Enamikus Euroopa riikides moodustavad mitmekordsed rasedused 0,7–1,5% kõigist rasedustest.
Kuna praegu kasutatakse aktiivselt viljastatud reproduktiivtehnoloogiaid, on spontaansete (st looduslikult esinevate) ja indutseeritud (näiteks IVF-st tingitud) mitmikraseduste suhe muutunud: 80-ndatel aastatel 70 ja 30%, 90ndate lõpus 50 ja 50% vastavalt.
Peamised mitmikrasedust soodustavad tegurid on:: ema vanus üle 30-35 aasta, pärilik tegur (ema), kõrge pariteet (suur, üle 3, sünnituste arv), emaka arengu kõrvalekalded (kahekordistumine), rasedus kohe pärast suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise lõpetamist, vahendite kasutamise taustal ovulatsiooni stimuleerimiseks koos IVF-iga.
Mitmikraseduste ennetamine on võimalik ainult abistava viljastamise tehnoloogiate abil ja see seisneb ülekantud embrüote arvu piiramises.
Olenevalt mitmikraseduse loote arvust räägivad nad kaksikutest, kolmikutest, nelikutest jne.
Kaksikuid on kahte tüüpi: kahe munaga (dizügootsed) ja identsed (monosügootsed). Kaksikutega sündinud lapsi nimetatakse "kaksikuteks" (väliskirjanduses - " vennalik "või " pole identsed") Ja identsete kaksikute - kaksikute lapsed (väliskirjanduses -" identsed"). "Kaksikud" võivad olla kas samast soost või eri soost, samas kui "kaksikud" võivad olla ainult samast soost.
Vennalikud kaksikud - kahe munaraku viljastamise tulemus, mille küpsemine toimub reeglina ühe ovulatsioonitsükli ajal nii ühes kui ka mõlemas munasarjas.
Kirjanduses on kirjeldatud superfetatsioon"(Kahe munaraku viljastamise vahe on rohkem kui üks menstruaaltsükkel) ja" üliraha»(Munarakkude viljastamine toimub ühe ovulatsioonitsükli ajal, kuid erinevate seksuaalaktide tagajärjel). Millal dizigootilised kaksikud Igal embrüol / lootel on oma platsenta ja igaüks neist on ümbritsetud oma lootevee ja koorionmembraanidega, seega koosneb vahepealsete vahesein neljast kihist. Selliseid topelt kaksikuid nimetatakse bichorionic biamniotic... Vennalike kaksikute esinemissagedus (kaksikute seas) on 70%.
Millal identsed kaksikud üks muna on viljastatud. Seda tüüpi kaksikutel moodustuvate platsentade arv sõltub ühe viljastatud munaraku jagunemise ajast. Kui jagunemine toimub esimese kolme päeva jooksul pärast viljastamist (kuni morula staadiumini), siis moodustub kaks embrüot, kaks amnionit, kaks koorioni / platsentat. Intertruumi vahesein, nagu topeltkaksikute puhul, koosneb neljast kihist. Neid identseid kaksikuid nimetatakse ka bichorionic biamniotic.
Kui munarakk jaguneb 3–8 päeva jooksul pärast viljastamist (blastotsüsti staadiumis), moodustub kaks embrüot, kaks amnionit, kuid üks koorion / platsenta. Sel juhul koosneb vahepealsete vahesein kahest amnioni kihist. Seda tüüpi identseid kaksikuid nimetatakse monokoorioniline biamniootiline.
Kui munarakk jaguneb 8–13 päeva jooksul pärast viljastamist, moodustub üks koorion ja kaks embrüot, mis on ümbritsetud ühe lootemembraaniga, see tähendab, et puudub vaheseinte vahesein. Selliseid identseid kaksikuid nimetatakse monokoorionne monoamnootiline.
Viljastatud munaraku jagunemise tulemus hilisemal kuupäeval (pärast 13. päeva), kui embrüonaalsed kettad on juba moodustunud, sulanud kaksikud.
Enne ultraheli kasutuselevõttu sünnitusabi praktikas määrati mitmikraseduste diagnoos sageli hiljem või isegi sünnituse ajal.
Patsientidel, kelle emaka suurus ületab rasedusnormi, on võimalik eeldada mitmikraseduse olemasolu nii tupe uuringu (varajases staadiumis) kui ka välise sünnitusabi uuringu käigus (hilisemates etappides). Raseduse teisel poolel on mõnikord võimalik palpeerida paljusid väikseid looteosi ja kahte (või enamat) suurt hääletussüsteemi osa (lootepead). Mitmikraseduse tunnuseks on ka emaka erinevates osades kuuldud loodete südamehelid. Mitmikrasedusega loodete südameaktiivsust saab samaaegselt registreerida spetsiaalsete kaksikute jaoks mõeldud südameseirete abil (varustatud kahe anduriga).
Mitmikraseduste diagnoosimise aluseks kaasaegses sünnitusabis on ultraheli. Mitmikraseduse ultraheli diagnostika on võimalik raseduse varases staadiumis (4–5 nädalat) ja põhineb mitme loote munaraku ja embrüo määramisel emakaõõnes.
Mitmikrasedus - tõsine test naise kehale: kardiovaskulaarne süsteem, kopsud, maks, neerud ja muud elundid toimivad suure stressiga. Ema haigestumus ja ema suremus mitme raseduse korral on 3 korda suurem kui üksikraseduses; aga mida suurem on mitmike sündide järjestus, seda suurem on emade tüsistuste oht.
Kaasuvate somaatiliste haigustega naistel täheldatakse nende ägenemist peaaegu 100% juhtudest.
Arengu sagedus raseduse teise poole toksikoos (gestoos) mitmekordse rasedusega naistel ulatub 45% -ni. Mitmikraseduse korral esineb gestoos reeglina varem ja kulgeb raskemini kui üksikraseduse korral, mis on seletatav platsenta massi mahu suurenemisega ("hüperplatsentoos").
Aneemiat, mille sagedus kaksikutega rasedatel naistel ulatub 50-100% -ni, peetakse "tavaliseks" komplikatsiooniks, mis on seotud intravaskulaarse mahu suurenemisega. Mitmikrasedustega füsioloogiline aneemia on rohkem väljendunud. Erütropoeesi (punaste vereliblede tootmine) märkimisväärne suurenemine kaksikute raseduse ajal võib mõnedel patsientidel viia piiratud rauavarude ammendumiseni ja mängida rolli rauavaegusaneemia tekkes.
Mitmikraseduse kulg on sageli keeruline ühe vilja kasvu aeglustumine, mille esinemissagedus on 10 korda kõrgem kui üksikrasedustel ja on vastavalt 34 ja 23% mono- ja bichorionkaksikutel. Selgem sõltuvus platsentatsiooni tüübist on kasvu aeglustumise sagedus mõlemas lootes: 7,5% monokoorioniliste ja 1,7% bichorioniliste kaksikute puhul.
Mitmikraseduse üks levinumaid tüsistusi on enneaegne sünd, mis võib olla emaka ületõmbamise tulemus. Pealegi, mida rohkem loodet, seda sagedamini täheldatakse enneaegset sünnitust. Nii et kaksikute puhul toimub sünnitus reeglina 36–37. nädalal, kolmikutega - 33,5, neljaga - 31. nädalal.
