Фотографиидо и после операции по пересадке:
Существует 2 принципиально отличающихся варианта пластики:
Лоскут на питающей ножке – участок кожи с подкожным жиром, так отделенный от тканей и основания, что связан с ними только на ограниченном участке. Этот участок и называется питающей ножкой, именно через него осуществляет кровоснабжение лоскута.
Различают первичную пересадку и вторичную . Первичная пересадка включает закрытие свежих ран, сопровождаемых обильной потерей крови. Этот способ сочетается с другими типами пластики. Целью вторичной пересадки является коррекция патологий, возникающих вследствие иссечения гранулирующих ранений. Применяется чаще для головы, включая шею и лицо.
Гранулирующая рана – это рана, чья полость заполняется грануляционной тканью (она заживает вторичным натяжением).
Существует две разновидности свободной пересадки кожи:
При проведении такой операции используются микрохирургические инструменты, операционный хирургический микроскоп, шовный материал и сложный лоскут для пересадки.
Лоскут является сложным, поскольку он сохраняет сосудистую сеть, во время операции по пересадке она соединяется (анастомозируется) с сосудами пораженной конечности.
Васкуляризация – формирование новых сосудов внутри ткани (как правило, капилляров).
Первоначально для выполнения такой пластики использовали мелкие кусочки эпидермиса, однако сейчас такая практика встречается все реже.
В настоящее время изобретение дерматома – специального медицинского инструмента – сделало возможной пересадку больших участков кожи (пластика по Тиршу).
Различают послойные лоскуты (на всю глубину дермы), а также расщепленные (содержат поверхностные слои эпидермиса). После операции по пересадке место взятия послойного лоскута подвергается вторичной пластике, однако после взятия расщепленного лоскута в этом нет необходимости, поскольку новый эпителий, благодаря сохраненным придаткам кожи, образуется самостоятельно.
Классификация трансплантационного материала осуществляется по его толщине:
Лоскуты толщиной менее 0,2 миллиметров (слишком тонкие) практически невозможно использовать.
Для последующей пересадки здоровые ткани берутся с:
Пострадавший, как и в случае любой другой операции, обязательно должен сдать все необходимые анализы, он проходит ряд диагностических исследований. Это обусловлено в том числе тем, что при пересадке используется общий наркоз, хотя так же может использоваться местная анестезия.
Перед хирургическим вмешательством следует полностью очистить кишечник, нельзя кушать и пить (даже воду).
Сначала подается наркоз. Затем, после того, как он подействовал, хирург на ту область тела пострадавшего, где находится раневая поверхность, накладывает целлофан. С помощью целлофана хирург может очертить границы (форму, размер) пораженного участка, чтобы по этой выкройке нанести линии на донорский участок; по этим линиям которым врач будет иссекать лоскут для пересадки.
По линиям на донорском участке врач скальпелем выполняет в эпидермисе разрезы и вырезает кожный лоскут требуемой формы и размера.
Полученный трансплантат покрывают дерматомным клеем и переносят на специальный барабан (а). После этого барабан прокручивается, во время чего снимают часть эпидермиса нужной толщины (б).
Итоговый лоскут помещают на марлевую салфетку и кладут на пораженное место. Затем края раны и аутотрансплантата сшиваются с использованием капроновых нитей.
Хирург перекладывает трансплантат в свернутом виде; это делается с целью предотвращения нарушения фибриновых волокон, риск возникновения которого существует при растягивании.
При обработке донорской поверхности останавливают кровотечение, накладывают повязку с противомикробной эмульсией, а также выполняют ушивание. Иногда донорскую поверхность фиксируют при помощи гипсовой повязки или шины.
Восстановление после операции включает три периода:
Необходимо делать перевязки, а для ускорения заживления и уменьшения боли следует принимать прописанные врачом препараты.
Пересадка кожи может вызвать следующие осложнения:
