Даже родившиеся в срок младенцы нередко заставляют своих родителей сильно беспокоиться относительно их здоровья. Чего уж говорить о тех малютках-«торопыжках», что поспешили «выйти в свет» раньше положенного срока. Действительно, родителей недоношенных детей подстерегают серьезные потенциальные детские заболевания и осложнения, о которых им, как минимум, стоит иметь представление. Как в той прекрасной и точной поговорке: «Осведомлен, значит уже вооружен»...
Нередко недоношенных малышей помещают в специальные кувезы-инкубаторы, где поддерживаются особая температура, влажность и кислородный режим.
Особенности недоношенных детей
Недоношенными считаются дети, рожденные до 37-й недели беременности. Таким ребятишкам придется очень нелегко в первые месяцы своей «досрочной» жизни - ведь им предстоит не только интенсивно догонять своих сверстников , но и отважно сопротивляться множеству потенциально опаснейших патологий. О самых распространенных из них - расскажем подробно.
Зачастую после рождения недоношенные дети на некоторое время помещаются в стационар, в отделения интенсивной терапии, где специалисты-неонатологи пристально следят за их здоровьем, а также осуществляют меры по выхаживанию недоношенных детей.
Время, которое малыш, родившийся раньше срока, проведет в стационаре на доращивании и выхаживании, напрямую зависит от того, насколько "маленьким" он родился. В среднем в российских клиниках, в отделениях интенсивной терапии недоношенных, детки проводят от 15 до 45 суток.
У многих недоношенных детей некоторое время отсутствует сосательный рефлекс - питание таких малюток осуществляется с помощью специального зонда. Некоторые не могут самостоятельно дышать - их подсоединяют к соответствующей аппаратуре.
К наиболее важным особенностям недоношенных детей относятся:
Под постоянным наблюдением врачей-неонатологов отделения интенсивной терапии недоношенный ребенок находится до тех пор, пока его жизненные и физические показатели не приблизятся к нормам рожденного в срок ребенка.
И, конечно же, наряду с выхаживанием и доращиванием недоношенных младенцев в стационарах осуществляется и тщательный их медицинский осмотр на предмет выявления серьезных заболеваний. Итак, у недоношенных детей наиболее часто проявляются следующие патологии:
У большинства детей легкие формируются на 36 неделе беременности. Хотя существуют и исключения, ведь развитие каждого ребенка проходит индивидуально. Если мать уже знает, что ребенок родится раньше срока, она может заказать процедуру амниоцентеза (взятие на пробу околоплодных вод для лабораторного исследования), с помощью которой можно проверить уровень зрелости легких плода. В некоторых случаях для того, чтобы ускорить формирование легких у плода, до родов матери могут сделать инъекцию стероидов. Недоношенный ребенок, легкие которого еще не сформировались, рискует столкнуться со следующими осложнениями:
Еще одно тяжелое последствие, с которым зачастую сталкиваются недоношенные ребятишки – пневмония. Она вызывается инфекцией в той области легких, которая задействована в обмене углекислого газа и кислорода. Возникающее воспаление уменьшает объем пространства, доступного для обмена воздуха. Это может привести к тому, что организм ребенка не будет получать кислород в нужном количестве.
В этом случае лечение недоношенных детей будет включать антибиотики, а также снабжение организма дополнительным кислородом и интубацию. Если пневмонию вовремя не начать лечить, она может развиться в смертельную инфекцию или привести к сепсису или .
К весьма распространенным болезням недоношенных детей относятся также апноэ и брадикардия. Апноэ – это кратковременные остановки дыхания. В стационарах к этой ситуации специалисты всегда готовы: если у недоношенного ребенка развивается нерегулярное дыхание и паузы достигают 10-15 секунд, в отделении интенсивной терапии, где он находится на выхаживании, зазвучит сигнал тревоги, призывая медиков на помощь.
Брадикардией называется снижение частоты сердечных сокращений. Сценарий тот же: если пульс недоношенного крохи падает ниже 100 ударов в минуту, также срабатывает сигнализация.
Специальная аппаратура в отделениях выхаживания недоношенных детей круглочуточно следит за всеми жизненно важными показателями младенцев.
Обычно легкое похлопывание по спинке новорождённого помогает «напомнить» ему снова начать дышать, а также увеличивает частоту сердечных сокращений. Но иногда малютке требуется и более серьезная специализированная помощь.
Обычных деток, рожденных в срок, от большинства инфекций защищает не только мамино грудное молоко и частичный мамин иммунитет, но и два жизненно важных органа - кожа и дыхательная система. И то, и другое в норме препятствуют проникновению вовнутрь уязвимого организма множества вирусов и бактерий. Но у недоношенного ребенка наблюдается определенная недоразвитость - и системы дыхания, и зрелости кожных покровов.
Высокий риск развития инфекций у недоношенных детей - это вторая причина, по которой этих малюток некоторое время содержат в кувезах. Эти кроватки-инкубаторы не только создают вокруг ребятишек благоприятных климат, но и защищают их от инфекций.
Дети, рожденные раньше 34-й недели, сталкиваются с повышенным риском внутрижелудочкового кровоизлияния в мозге. Дело в том, что во время родов давление в кровеносных сосудах меняется так резко, что слабые сосуды могут с этим не справиться. В будущем ВЖК может привести к таким осложнениям, как церебральный паралич, умственная отсталость, трудности в обучении.
Внутричерепное кровоизлияние встречается примерно у каждого третьего ребенка, родившегося на 24-26 неделе беременности. Если преждевременные роды неизбежны, врач может прописать беременной женщине лекарства, которые уменьшат риск тяжелых внутричерепных кровоизлияний у новорожденных.
Это крайне опасное заболевание, которое поражает недоразвитые сосуды и капиляры в глазах недоношенных детей. Ретинопатия недоношенных может проходить мягко, без видимых дефектов, или может проходить в тяжелой форме с образованием новых кровеносных сосудов (неоваскуляризация) и привести к отслойке сетчатки, и даже порой - к слепоте.
Ретинопатия, которая в будущем может развиться в высокую миопию у ребенка - одно из наиболее опасных и распространенных заболеваний среди недоношенных детей.
При лечения легкой ретинопатии врач может прописать курс специальных капель (витаминных или гормональных препаратов). В сложных случаях прибегают к хирургическому вмешательству, цель которого - остановить отслойку сетчатки глаза. и .
Нет никакого резона подслащивать реальность - в большинстве случаев недоношенного малютку и его родителей ждут серьезные испытания в первый год жизни малыша. Но это отнюдь не значит, что недоношенный ребенок обречен на болезненное существование, хронически слабое здоровье и множество патологий.
При бережном и трепетном уходе, в присутствии терпения и любви, с помощью адекватного и своевременного медицинского вмешательства недоношенные дети не только быстро «догоняют» в развитии своих сверстников, но и в будущем ничем от них не отличаются.
Судите сами: в современной России на каждую сотню новорожденных приходится 7 недоношенных. И если вы встретите этих детей в возрасте старше двух лет, вы наверняка не сможете определить - кто из них родился в срок, а кто - немного поспешил навстречу новой жизни...
– это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода - температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.
К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет , гипертоническая болезнь , пороки сердца , пиелонефрит , ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.
Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.
С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:
I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.
II степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.
III степень недоношен ности - родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.
IV степень недоношенности - родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».
Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.
Глубоко недоношенные дети, имеющие массу тела гипотрофия II-II степени), телосложение ребенка непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины тела, конечности относительно короткие). Живот большой, распластанный с явно заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней части живота.
У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек отмечается зияние половой щели, у мальчиков – неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).
Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, характеризуются большей зрелостью. Их внешний облик отличается розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка на лице и туловище, более пропорциональным телосложением (меньшей головой, более высоким расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II степени сформированы изгибы ушных раковин, выражена пигментация сосков и околососковых кружков. У девочек большие половые губы практически полностью прикрывают половую щель; у мальчиков яички расположены у входа в мошонку.
Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма.
Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии , респираторный дистресс-синдром).
Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока , открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).
Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие , тремор, вздрагивания, клонус стоп.
У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма, дисбактериоза . Желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.
Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.
Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз , в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит , физиологический вульвовагинит у девочек).
У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается ранняя анемия , имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита , остеомиелита , язвенно-некротического энтероколита).
В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году жизни.
Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.
Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия , судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония , детский церебральный паралич , гиперактивность , функциональная дислалия либо дизартрия . Почти у трети недоношенных детей обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома , косоглазие, отслойка сетчатки , атрофия зрительного нерва . Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ , отитам , на фоне чего может развиваться тугоухость .
Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают нарушениями менструального цикла , признаками полового инфантилизма; у них может отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.
Дети, рожденные недоношенными, нуждаются в организации особого ухода. Их поэтапное выхаживание осуществляется специалистами неонатологами и педиатрами сначала в родильном доме, затем в детской больнице и поликлинике. Основными составляющими ухода за недоношенными детьми являются: обеспечение оптимального температурно-влажностного режима, рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД.
Глубоко недоношенные дети сразу после рождения помещаются в кувезы, где с учетом состояния ребенка поддерживается постоянная температура (32-35°С), влажность (в первые дни около 90%, затем 60-50%), уровень оксигенации (около 30%). Недоношенные дети I-II степени обычно размещаются в кроватках с обогревом или в обычных кроватках в специальных боксах, где поддерживается температура воздуха 24-25°С.
Недоношенные дети, способные самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, достигшие массы тела 2000 г, имеющие хорошую эпителизацию пупочной ранки, могут быть выписаны домой. Второй этап выхаживания в специализированных отделениях детских стационаров показан недоношенным, не достигшим в первые 2 недели массы тела 2000 г, и детям с перинатальной патологией.
Кормление недоношенных детей следует начинать уже в первые часы жизни. Дети с отсутствующим сосательным и глотательным рефлексами получают питание через желудочный зонд; если сосательный рефлекс выражен достаточно, но масса тела менее 1800 г – ребенка вскармливают через соску; дети с массой тела свыше 1800 г могут быть приложены к груди. Кратность кормлений недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки; III и IV степени - 10 раз в сутки. Расчет питания производится по специальным формулам.
Недоношенные дети с физиологической желтухой, должны получать фототерапию (общее УФО). В рамках реабилитации недоношенных детей на втором этапе полезно общение ребенка с матерью, контакт «кожа к коже».
После выписки дети, рожденные недоношенными, нуждаются в постоянном наблюдении педиатра в течение первого года жизни. Осмотры и антропометрия проводятся еженедельно в первый месяц, 1 раз в две недели – в первом полугодии, 1 раз в месяц - во втором полугодии. На первом месяце жизни недоношенные дети должны быть осмотрены детским хирургом , детским неврологом , детским травматологом-ортопедом , детским кардиологом , детским офтальмологом . В возрасте 1 года детям необходима консультация логопеда и детского психиатра .
С 2-недельного возраста недоношенные дети нуждаются в профилактике железодефицитной анемии и рахита . Профилактические прививки недоношенным детям выполняются по индивидуальному графику. На первом году жизни рекомендуются повторные курсы детского массажа , гимнастики, индивидуальных оздоровительных и закаливающих процедур.
Сегодня мы с вами перечислим и кратко охарактеризуем признаки доношенности новорожденного. Кроме этого, мы остановимся и на вопросах переношенности или недоношенности. Как это возможно определить по ребенку и чем детки отличаются? Чем грозит это новорожденному?
По этой причине необходимо знать не только признаки доношенности и зрелости новорожденного, но и уметь правильно поставить диагноз, и знать о возможных проблемах. Если мы будем рассматривать ребенка как объект родов, то это необходимо делать, основываясь на размере головки, так как это самая объемная часть тела плода, которая испытывает наибольшие трудности во время движения по родовым путям. Теперь предлагаем более подробно поговорить о признаках доношенности новорожденного.
Что такое зрелость плода? Это некое состояние ребенка, которое характеризует готовность внутренних органов обеспечить жизнь малыша вне утробы матери. После рождения ребенка должен в обязательном порядке осмотреть неонатолог.
Врачу необходимо произвести оценку по трем параметрам:
Какой ребенок считается доношенным? К таким признакам относят:
Очень важно отметить, что есть и ряд других признаков доношенности новорожденного. Речь идет о морфологической и функциональной зрелости. Об этом мы поговорим подробно далее. Подводя итог всего сказанного в этом разделе, можно выделить основные признаки доношенности новорожденного:
Начнем с основных признаков, которые видны невооруженным глазом. Первым пунктом в этом списке необходимо выделить громкий и требовательный голос. Второе - кожа должна быть розовой и бархатистой. Обязательно обратите внимание на то, что кожа новорожденного должна быть чистой, а жировой слой - равномерным. Третье - наличие открытого большого родничка. Однако, по статистике, в пятнадцати процентах случаев открыт и малый. Четвертый внешний признак - это сформированность ушной раковины, все дуги должны быть явно выраженными. Пятый признак - пупок расположен по центру живота, ногтевые пластины должны полностью покрывать ногтевые фаланги. Шестой признак - у девочек закрытая половая щель, а у мальчиков опущенные в мошонку яички.
В этом разделе мы перечислим функциональные признаки доношенности новорожденного. К таковым можно отнести следующие:
Специфические рефлексы новорожденных:
Теперь обратимся к вопросу критериев недоношенности, переношенности малыша. Недоношенный ребенок рождается до окончания внутриутробного развития, то есть до тридцать седьмой недели беременности. Такие малыши имеют маленькую массу тела, вес меньше двух с половиной килограммов, а рост их не достигает сорока пяти сантиметров. У новорожденных наблюдаются проблемы с терморегуляцией и недостаточность реакции на внешние раздражители. Важно отметить и статистическую информацию: такие детки рождаются примерно в 10% случаев.
Стоить знать, что есть термин «крайняя недоношенность», если малыш рождается на сроке до двадцати двух недель. Это состояние - грань между выкидышем и недоношенным малышом. Масса тела в данном случае является решающим фактором: если она достигает половины килограмма, то это недоношенный малыш, а всего на один грамм меньше - выкидыш.
Недоношенность принято классифицировать по массе тела новорожденного.
Проблемы недоношенности могут заключаться как в маме или папе, так и в ребенке. Кратко они перечислены в таблице ниже.
Рассматриваемые нами в статье признаки доношенности, недоношенности и переношенности новорожденного имеют отражение в поведении и развитии малыша. Предлагаем вам поговорить о том, как проявляется недоношенность новорожденных. Сейчас мы приведем общую клиническую картину. Во-первых, у новорожденного отмечается диспропорция тела (очень большая голова). К тому же швы черепа открыты, поэтому кости податливы. Во-вторых, ушные раковины мягкие. Третье - ребенок находится в позе лягушки, так как отмечается гипотония мышц. Четвертый признак - яички у мальчиков еще не опустились в мошонку, а большие половые губы девочек еще не развились до конца. Пятое - специфические рефлексы выражены крайне слабо. Шестое - поверхностное и слабое дыхание (до 54), низкое артериальное давление (примерно 55-65). Седьмое - частое мочеиспускание и срыгивания.
Какие особенности имеет переношенный новорожденный ребенок? Признаки переношенности у мамы должны диагностироваться врачом при помощи КТГ и ультразвукового исследования. К таковым симптомам относятся:
Стоит отметить, что выделяют два вида переношенной беременности:
При истинной переношенности ребенку угрожает серьезная опасность, ведь развивается гипоксия.
Как же переношенная беременность отражается на ребенке? Малыш имеет следующие признаки:
Обратите внимание на то, что кожа у переношенных новорожденных приобретает желтоватый оттенок. Для предотвращения переношенной беременности очень важно три раза в неделю проходить процедуру КТГ (после 40 недель). Сердцебиение и движения малыша помогут точно определить, как чувствует себя ребенок.
Причины данного явления неизвестны, но врачи выделяют две большие группы:
Обратите внимание на то, что есть и психологический фактор. Если будущая мама боится родов и психологически не готова к ним, то беременность может затянуться. В данном случае нужна поддержка близких людей или консультация психолога.