Mitmikrasedusega patsiendid peaks sagedamini külastama sünnieelseid kliinikuidkui singliga: 2 korda kuus kuni 28 nädalat (kui nad väljastavad raseduse ja sünnituse korral töövõimetuslehe), 28 nädala pärast - üks kord 7–0 päeva jooksul. Raseduse ajal peavad patsiendid terapeudi külastama kolm korda.
Arvestades kalorite, valkude, mineraalide, vitamiinide suurenenud vajadust mitmekordse raseduse ajal, tuleks erilist tähelepanu pöörata toitumine tasakaalustatud toitumine rase. Optimaalne mitmekordse raseduse korral, erinevalt üksikrasedustest, kogukasv 20–22 kg.
Rasedad naised, kellel on mitu rasedust alates 16. nädalast, on ette nähtud antianeemiline ravi (rauapreparaatide ja foolhappe suukaudne tarbimine kolm kuud).
Sest enneaegse sünnituse ennetamine rasedatel, kellel on mitu rasedust, soovitatakse piirata füüsilist aktiivsust, pikendada päevase puhkeaja kestust (igaüks kolm korda 1 tund). Laiendage haiguslehe väljaandmise tähiseid. Rasedus- ja sünnituspuhkus mitme raseduse korral on 194 kalendripäeva ja antakse välja 28. rasedusnädalal.
Raseduse kestus 22–24 kuni 25–27 nädalat on mitmekordse rasedusega rasedate naiste jaoks enneaegse sünnituse ohu suhtes „kriitiline”.
LASTE SÜNDIMINE JA JUHTIMINE
Mitmikrasedusega sünnituse kulg mida iseloomustab tüsistuste kõrge määr: tööjõu esmane ja sekundaarne nõrkus, lootevee enneaegne purunemine, nabanööri silmuste kadumine, loote väikesed osad. Sünnituse üheks tõsiseks komplikatsiooniks on esimese või teise loote tavaliselt asetseva platsenta enneaegne irdumine. Esimese loote sünnijärgse irdumise põhjuseks võib olla emaka mahu kiire vähenemine ja emakasisene rõhu langus, mis on eriti ohtlik monohorionilistele kaksikutele.
Harvaesinev (üks kaheksast rasedusest 800-st), kuid tõsiseks komplikatsiooniks on loote kokkupõrge esimese loote põlveesitusel ja teise peapõhja esitus. Sellisel juhul klammerdub ühe loote pea teise pea külge ja nad sisenevad üheaegselt väikese vaagna sissepääsu. Kaksikute kokkupõrke korral on valitud meetod erakorraline keisrilõige (CS).
Sünnitusjärgsel ja varajasel sünnitusjärgsel perioodil on emaka ülepingutamise tõttu võimalik hüpotooniline verejooks.
Kaksikute sünnitusviis sõltub loote esitusviisist. Optimaalne sünnitusmeetod mõlema loote pea- / tsefaalse esitusviisi korral on tupe, kusjuures esimese loote ristiasend on CS. Esimese loote põlvesisaldus on näidustus CS-le.
Esimese tsefaalse ja teise põlveliigese esitlusega on valitud meetod sünnitamine läbi tupe sünnikanali. Sünnitusel on teise loote välimine pöörlemine võimalik ultraheli kontrolli all tsefaloside esitlusse viimisega.
Suurim oht \u200b\u200blootele on monohorioniliste monoamniootiliste kaksikutega sünnitamine, mis nõuab eriti hoolikat ultraheli jälgimist loote kasvu ja seisundi osas ning kus lisaks monohorionilistele kaksikutele omastele spetsiifilistele tüsistustele täheldatakse sageli ka ultraheli. nabanööride väänamine.
Seda tüüpi mitmikraseduse optimaalseks sünnitusmeetodiks peetakse KS-i 33–4 rasedusnädalal. KS-i abil viiakse sünnitus läbi ka kaksikute sündimisel (kui see komplikatsioon diagnoositi hilja).
Lisaks kaalutakse kavandatava COP-i tähistamist kaksikutega väljendunud emaka hüperekstensioon suurte laste tõttu (puuviljade kogukaal on 6 kg või rohkem) või polühüdramnionid. Kolme või enama lootega raseduse korral on näidustatud ka KS-i sünnitus 34–35 nädalal.
CS-i küsimus mitme rasedusega sünnituse ajal võib tekkida ka muudel põhjustel: pidev tööjõu nõrkus, loote väikeste osade kaotus, nabanööri silmad peaaju esituses, ühe loote ägeda hüpoksia sümptomid, platsenta eraldumine ja teised.
MIDA TULEVIK EMA TULEB TEADA:
Kui ootate kaksikuid, peate sööma hästi ja ratsionaalselt, dieedi kalorite sisaldus peaks olema mitte vähem kui 3500 kcal päevas.
Profülaktiline kohtumine on vajalik rauapreparaadid.
Raseduse ajal kaalutõus kokku peaks olema vähemalt 18–20 kg, samas kui loote füsioloogilise kasvu tagamiseks on kaalutõus raseduse esimesel poolel (vähemalt 10 kg) oluline.
Päevane puhkus on hädavajalik! Kehalise aktiivsuse osas tuleb ka seda vähendada. Kui juhtisite enne rasedust aktiivset eluviisi ja harrastasite sporti, siis raseduse algus ei tähenda muidugi seda, et nüüd peate magama minema ja lamama tekil kuni sünnini. Üldse mitte. Asi on selles, et peate vähendama koormust, vältima jõudu ja aeroobset treeningut. Basseinitunnid, jooga, pilates jne sobivad suurepäraselt. Kui te pole kunagi viitsinud jõusaalis käia, siis on rasedus, eriti mitmikrasedused, täiesti kohatu aeg trenni tegema hakata. Saate endale lubada ainult täiesti pealetükkimatuid harjutusi. Miks? Sest selline tohutu komplikatsioon nagu raseduse katkemine mitme raseduse korral on eriti oluline.
Regulaarne visiit sünnituseelsesse kliinikusse on kohustuslik!
Enesekindlus ja positiivne suhtumine on suured liitlased. Seetõttu hoidke meelerahu, järgige arsti soovitusi ja komplikatsioonid ei möödu.
Naise esimesel visiidil raseduskonsultatsioonile tutvub arst üldise ja sünnitus-günekoloogilise ajalooga, pöörates erilist tähelepanu pärilikkusele, lapsepõlves ja täiskasvanueas ülekantud somaatilistele ja günekoloogilistele haigustele, eriti menstruaaltsüklile ja reproduktiivsele funktsioonile. Anamneesis sugulisel teel levivad nakkused (suguelundite herpes, süüfilis, gonorröa, klamüüdia, ureaplasmoos, mükoplasmoos, HIV / AIDS, B- ja C-hepatiit), rasestumisvastaste vahendite kasutamine.
Uurige välja mehe vanus ja tervislik seisund, tema veregrupp ja Rh-kuuluvus, samuti tööohud ja halvad harjumused, perekonna sotsiaal-majanduslik seisund.
Rase naise esimesel läbivaatusel hinnatakse tema kehaehitust, täpsustatakse teave raseduse eelse kehakaalu kohta (liigne või ebapiisav), mis on oluline raseduse ajal toitumist käsitlevate soovituste jaoks. Rasedal mõõdetakse kehakaalu, mõlema käe vererõhku, pööratakse tähelepanu naha ja limaskestade värvusele, südamehelidele, kopsudele, kilpnäärme, piimanäärmete, piirkondlike lümfisõlmede palpeerimisele; hinnata nibude seisundit. Sünnitusabi uuringu käigus määratakse vaagna välismõõtmed, diagonaalse konjugaadi mõõtmed ja nimme-sakraalne romb. Raseduse teisel poolel mõõdetakse emaka silmapõhja kõrgust ja kõhu ümbermõõtu, kasutades sünnitusabi väliseid uuringumeetodeid (Leopoldi meetodid), määratakse loote esitlus, selle asend, välimus ja seos väikese vaagnaga. .
Tupeuuring viiakse läbi peeglite emakakaela ja tupe seinte, samuti perineumi ja päraku kohustusliku uurimisega. Füsioloogilise raseduskäiguga naistel tehakse tupe ja emakakaela piirkonna muutuste puudumisel tupe uuring üks kord ja seejärel vastavalt näidustustele.
Esimesel visiidil määrab naine uuringu ja objektiivse uuringu andmete põhjal raseduse kestuse ja eeldatava sünnituse.
Pärast sünnitusabiarsti-günekoloogi läbivaatust saadetakse rase naine laboriuuringutele, samuti spetsialistidele: terapeut, kes vaatab teda füsioloogiliselt jätkuva raseduse ajal kaks korda läbi (pärast esimest sünnitusarst-günekoloogi uuringut ja 30. rasedusnädalal). ), hambaarst, silmaarst ja otorinolarüngoloog.
Esimese kliinilise ja laboriuuringu tulemused võimaldavad tuvastada ja hinnata raseduse normaalset kulgu ohustavaid riskitegureid. Perinataalse patoloogia riskitegurite hulka kuuluvad sotsiaal-bioloogilised (ema vanus kuni 18 aastat või üle 35 aasta, tööohud, tubakasuitsetamine, alkoholism, narkomaania); koormatud sünnitus- ja günekoloogiline anamnees (kõrge sünnituse pariteet, korduvad või keerulised abordid, emaka ja lisandite kirurgilised sekkumised, viljatus, raseduse katkemine, surnult sünd; kaasasündinud ja pärilike haigustega laste sünd, mis on eelmise raseduse tõttu keeruline); ekstragenitaalsed haigused (kardiovaskulaarsed: südamerikked, hüper- ja hüpotensiivsed häired, kuseteede haigused, vere-, maksa-, kopsuhaigused, halvenenud hemostaas); selle raseduse tüsistused (raseduse katkemise oht, preeklampsia, polühüdramnionid, platsentapuudulikkus, aneemia, Rh ja AB0 isosensitiseerumine, ebanormaalne loote asend, post-termine rasedus), samuti abistava viljastamise tehnoloogiate kasutamisest tulenevad mitmekordsed rasedused .
Raseduse füsioloogilises käigus soovitatakse praktiliselt tervislikul naisel arstide analüüside ja järelduste tulemustega uuesti külastada sünnitusarsti-günekoloogi 7–10 päeva pärast esimest visiiti ja seejärel üks kord kuus 28 nädala jooksul, pärast 28. veebruari nädalat - 2 korda kuus, 37 nädala pärast - iga 7-10 päeva tagant. Igal korduval visiidil jälgib arst vererõhku, raseduse teisel poolel mõõdab emaka silmapõhja kõrgust ja kõhu ümbermõõtu, hindab rase naise kaalutõusu. Nädala kaalutõus ei tohiks ületada 250-300 g. Ühekordse raseduse kogu kehakaalu suurenemine on keskmiselt 10-12 kg, mitmekordse raseduse korral - 20-22 kg.
Laboratoorsed uuringud füsioloogilise raseduse ajal hõlmavad kolmekordset kliinilist vereanalüüsi (esimesel visiidil, 20 ja 30 nädala jooksul); uriinianalüüs igal visiidil; tupevooluse topeltmikroskoopiline uurimine (esimesel uuringul ja 30 nädala jooksul); veregrupi ja Rh-kuuluvuse määramine (rase naise Rh-negatiivse verega peate uurima abikaasa Rh-kuuluvuse suhtes ja määrama tema veregrupi). Wassermani reaktsioon ja vereanalüüs HIV suhtes tehakse kolm korda (esimesel visiidil, 30 nädala jooksul ja 2-3 nädalat enne sünnitust). Biokeemiline vereanalüüs, sealhulgas suhkru taseme määramine, tehakse esimesel visiidil ja 30. rasedusnädalal.
Kõik uuringu tulemused sisestatakse spetsiaalsele vahetuskaardile, mis antakse patsiendile 23. rasedusnädalal.
Kaasasündinud ja päriliku loote patoloogia diagnoosimiseks läbivad kõik rasedad naised ultraheli kolm korda (10-14, 20-24 ja 32-34 nädala jooksul). Loote kaasasündinud ja pärilike kõrvalekallete biokeemiline skriinimine hõlmab rasedate vereanalüüse PAPP-A ja b-hCG suhtes 10-13 nädala jooksul, a-fetoproteiini, b-hCG 16-20 nädalal.
Lisaks kaasasündinud ja päriliku patoloogia diagnoosimisele määrab ultraheli platsenta asukoha ja seisundi, loote kasvukiiruse, lootevedeliku hulga ja emakakaela seisundi. Raseduse lõpus tehakse ultraheli, et selgitada loote esitlust ja määrata selle hinnanguline kaal. Ultraheli sagedus raseduse ajal määratakse individuaalselt, võttes arvesse ema ja loote seisundit. Platsentapuudulikkuse prognoosimiseks ja diagnoosimiseks toimub ema-platsenta-loote süsteemi doppler verevool alates raseduse esimese trimestri lõpust.
Pärast 20. rasedusnädalat kuulavad naised igal visiidil loote südamelööke, registreerivad kliiniliste ja laboratoorsete uuringute peamised tulemused. Alates 32. nädalast viiakse läbi loote südame aktiivsuse uuring kardiotokograafia abil.
Vastavalt näidustustele suunatakse kõik ohustatud rasedad naised vastavate spetsialistide juurde konsultatsioonile, et lahendada raseduse pikenemise küsimus ja koostada edasise juhtimise individuaalne kava, täpsustades sünnituseelse haiglaravi tingimusi ja määrates haigla sünnitusjärgseks. Rasedale selgitatakse uuringute ja haiglaravi vajadust vastavalt näidustustele.
Alkoholi või narkootikume tarvitavad rasedad suitsetajad vajavad erilist järelevalvet. Sellistel juhtudel tuleks rasedat veenda oma tervise ja tulevase lapse tervise säilitamiseks veenma oma elukohas psühhiaatri-narkoloogi poole pöördumist. Raseduse kulgu ja ka pärast sünnitust jälgib sünnitusarst-günekoloog psühhiaatri-narkoloogi soovitusi järgides.