Доношенный ребенок отличается рядом особенностей. Он готов к жизни вне утробы матери, имеет определенные рефлексы, кожа способна поддерживать определенный температурный режим, частота сердечных сокращений устойчива, нормальное дыхание и активность. Недоношенный ребенок - это полная противоположность: он не готов к жизни вне утробы, не способен поддерживать температурный режим, частота сердечных сокращений и дыхания неустойчивы, слабое артериальное давление, слабо развиты рефлексы новорожденных.
Недоношенностью считается рождение ребенка до окончания гестационного периода, то есть в сроке от 22 до 37 недель, с массой тела меньше 2500гр., а длиной менее 45см.
У недоношенных детей отмечаются расстройства терморегуляции, дыхания со склонностью к апноэ (прекращение дыхательных движений), слабый иммунитет и явные антропометрические и клинические признаки.
Классификация недоношенных детей по степеням связана с массой тела ребенка (срок беременности условен):
1 степень - масса тела 2001-2500гр. (срок соответствует 35-37 неделям);
2 степень - масса тела 1501-2000гр. (срок соответствует 32-34 неделям);
3 степень - 110-1500гр. (срок беременности 29-31 неделя);
4 степень - вес ребенка менее 1000гр., что соответствует сроку гестации менее 29 недель (экстремально недоношенные).
Причины преждевременных родов многочисленны и представлены с трех сторон:
Материнские факторы:
Отцовские факторы:
Плодовые факторы:
Недоношенные дети имеют ярко выраженную клиническую картину. Отмечается диспропорция частей тела, мозговой череп преобладает над лицевым. Кости черепа мягкие, помимо родничков наблюдается незаращение черепных швов. Также характерны мягкие ушные раковины.
У недоношенных детей слабо развит подкожножировой слой, они не могут «держать» температуру (нестабильность терморегуляции). Недоразвитие легких при недоношенности обусловлено отсутствием сурфанктанта, который обеспечивает раскрытие легочных альвеол на вдохе, что проявляется нарушением дыхания и периодическими апноэ (остановка дыхания).
Кожные покровы морщинистые, имеют в первые сутки ярко-красную окраску, отмечается слабый мышечный тонус или полное его отсутствие.
Физиологические рефлексы (сосательный, поисковый и прочие) слабо выражены.
У недоношенных мальчиков яички не опущены в мошонку, а у девочек недоразвиты большие половые губы. Характерны для недоношенных детей гипертензионный и гидроцефальный синдромы.
Из-за недоразвитости век выражено пучеглазие (экзофтальм).
Отмечается недостаточная функция печени, что проявляется ядерной желтухой. Из-за слаборазвитой иммунной системы у недоношенных детей высок риск инфицирования. Недоношенные дети склонны к срыгиванию. Кроме того, у таких детей недоразвиты ногтевые пластинки и могут достигать лишь середины кончиков пальцев.
Ведением и лечением недоношенных детей занимается врач-неонатолог.
Детям, рожденным до срока, требуется определенные условия существования. Температура окружающего воздуха должна быть 25°C, а влажность не менее 55-60%. С этой целью недоношенных детей держат в кувезах (специальные инкубаторы).
В кувезах находятся младенцы с весом ниже 2000гр. Выписка здоровых недоношенных детей осуществляется на 8-10 сутки, при условии достижения их массы тела 2кг.
В случае, если недоношенный ребенок в течение 14 дней не достиг веса в 2000гр., его переводят на второй этап выхаживания (проводится в реанимационной палате детского отделения/больницы). Таких детей размещают в кувезах, куда подается кислород.
Купать недоношенных малышей начинают с 2-хнедельного возраста (при условии заживления пуповинного остатка). Гуляют с детьми при исполнении им 3-4 недель и весе 1700-1800гр.
Выписка здоровых недоношенных детей проводится при достижении ими веса 1700гр.
Кормление ребенка сцеженным грудным молоком начинают через 2-6 часов после рождения при условии отсутствия противопоказаний и большого срока беременности (34-37 недель).
Детям, которые находятся в тяжелом состоянии или глубоко недоношенным назначается парентеральное питание через зонд (через рот или нос) в течение первых 24-48 часов жизни.