HIV-nakkusega rasedaid vaatleb sünnieelse kliiniku sünnitusabiarst-günekoloog koos nakkushaiguste spetsialistiga, kes määrab kokkuleppel territoriaalse keskusega AIDSi ennetamiseks ja tõrjeks vastava teraapia kursused ning määrab haigla sünnituseks.
Rasedatele ja sünnitavatele naistele töövõimetuslehe väljastamine.Meie riigi rasedad naised saavad palju eeliseid. Alates raseduse kehtestamise hetkest ei tohi naised töötada ebasoodsates tingimustes, öösel. Rasedad naised alates 4. raseduskuust ei ole ületunnitööga seotud.
Kergemale tööle üleminekul hoitakse rase naise töötasu viimase 6 kuu määras.
Pakutavad eelised soodustavad raseduse õiget kulgu ja loote arengut soodsas keskkonnas. Kõigi nende hüvede täielik kasutamine rasedate naiste puhul sõltub raseduse õigeaegsest ja õigest määramisest.
Töövõimetusleht väljastatakse alates 30. rasedusnädalast 140 kalendripäeva jooksul. Mitmikraseduse korral väljastatakse raseduse ja sünnituse korral töövõimetusleht alates 28. rasedusnädalast, sünnituseelse ja sünnitusjärgse puhkuse kogu kestus on 180 päeva.
Keerulise sünnituse korral väljastatakse naistele, sealhulgas teistest linnadest pärit naistele, ravi- ja ennetusasutuse, kus sündimine toimus, töövõimetusleht veel 16 kalendripäeva. Nendel juhtudel on sünnieelse ja sünnitusjärgse puhkuse kogukestus 156 kalendripäeva.
Sünnituse korral enne 30. rasedusnädalat ja elava lapse sünni korral väljastab rasedus- ja sünnitusvõimetuse töövõimetuslehe ravi- ja ennetusasutus, kus sünd sündis, 156 kalendripäeva jooksul ning sünnituse korral. vaikse lapse sünd või tema surm 7 päeva jooksul pärast sündi - 86 kalendripäeva jooksul.
Radioaktiivse reostusega kokku puutunud asulates elavatele naistele väljastatakse 90 kalendripäeva sünnieelse puhkuse töövõimetusleht. Rasedus- ja sünnituspuhkuse kogukestus on 160 päeva.
Vastsündinu lapsendavale naisele väljastatakse haiglas sünnituskohas töövõimetusleht 70 kalendripäeva jooksul alates sünnikuupäevast.
In vitro viljastamise ja "embrüo siirdamise" korral väljastatakse töövõimetusleht haiglaravi ajaks kuni raseduse tuvastamiseni.
Rasedate naiste ratsionaalse toitumise põhimõtted põhinevad valkude, piisava rasvakoguse ja süsivesikute piiramise valdaval tarbimisel. Dieet koostatakse individuaalselt, võttes arvesse esialgset kehakaalu ja raseduse kulgu. Liigse kehakaalu korral vähendavad toidu energiasisaldust süsivesikud ja rasvad. Vastupidi, alakaalulised rasedad peaksid suurendama dieedi energiasisaldust, säilitades samas peamiste koostisosade õiged suhted.
Kui raseduse esimesel poolel võib dieet olla suhteliselt tasuta, siis teisel poolel tuleb sellele läheneda rangemalt. Raseduse teisel poolel peaks söögikord olema tihedam (5-6 korda päevas).
Valke ja asendamatuid aminohappeid sisaldavatest toodetest eelistatakse lahja keedetud liha, kana, kala, piimhappetooteid (keefir, kodujuust, juust), piima, mune. Dieedist tuleks välja jätta praetud liha, vürtsikad road, suitsuliha, lihasupid. Köögiviljade ja puuviljade kogus pole piiratud, need võimaldavad valutult vähendada lauasoola tarbimist (kuni 8 g versus tavaline 12-15 g).
Raseduse alguses ei ole vedeliku (vesi, supid, kompotid, tee, mahlad, piim, želee) kogus piiratud. Raseduse teisel poolel võite ödeemi tekkimise vältimiseks tarbida ainult kuni 1,5 liitrit vedelikku päevas.
Raseduse ajal, eriti teisel poolel, suureneb kaltsiumivajadus (kaltsiumi kulutatakse loote luustiku ja pehmete kudede ehitamiseks). Seetõttu on mõnel naisel suurem tõenäosus hambakaariese tekkeks. Raseduse esimesel poolel on kaltsiumi ööpäevane annus 1 g, hiljem - 1,5 g ja raseduse lõpus - 2,5 g päevas. Reeglina tagab tasakaalustatud toitumine kaltsiumi sisaldavate toodete (juust, munakollane, piim) lisamisega rasedale naise kaltsiumivajaduse.
Toidus peaks olema piisavalt rauda, \u200b\u200bmille päevane vajadus raseduse ajal on 7 mg. Ilma eksogeense toidulisandita ei saa praktiliselt ühtegi rasedat naist pidada vajalikus koguses rauda, \u200b\u200bmille puudumine põhjustab rauavaegusaneemiat. Rasedatel soovitatakse süüa rauarikkaid toite: maksa, punast liha, ube, rohelisi köögivilju, kuivatatud puuvilju, teraleiba.
Raseduse ajal kahekordistub vitamiinide vajadus, mis on vajalik nii ema metaboolsete protsesside füsioloogiliseks kulgemiseks kui ka loote õigeks arenguks. Suure vitamiinivajaduse rahuldab lisaks toidule vitamiinide ja mikroelementide preparaatide täiendav väljakirjutamine, eriti talvel ja kevadel. Vitamiinide lisatarbimine on eriti oluline mitmekordse rasedusega rasedatele naistele, suitsetavatele patsientidele. Vitamiin B12 on ette nähtud rangetele taimetoitlastele.
Foolhappe lisamine (enne rasedust ja raseduse algust) vähendab loote kesknärvisüsteemi väärarengute (neuraaltoru defektide) riski.
Rasedus on füsioloogiline protsess, mis nõuab töögraafiku ja hügieeni muutmist. Vastavalt seadusandlusele on rasedad vabastatud öötööst, mis on seotud raskete esemete tõstmise ja teisaldamise, vibratsiooni, kokkupuute kõrge temperatuuriga, suurenenud kiirguse või kemikaalidega, millel võib olla lootele kahjulik mõju. Samuti on soovitatav ajutiselt piirata spordialasid, mis on seotud raske füüsilise koormusega.
Istuv eluviis (füüsiline tegevusetus) võib ka raseduse kulgu ja sünnitust ebasoodsalt mõjutada ning seetõttu on rasedatel soovitatav igal aastaajal jalutada värskes õhus. Kõndimise kestus ja tempo peaksid olema proportsionaalsed rase naise vormi, vanuse ja tervisega.
Väga oluline on vähemalt 8-tunnine rahulik uni hästiventileeritavas kohas. Uinutite kasutamine on ebasoovitav, vastavalt näidustustele on ette nähtud emasööda ja palderjanipreparaadid.
Seksuaalhügieeni küsimused väärivad tähelepanu. Seksuaalne aktiivsus peaks olema piiratud raseduse esimesel 2-3 kuul ja raseduse viimastel kuudel. Rangemad piirangud kehtivad raseduse katkemise ohuga ja sünnitusabiga anamneesiga patsientide suhtes.
Rase naine peaks vältima kontakti nakkushaigustega patsientidega. On vaja kõrvaldada kõik enne rasedust ja raseduse ajal tekkinud infektsioonikolded (tonsilliit, kaaries ja muud hambaprofiili põletikulised haigused, kolpiit, furunkuloos jne)
Nahahooldus raseduse ajal on väga oluline. Naha keerukate funktsioonide tagamiseks on vaja jälgida selle puhtust (dušš, hõõrdumine). See soodustab naha eritus-, hingamis- ja muid funktsioone, avaldab soodsat mõju vaskulaarsele ja närvisüsteemile, reguleerib und ja muid keha tegevusi. Tuleb vältida intensiivset päikesevalgust. Rasedusarmide vältimiseks kõhul ja piimanäärmetel on soovitatav kasutada spetsiaalseid kreeme.
Rinnanibude pragude ja mastiidi ennetamine seisneb piimanäärmete igapäevases pesemises toatemperatuuril veega, millele järgneb froteerätikuga pühkimine. Kuiva nahaga on 2-3 nädalat enne sünnitust kasulik piimanäärmete, sealhulgas areola nahka igapäevaselt määrida neutraalse kreemiga (beebikreem jne). Piimanäärmete õhuvannid viiakse läbi 10-15 minutit mitu korda päevas. Lamedate ja tagurpidi nibude korral on soovitatav massaaž, mida naisele õpetab arst või ämmaemand.
Rase naise riided peaksid olema mugavad, mitte häirima naha hingamis-, eritus-, termoregulatsiooni- ja muid funktsioone. Peaksite kandma mugavaid rinnahoidjaid, mis ei piira teie rinda. Ülekoormuse vältimiseks peaksid piimanäärmed olema kõrgendatud asendis. Raseduse teisel poolel on soovitatav kanda spetsiaalset sünnieelset sidet.
Füsiopsühhoprofülaktiline koolitus hõlmab individuaalseid vestlusi ja loenguid (psühhoprofülaktiline koolitus); spetsiaalsed võimlemistunnid; looduslike tegurite (valgus, õhk, vesi) kasutamine tervise parandamiseks ja füsioteraapia kasutamine.
Psühhoprofülaktiline väljaõpeon suunatud negatiivsete emotsioonide kõrvaldamisele ja positiivsete tingimuslike refleksühenduste tekitamisele - sünnitus- ja sünnitusvalude hirmu eemaldamisele, meelitades neid aktiivsesse töösse.
Psühhoprofülaktiline treening vähendab märkimisväärselt sünnitusvalusid, avaldab naisele mitmetahulist, eriti organiseerivat mõju, aitab kaasa raseduse ja sünnituse soodsale kulgemisele.
Meetod on emale ja lootele täiesti kahjutu, seetõttu ei ole selle massilisel kasutamisel vastunäidustusi. Puuduseks on vajadus hoolika ja pikaajalise individuaalse töö järele patsiendiga.
Psühhoprofülaktilise väljaõppe meetodi pakkus meie riigis välja I.Z. Velvovsky ja K.I. Platonov (1940). Hiljem täiustas meetodit G.D. Loe (1944), F. Lamaze (I970) ja leidis laialdast levikut paljudes maailma riikides.
Rasedate naiste sünnituseks psühhofüsioloogilise ettevalmistamise peamised eesmärgid:
Kujundage teadlik suhtumine rasedusse, õpetage tajuma sünnitust kui füsioloogilist protsessi;
Luua soodne raseduse kulg ja sünnituse lõpetamine hea emotsionaalne taust ja enesekindlus;
Õpetage oma tahet mobiliseerima, et ületada sünnitushirm.
Esimesel kohtumisel rase naisega on vaja välja selgitada tema suhtumine rasedusse, peresuhted, haridus, elukutse, vaimne trauma, panna paika rase mõte sünnitusest (hirm sünnituse ees, hirm valu ees). Oluline on välja selgitada rase naise iseloomulikud omadused, tema emotsionaalsed ja tahtelised omadused. Psühholoogiliste probleemidega rasedaid saab suunata meditsiinipsühholoogi või psühhoterapeudi konsultatsioonile.
Koos individuaalse psühoprofülaktilise tööga, mida sünnitusarst-günekoloog teeb igal rasedal naisel käimisel, on soovitatav teha psühhotrofülaktilise sünnituseks ettevalmistamise rühmaseansse.
Rühmaseansside jaoks mõeldud kabineti sisustus peaks patsiendile psühholoogilist mugavust looma. Kontoris peaks olema üldise toimingu selgitamiseks diivan või mugavad toolid, visuaalse materjali komplekt (pildid, lauad, slaidid, filmid).
Psühho-ennetavate treeningtundide jaoks moodustatakse 6-8-liikmelised rühmad, eelistatavalt võttes arvesse patsientide psühhoemootilist seisundit.
Klassid algavad 33-34 rasedusnädalal, toimuvad kuu aega nädalas (4 seanssi, igaüks 25-30 minutit). Esimene tund võib kesta umbes tund.
Esimene tundkoosneb sissejuhatavast ja põhiosast. Sissejuhatavas osas peatutakse sünnitegevuse tahtekohasel juhtimisel. Saate õpetada teatud piirkondade (ristluu, alakõhu) autogeenset treenimist ja sõrmede enesemassaaži. Sõrmede isemassaaži kasutamine sünnituse ajal aitab leevendada psühho-emotsionaalset stressi ja vähendada sünnitusvalu.
Põhiosas on toodud lühike teave naiste suguelundite struktuuri, loote arengu, ema-platsenta-loote süsteemi kohta. Rõhutage, et emakas on loote keskkond. Sünnitust tuleb esitada loomuliku füsioloogilise toiminguna, selgitada sünnitusperioode, juhtida rasedate tähelepanu võimele jaotada oma jõude sünnitusel ja järgida meditsiinitöötajate juhiseid.
Omandatud oskuste kindlustamiseks soovitatakse rasedatel naistel korrata harjutusi kodus 7–10 minutit.
Peal teine \u200b\u200btundarst selgitab sünnituse esimese etapi füsioloogiat. Kirjeldab kontraktsioonide mehhanismi, mis aitab kaasa emakakaela avanemisele. Rasedatele pakutakse kontraktsioonivalude vähendamise tehnikaid, selgitatakse, kuidas kontraktsioonide ajal õigesti hingata ja leevendatakse kontraktsioonide vahelist lihaspinget (alakõhu silitamine peopesadega keskjoonelt külgedele; külili lamades suruge pöidlad ristluu; selili lamades algavad pöidlad vaagnaluude harjade ees).
Peal kolmas tundrasedatele naistele tutvustatakse teise sünnitusjärgu kulgu. Selgitage, mis on tõukamine ja kuidas edendada lapse õiget sündi. Teavitage järjestikust ja varajast sünnitusjärgset perioodi, verekaotusest sünnituse ajal. Nad on veendunud, et sünnituse ajal on oluline järgida ämmaemanda soovitusi, viia läbi hinge kinnipidamise ja vastupidi sagedase pinnapealse hingamisega treeninguid. Nad ütlevad sulle, kuidas suruda.