К груди прикладывать начинают ребенка весом 1800-2000гр. при наличии активного сосания. В 1 день объем одного кормления составляет 5-10 мл, во 2 день 10-15 мл, а в 3-й - 15-20 мл.
Кроме того, недоношенным детям показано введение витаминов:
Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. В первую очередь от срока беременности и веса при рождении. В случае рождения ребенка в сроке 22-23 недели прогноз зависит от интенсивности и качества терапии. Риск летального исхода увеличивается в следующих случаях:
Отдаленные последствия недоношенности (вероятность возникновения данных осложнений опять же зависит от многих факторов; при прочих благоприятных условиях данные осложнения довольно редки):
Определяющим критерием недоношенности является гестационный возраст. Параметры физического развития и даже степень морфологической и функциональной зрелости не являются критериями диагностики недоношенности, так как они могут не соответствовать гестационному возрасту. Недоношенные дети часто имеют массу тела при рождении более 2500 г.
В настоящее время не выделяют степеней недоношенности. При формулировке диагноза указывается срок гестации (в днях или неделях) и характер массы тела при рождении (низкая - 2499-1500 г, очень низкая - 1499-1000 г, экстремально(чрезвычайно) низкая - 999-500 г).
Оценка показателей физического развития.
Оценка показателей физического развития недоношенных, доношенных и переношенных младенцев проводится с помощью рцентильных таблиц или среднестатистических показателей (стигмальных отклонений). Оцениваются такие парамет-физического развития, как масса и длина тела, окружность головы, груди, живота.
Оценка степени морфологической и функциональной зрелости. Зрелость новорожденного ребенка определяется по совокупности морфологических (клинических) и функциональных признаков по отношению к гестационному возрасту.
Под зрелостью понимают готовность органов и систем ребенка к обеспечению его внеутробного существования.
Зрелым считается здоровый доношенный ребенок, у которого морфологическое и функциональное состояние органов и систем соответствует его сроку гестации. Все недоношенные дети являются незрелыми по отношению к доношенным. В то же время они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении к своему гестационному возрасту, однако их органы и системы неспособны обеспечить существование во внеутробной жизни. Среди доношенных новорожденных также могут встречаться незрелые. Это дети, у которых морфологическая и функциональная зрелость ниже их срока гестации. Гестационный возраст определяют акушеры-гинекологи при объективном обследовании беременной (шевеление плода, высота стояния дна матки, срок последней менструации, УЗИ-диагностика).
Степень морфологической зрелости младенца устанавливается по комплексу внешних признаков:
пропорции тела, плотность костей черепа и размеры родничков, наличие первородной смазки при рождении, развитие грудных желез, форма ушных раковин, состояние кожных покровов, выполнение ногтевой пластинкой ногтевого ложа и т.д.
В 1971 г. Петруссом была предложена оценочная таблица степени зрелости, которая включает в себя пять внешних морфологических признаков: 1) ушная раковина; 2) диаметр ареолы сосков; 3) исчерченность стоп; 4) наружные половые органы; 5) цвет кожи (табл.). Каждый из указанных признаков оценивается от 0 до 2 баллов. Полученная сумма баллов прибавляется к 30. Итоговый результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного ребенка. Если он совпадает с гестационным возрастом, следовательно, ребенок зрел к своему сроку гестации. Все недоношенные дети являются незрелыми, в то же время они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении щ своему гестационному возрасту, но неспособны ко внеутробной жизни.