Peal neljas tundkorrake lühidalt kogu eelmiste tundide kulg ning kinnistage omandatud oskused ja võtted.
Füüsilised harjutused soovitatav raseduse algusest peale. Need harjutused on suunatud hingamise ja lihasrühmade treenimisele, mis peavad sünnituse ajal eriti palju tööd tegema (kõhulihased, vaagnapõhjalihased). Kehalise ettevalmistuse tunnid viiakse läbi füsioteraapia juhendaja juhendamisel.
Sünnieelne diagnostika on suunatud loote kaasasündinud väärarengute ja kromosoomihaiguste tuvastamisele raseduse ajal kuni 22 nädalat. Sünnieelne diagnostika hõlmab meditsiinilist geneetilist nõustamist, mitteinvasiivset (ultraheli, biokeemiliste seerumimarkerite uurimine esimesel ja teisel trimestril) ja invasiivseid (koorionbiopsia, lootevee, kordotsentees, platsentotsentees) uurimismeetodeid, aga ka enneimplantatsiooni diagnostikat in vitro viljastamise ajal.
Loote kaasasündinud väärarengute riskirühma moodustamisel tuleb arvestada järgmiste teguritega:
Ema vanus on üle 35;
Kaasasündinud patoloogiaga lapse olemasolu perekonnas;
Pärilikud haigused perekonnas, abikaasade sugulus;
Tööalased ja keskkonnaohud;
Alkoholism, narkomaania;
Viljatus, külmunud rasedus, spontaansed raseduse katkemised anamneesis;
Katkestuse oht, teratogeensete ravimite võtmine, viirusnakkused selle raseduse esimesel trimestril.
Ligikaudu 13% riskivabadest rasedatest naistest on kaasasündinud anomaaliatega lapsed, seega on raseduse alguses näidustatud sõeluuringud.
Sünnieelse diagnostika skriiningmeetodid (mitteinvasiivsed) hõlmavad järgmist: ultraheli 10-13 ja 20-22 nädalal; PAPP-A (rasedusega seotud plasmavalk) ja b-hCG taseme määramine 10-13 nädalal, a-FP ja b-hCG 16-20 nädalal).
10-13 nädala ultraheliuuringuga on saadaval kesknärvisüsteemi jämedate väärarengute (anentsefaalia, meningokseel, seljaaju volüümikad, elundite agenees, suured luustiku anomaaliad) visualiseerimine. Raseduse esimese trimestri kromosoomipatoloogia ehhograafilised markerid on loote mitteimmuunsed tilgad, omfalotseel, nina luu agenees või aplaasia, megatsüstiline (suurenenud põis), embrüo koksi ja parietaalse suuruse ebajärjekindlus (vähenemine) rasedusaeg. Suurt tähtsust omistatakse krae ruumi paksuse suurendamisele (joonis 8.1) - loote naha ja lülisamba kaelaosa pehmete kudede vaheline kaja-negatiivne tsoon.
Joonis: 8.1. Krae turse
Raseduse teisel trimestril (20–22 nädalat) ultraheliga on võimalik diagnoosida peaaegu kõiki loote anomaaliaid. Teisel trimestril avastatud loote kromosoomipatoloogia markerite vahemik on palju laiem kui esimesel trimestril. Nende hulka kuuluvad aju külgvatsakeste koroidpõimiku tsüstid, liigsed emakakaela voldid, ventrikulomegaalia, kolju ("maasikas", "sidrun") ja väikeaju ("banaan") ebanormaalsed vormid, püelektaas, kaela tsüstiline hügroom. , soole hüperekogeensus, loote mitteimmuunne tilk, loote kasvu aeglustumise sümmeetriline vorm (joonis 8.2).
I ja II trimestri väärarengute tuvastamine on raseduse katkestamise alus. Kromosomaalse patoloogia ehomarkerid määravad loote karüotüpiseerimise näidustused.
Kaasasündinud ja päriliku loote patoloogia diagnoosimiseks kasutatavad skriiningmeetodid hõlmavad ka taseme määramist biokeemilised seerumimarkerid ema veres (PAPP-A, a-FP, b-hCG). PAPP-A ja b-hCG tasemed määratakse 10-13 nädalal, a-FP ja b-hCG - 16-20 nädalal.
Downi sündroomiga loote raseduse korral on PAPP-A tase ja madalam ning b-hCG tase vastavatel rasedusperioodidel tavapärasest kõrgem.
A-FP kontsentratsiooni suurenemine ja b-hCG taseme langus ema veres võib viidata kesknärvisüsteemi (anentsefaalia, entsefalotseel, seljaaju) väärarengutele, kõhu eesseinale (omfalotsele, gastroshüüs), nägu (lõhenenud ülahuul ja kõva suulae). A-AF taseme langust seostatakse loote suurema Downi sündroomi riskiga.
Kõrvalekalded normist PAPP-A, a-FP ja b-hCG tasemes ei ole loote kaasasündinud patoloogia suhtes absoluutselt spetsiifilised. Biokeemiliste markerite taset mõjutavad:
Platsenta patoloogia: hüpo- ja hüperplaasia, tsüstid, kasvajad, irdumisalad;
Rase naise kehakaal;
Suhkurtõbi, maksahaigus, preeklampsia;
Reesuskonflikt;
Mitmikrasedus, külmunud rasedus, raseduse katkemise oht, loote emakasisene surm.
Vastavalt riskifaktoritele, samuti sõeluuringu tulemustele (ultraheli 10-13 ja 20-22 nädalal, PAPP-A ja b-CH 10-13 nädalal, a-FP ja b-CH 16- 20 nädalat) moodustavad näidustused sünnieelse diagnoosi invasiivsetest meetoditest.
Kromosomaalse patoloogia diagnoosimise efektiivsus suureneb, kui kasutatakse arvutiprogramme, mis arvutavad päriliku loote haiguse individuaalse riski. Need programmid võtavad arvesse patsiendi vanust, rasedusaega, krae paksust ja seerumi biokeemilisi markereid. Loote kromosoomipatoloogia ohtu rohkem kui 1-l 250-st peetakse kõrgeks (läviväärtus) ja see on näidustus invasiivse sünnieelse diagnoosi saamiseks loote karüotüpiseerimise eesmärgil.
TO invasiivsed meetodid sünnieelne diagnostika, mis võimaldab loote päritolu kudede tsütogeneetilist uurimist, hõlmab koorionbiopsiat (8–12 nädalat), amniotsenteesi (16–22 nädalat, sealhulgas varakult 13–14 nädalat), kordotsenteesi (alates 22 nädalast), platsentotsenteesi (II trimester), loote kudede biopsia (II trimester). Invasiivse sekkumise meetodi valik sõltub raseduse kestusest ja labori tehnilistest võimalustest.
Näidustused sünnieelse diagnostika invasiivsete meetodite kasutamiseks: loote kromosoomipatoloogia kajamarkerid, biokeemiliste markerite taseme muutused rase naise vereseerumis, samuti kõrge kromosoomipatoloogiaga lapse saamise oht, mille arvutab: (rohkem kui 1 250-st).
Sünnieelse diagnostika invasiivsed meetodid võimaldavad diagnoosida loote kromosoomipatoloogia kõiki vorme, määrata loote sugu ning läbi viia ka paljude levinud pärilike haiguste (hemofiilia, fenüülketonuuria, tsüstiline fibroos, Duchenne'i müodüstroofia jne) molekulaardiagnostika.
Preimplantatsiooni geneetiline diagnoos.Viimastel aastatel on in vitro viljastamise käigus läbi viidud implantatsioonieelne geneetiline diagnostika.
Kromosomaalsed defektid tuvastatakse embrüo biopsia abil 6–8 blastomeeri (joonis 8.3) või polaarse keha (joonis 8.4) staadiumis.
Preimplantatsiooni diagnoosimine in vitro viljastamisel takistab geneetiliste haigustega embrüote ülekandmist.
Mitmikrasedus on rasedus, mille käigus naise kehas areneb kaks või enam loodet.
Kahe või enama lapse sündi nimetatakse mitmekordseks sündimiseks.
Mitmikraseduste esinemissagedus on enamikus Euroopa riikides vahemikus 0,7 kuni 1,5%. Abistava viljastamise tehnoloogiate laialdane kasutuselevõtt on muutnud spontaansete ja indutseeritud mitmikrasedus: 80-ndatel aastatel 70 ja 30% versus 90-ndate aastate lõpuks vastavalt 50 ja 50%.
Peamised mitmikrasedust soodustavad tegurid on järgmised: ema vanus on üle 30-35 aasta, pärilik tegur (ema), kõrge pariteet, emaka arengu kõrvalekalded (kahekordistumine), algus rasedus kohe pärast suukaudsete kontratseptiivide kasutamise lõpetamist rahaliste vahendite kasutamise taustal ovulatsiooni stimuleerimiseks koos IVF-ga.
Mitmikraseduse ennetamine on võimalik ainult abistava viljastamise tehnoloogiate ja on ülekantavate embrüote arvu piiramine.
Olenevalt mitmikraseduse loote arvust räägivad nad kaksikutest, kolmikutest, nelikutest jne.
Kaksikuid on kahte tüüpi: topelt (dizügootsed) ja identsed (monosügootsed). Sündinud lapsed vennalikke kaksikuid nimetatakse "kaksikuteks" (väliskirjanduses - "vennalikud" või "pole identsed") ja lapsed identsed kaksikud - kaksikud (väliskirjanduses - "identsed"). "Kaksikud" võivad olla kas üks või ja eri sugupoole, samas kui "kaksikud" - ainult samasoolised.
Vennalikud kaksikud on kahe munaraku viljastamise tulemus, mille küpsemine toimub reeglina ühe ovulatsioonitsükli ajal nii ühes kui ka mõlemas munasarjas.
Kirjanduses kirjeldatakse "superfetatsiooni" juhtumeid (kahe munaraku viljastamise vahe on rohkem kui üks menstruaaltsükkel) ja "superfundation" (munarakkude viljastamine toimub ühe jooksul) ovulatsioonitsükkel, kuid erinevate seksuaalaktide tagajärjel). Igas embrüos / lootel dizigootiliste kaksikutega moodustub nende enda platsenta ja igaüks neist on ümbritsetud oma lootevee ja koorionmembraanidega, seega koosneb vahepealsete vahesein neljast kihist. Selliseid topelt kaksikuid nimetatakse bichorionic biamniotic. Vennalike kaksikute esinemissagedus (kaksikute seas) on 70%.
Identsete kaksikutega viljastatakse üks muna. Seda tüüpi kaksikutel moodustuvate platsentade arv sõltub ühe viljastatud munaraku jagunemise ajast (joonis 211). Kui jagunemine toimub ajal esimesed kolm päeva pärast viljastamist (kuni morula staadiumini), siis kaks embrüot, kaks amnionit, kaks koorion / platsenta. Intertruumi vahesein, nagu topeltkaksikute puhul, koosneb neljast kihist. Sellised identseid kaksikuid nimetatakse ka bichorionilisteks biamniootilisteks kaksikuteks.
Joonis: 21-1. Platsentatsiooni tüübid mitme raseduse korral. a - bichorial biamniootilised kaksikud; b - monokoorionilised biamnootilised kaksikud; c - monokoorilised monoamnootilised kaksikud
Kui munarakk jaguneb 3-8 päeva jooksul pärast viljastamist (blastotsüsti staadiumis), siis moodustub kaks embrüot, kaks amnionit, kuid üks koorion / platsenta. Sellisel juhul koosneb vahepealsete vaheseintest kaks kihti amnionit. Seda tüüpi identseid kaksikuid nimetatakse monokoorionilisteks biamniootilisteks kaksikuteks.
Kui munarakk jaguneb 8–13 päeva jooksul pärast viljastamist, moodustub üks koorion ja kaks embrüot, ümbritsetud ühe lootemembraaniga, see tähendab, et puudub vahepealsete vaheseintega. Selline identne kaksikuid nimetatakse monokoorionilisteks monoamnootilisteks.
Viljastatud munaraku jagunemise tulemus hilisemal kuupäeval (pärast 13. päeva), kui see on juba moodustunud embrüonaalsed kettad - sulatatud kaksikud.
Seega võivad nii vennalikud kui ka identsed kaksikud olla kahepiirilised, samas kui monohorioniline - ainult monosügootne. Platsenta / platsenta ja vahepealsete membraanide uurimine pärast sündi ei võimalda alati sügosust täpselt kindlaks teha. Nelja vilja membraani juuresolekul (mis on võimalik ning mono- ja dizügootsete kaksikutega) viitab selgelt peapööritusele ainult laste erinev sugu. Samal ajal kahe vahepealsete membraanide olemasolu viitab selgelt monosügootsetele kaksikutele.
Samasooliste lastega saab zygosity kindlaks teha täiendava vereanalüüsiga (sh HLA - tüpiseerimine) või laste naha biopsiate uurimine.
Enne ultraheli kasutuselevõttu sünnitusabi praktikas määrati mitmikraseduste diagnoos sageli hiljem või isegi sünnituse ajal.
Patsientidel, kelle emaka suurus ületab rasedusnormi, on võimalik eeldada mitmikraseduse olemasolu nii tupe uuringu (varajases staadiumis) kui ka välise sünnitusabi uuringu käigus (hilisemates etappides). Raseduse teisel poolel on mõnikord võimalik palpeerida paljusid väikseid looteosi ja kahte (või enamat) suurt hääletussüsteemi osa (lootepead). Mitmekordse raseduse auskultatoorsed tunnused on emaka erinevates osades kuuldud loodete südamehelid. Mitmikrasedusega loote südametegevust saab üheaegselt registreerida spetsiaalsete kaksikute jaoks mõeldud südamemonitoride abil (varustatud kahe anduriga).
Mitmikraseduste diagnoosimise aluseks kaasaegses sünnitusabis on ultraheli. Mitmikraseduse ultraheli diagnostika on võimalik raseduse varases staadiumis (4–5 nädalat) ja põhineb mitme loote munaraku ja embrüo visualiseerimisel emakaõõnes.