Оценочная таблица степени зрелости новорожденного
Признаки | |||
Кожа | Красная, отечная, | Красная, | Розовая |
тонкая | пастозная | ||
Ушная раковина | Бесформенная, | Наличие | Твердая, |
мягкая | завитка и от | оформленная | |
сутствие проти- | |||
возавитка | |||
Исчерченность | 1-2 черты в дисталь- | 1/2 дистального | Почти |
стоп | ном отделе | отдела | полностью |
Грудная железа | Розовая точка | Диаметр | Диаметр |
ареолы соска | ареолы соска | ||
менее 5 мм | более 5 мм | ||
Наружные | Яички в паховых | Яички на входе | Яички в |
половые органы | каналах | в мошонку | мошонке |
у мальчиков | |||
Наружные | Малые половые | Равновеликие | Большие |
половые органы | губы преобладают | большие и | половые губы |
у девочек | над большими, | малые половые | прикрывают |
зияние половой | губы | малые | |
щели, гипертрофи- | |||
рованный клитор |
Функциональная зрелость новорожденного ребенка определяется зрелостью жизненноважных систем:
· ЦНС - наличие и выраженность сосательного, глотательного и других рефлексов периода новорожденности, удержание собственной температуры тела при адекватном температурном режиме окружающей среды;
· органов дыхания - правильный ритм дыхания, отсутствие приступов апноэ и цианоза;
· сердечно-сосудистой системы - правильный ритм сердечных сокращений, нет расстройства микроциркуляции, нормальное функционирование других органов и систем
Функциональные особенности организма недоношенного
Система | Функциональные особенности |
Нервная Дыхательная Кровообращения Пищеварительная Мочевыделительная Иммунная | Синдром угнетения: вялость, сонливость, слабый крик, снижение мышечного тонуса и физиологических рефлексов; несовершенство терморегуляции Первичные ателектазы легких, лабильность частоты и глубины дыхания, частые апноэ Лабильность частоты сердечных сокращений, сосудистая дистония, шумы вследствие функционирования фетальных коммуникаций Снижение толерантности к пище, повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника Низкая фильтрационная, реабсорбционная, концентрационная и секреторная функции Низкий уровень клеточного и неспецифических факторов защиты |
Особенности течения периода новорожденности у недоношенных детей.
У недоношенных детей имеются особенности проявления некоторых пограничных состояний. Максимальная физиологическая потеря массы тела отмечается к 4-7-му дню жизни и может составлять 5-12%, восстановление массы тела происходит к 2-3 неделям жизни. Физиологическая желтуха может удерживаться до 3-4 недель. Проявление полового криза для недоношенных младенцев нехарактерно. Токсическая эритема возможна у недоношенных сроком гестации от 35 до неполных 37 недель. Период новорожденности у недоношенных продолжается более 28 дней (до 1,5-3 месяцев). Если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 месяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.
Темпы развития недоношенных детей очень высоки. У большинства из них весоростовые показатели к концу 1 -го года жизни сравниваются с таковыми у доношенных сверстников, у глубоко недоношенных детей (менее 1500 г) - к 2-3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 года жизни недоношенные дети догоняют доношенных сверстников, при условии, что они здоровы. Необходимо учитывать, чтов 60-80% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, гидроцефалия, шизофрения, эпилепсия), поражения слуха, зрения и пр.
Этапность выхаживания недоношенных.
Выхаживание недоношенных детей осуществляется в учреждениях, где создаются специальные условия. Оно может быть 2-этапным: родильный дом - дом. 2-этапно выхаживаются недоношенные с массой тела от 2300 (2200) г и более, состояние которых к моменту выписки удовлетворительное, младенцы стабильно прибывают в массе и удерживают температуру тела. Выписка таких детей из роддома осуществляется на 7-8-й день жизни.
Менее зрелые и больные недоношенные дети выхаживаются по 3-этапной системе: родильный дом - специализированные отделения по выхаживанию недоношенных - дом.
Перевод в специализированные отделения осуществляется на 3-й сутки без инфекционной и острой хирургической патологии. Длительность выхаживания на двух этапах от 1 до 3 месяцев.
Выхаживание недоношенных новорожденных на I этапе (роддом):
1) создание оптимального температурного режима. В детской палате, где выхаживаются недоношенные дети, необходимо поддерживать температуру 24-26 (28) °С. Температура тела недоношенного новорожденного должна быть в пределах 36,4-37,0 °С. Методы выхаживания недоношенных -кроватка, грелка или кувез. В кувез помещаются дети, родившиеся в асфиксии, с родовой травмой, с массой тела 2000 г и менее, неспособные поддерживать собственную температуру тела, с отечным и аспирационным синдромами, при респираторном дистресс-синдроме (РДС) II-III ст., при тяжелых состояниях, обусловленных различной патологией периода новорожденности;
2) обеспечение рационального вскармливания. Недоношенных детей вскармливают грудью, из рожка, через зонд, парентерально. Показаниями для кормления через зонд являются: срыгивания, медленная прибавка в массе, РДС 5 баллов, ИВЛ, обширные врожденные дефекты твердого и мягкого нёба, низкие сосательный и глотательный рефлексы или их отсутствие.
Парентеральное питание назначается при рвоте, плоской или отрицательной весовой кривой, парезе кишечника, если остаточный объем пищи перед кормлением составляет более 1 мл/кг, при хирургической патологии ЖКТ и др. Для расчета объема питания для недоношенных детей при вскармливании из рожка или через зонд используют следующие формулы:
· Ромеля: (и + 10) х масса, г: 100; 4 на одно кормление: 3 х т х п, где т - масса тела; и - день жизни. Приведенными формулами пользуются до 14-го дня жизни;
· Хазанова: от 0 до 2 недель - 1/7 массы тела, г, с 2 до 4 недель - 1/6 массы тела, с 4 недель - 1/5 массы тела, г;
Если недоношенные дети находятся на искусственном или смешанном вскармливании, рекомендуются следующие детские смеси: «Роболакт» или «Линолак» на 1-й неделе жизни недоношенным с массой 1500 г и менее, с последующим переходом на адаптированные смеси («Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ», «Энфалакт»). С 1,5-2 месяцев необходимо в рацион питания недоношенных детей включать кисломолочные смеси (до 40%). При массе недоношенного ребенка 2000 г и более 1-й прикорм вводят на 1-2 недели раньше, чем для доношенных; при массе менее 1500 г первый прикорм вводят на 1-2 месяца позже по отношению к их доношенным сверстникам. Согласно рекомендациям ВОЗ, недоношенные дети до 6 месяцев должны находиться только на грудном вскармливании;
3) профилактика инфицирования. Мероприятия по профилактике инфицирования включают в себя: соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, дачу молозива в родильном зале, посев на флору из наружного слухового прохода, посев крови и мекония на стерильность, вскармливание нативным или грудным молоком с добавлением лизо-цима, назначение эубиотиков. Недоношенным детям с высокой группой риска в развитии инфекционной патологии назначают антибактериальную терапию и иммуноглобулин
человеческий. Смена кислородных палаток, носовых катетеров, дыхательных контуров проводится каждые 12 ч, кувезов - 72 ч.
Задачи II этапа (специализированное отделение):
1) оказание лечебно-профилактической помощи; 2) проведение санитарно-просветительной работы; 3) реабилитация (медикаментозная, ортопедическая, логопедическая, социальная).
Задачи III этапа (поликлиника):
1) диспансеризация; 2) реабилитация; 3) санитарно-про-светительная работа.
Диспансеризация. Осмотр недоношенного ребенка осуществляется в течение 1-х суток с момента выписки. На 1-м месяце жизни недоношенный ребенок осматривается участковым педиатром еженедельно, 1 раз осматривается заведующим отделением. В течение 1-го полугодия жизни осмотр недоношенного ребенка осуществляется 2 раза в месяц на дому. Со 2-го полугодия - 1 раз в месяц в условиях поликлиники. Во время диспансерного наблюдения проводится оценка физического и нервно-психического развития.
· Прибавка массы тела:
1-й месяц I-II стадия - 400 г III-IV стадия - 300 г;
2-10-й I-II - 700 г III-IV - 600 г;
11-12-й месяц 141 стадия - 500 г ИЫУ стадия - 400 г.
· Рост тела:
I квартал 3-5 см;
II квартал 3-2,5; Ш-Г/квартал 1-1,5 см.
· Увеличение окружности головы: до 3 месяцев 1,5-2 см;
с 4-го месяца не более 1 см. Реабилитация:
· сохранение грудного вскармливания;
· 4 повышение иммунологической реактивности организма (гимнастика, массаж, прогулки на свежем воздухе, закаливание);
· профилактика рахита и железодефицитной анемии;
· профилактика инфекций (индивидуальный календарь прививок);