Korioonide (platsentade arv) varajane (esimesel trimestril) määramine on otsustava tähtsusega, et välja töötada õige taktika raseduse ja mitmikrasedusega sünnituse juhtimiseks.
Raseduse kulgu, selle tulemusi, perinataalset haigestumust ja PS määrab koorion (ja mitte zügootsus). Perinataalsete komplikatsioonide osas on kõige ebasoodsam monohorioniline mitmekordne rasedus, mida täheldatakse 65% -l identsete kaksikute juhtudest. PS on monokorioonilistel kaksikutel, sõltumata sügosusest, 3-4 korda suurem kui bichorionilistel kaksikutel.
Kahe eraldi paikneva platsenta olemasolu, paks vaheseinte vahesein (üle 2 mm), on usaldusväärne kriteerium bichorioniliste kaksikute jaoks. Ühe "platsenta massi" kindlakstegemisel on vaja eristada "üks platsenta" (monokoorsed kaksikud) kahest ühendatud (bichorionist kaksikutest).
Spetsiifiliste ultrahelikriteeriumide olemasolu: T-ja l-märgid, mis moodustuvad vahekauguse vaheseina põhjas, suure usaldusväärsusega, võimaldavad diagnoosida mono- või bichorial-kaksikuid.
L-märgi tuvastamine ultraheliga igas raseduse eas näitab bichorionic tüüpi platsentatsiooni (joonis 212),
T-märk viitab monokoorilisusele. Tuleb meeles pidada, et pärast 16. rasedusnädalat muutub märk teadusuuringute jaoks vähem kättesaadavaks.
Joonis: 21-2. Korioonilisuse ultraheli kriteeriumid (a - λ-märk, b - T-märk).
Raseduse hilisemates etappides (II - III trimestril) on korionitsuse täpne diagnoosimine võimalik ainult kahe eraldi platsenta olemasolu korral. Ühe platsenta massi (üks platsenta või ühinenud platsenta) juuresolekul diagnoositakse ultraheli abil sageli monohorionilise platsentatsiooni tüüpi ülediagnoosimist.
Samuti on vaja läbi viia võrdlev ultraheli fetomeetria alates varases staadiumis, et ennustada IGR-d raseduse hilisemates staadiumides. Mitmikraseduse ultraheli fetomeetria andmete kohaselt eristatakse mõlema loote füsioloogilist arengut; dissotsieerunud (ebakõlaline) loote areng (kaalu erinevus 20% või rohkem); mõlema vilja kasvu aeglustumine.
Lisaks fetomeetriale, nagu ka üksikute raseduste puhul, tuleb tähelepanu pöörata platsenta / platsenta struktuuri ja küpsusastme hindamisele, OS kogusele mõlemas amnionis. Võttes arvesse, et mitmekordse raseduse korral täheldatakse sageli nabaväädi membraanilist kinnitumist ja muid selle arengu anomaaliaid, on vaja uurida kohti, kus nabanöörid väljuvad platsenta / platsenta loote pinnalt.
Erilist tähelepanu pööratakse loote anatoomia hindamisele, et välistada kaasasündinud väärarendid, ja monoamniootiliste kaksikute korral - sulatatud kaksikute välistamiseks.
Arvestades biokeemilise sünnieelse sõeluuringu ebaefektiivsust mitme raseduse korral (AFP, b-hCG, PL, estriooli kõrgem tase võrreldes üksikute rasedustega), on kaasasündinud arenguhäirete ultrahelimarkerite tuvastamine, sealhulgas loote krae ruumi uurimine. erilise tähtsusega. Kaelarödeemi esinemist ühes identsete kaksikutega loodetes ei saa pidada kromosomaalse patoloogia kõrge riski absoluutseks näitajaks, kuna see võib olla üks loote loote vereülekandesündroomi (FFH) raske vormi ehhograafilisi tunnuseid. .
Üheks oluliseks punktiks optimaalse sünnitustaktika valimisel mitmekordse raseduse korral on loote asendi ja esitluse määramine raseduse lõpuks. Kõige sagedamini on mõlemad looded pikisuunas (80%): pea-, vaagna-, vaagna-, pea-, vaagnaelus. Vähem levinud on puuvilja positsiooni järgmised võimalused: üks pikisuunas, teine \u200b\u200b- põiki; mõlemad on külgmises asendis.
Mitmikrasedusega loodete seisundi hindamiseks kasutatakse funktsionaalse diagnostika tavapäraseid meetodeid: CTG, Doppleri verevool ema-platsentaplodi süsteemi anumates.
Mitmikrasedus on tõsine test naise kehale: südame-veresoonkonna süsteem, kopsud, maks, neerud ja muud elundid toimivad suure stressiga. Ema haigestumus ja SM mitmekordse raseduse korral suurenevad üksikute rasedustega võrreldes 3–7 korda; aga mida suurem on mitmike sündide järjestus, seda suurem on emade tüsistuste oht.
Kaasuvate somaatiliste haigustega naistel täheldatakse nende ägenemist peaaegu 100% juhtudest. Gestoosi esinemissagedus mitme rasedusega naistel ulatub 45% -ni. Mitmikraseduse korral esineb gestoos reeglina varem ja kulgeb raskemini kui üksikraseduse korral, mis on seletatav platsenta massi mahu suurenemisega ("hüperplatsentoos").
Märkimisväärsel hulgal kaksikutega rasedatel areneb hüpertensioon ja tursed intravaskulaarse mahu liigse suurenemise tõttu ning neid nimetatakse ekslikult preeklampsiaga rasedate rühmaks. Sellistel juhtudel suureneb glomerulaarfiltratsiooni kiirus, proteinuuria on ebaoluline või puudub üldse ja Ht vähenemine aja jooksul näitab plasma suurenenud mahtu. Nendel rasedatel naistel on voodis hoidmisel märkimisväärne paranemine.
Aneemiat, mille sagedus kaksikutega rasedatel naistel ulatub 50-100% -ni, peetakse "tavaliseks" komplikatsiooniks, mis on seotud intravaskulaarse mahu suurenemisega. Kuna selle põhielemendiks on plasma mahu suurenemine (suuremal määral kui üksikraseduse korral), on lõpptulemuseks Ht ja Hb taseme langus, eriti raseduse teisel trimestril; füsioloogiline aneemia mitme rasedusega on rohkem väljendunud. Erütropoeesi märkimisväärne suurenemine kaksikraseduse ajal võib mõnedel patsientidel viia piiratud rauavarude ammendumiseni ja mängida rolli rauavaegusaneemia tekkes. Parim viis eristada füsioloogilist hüdreemiat tõelisest rauavaegusaneemiast kaksikraseduses on uurida vereproove.
Mitmikraseduste kulgu komplitseerib sageli ühe loote kasvu hilinemine, mille sagedus on kümnekordne kui üksikraseduse korral ning on mono- ja bichorionilistel kaksikutel vastavalt 34 ja 23%. Selgem sõltuvus platsentatsiooni tüübist on kasvu aeglustumise sagedus mõlemas lootes: 7,5% monokoorioniliste ja 1,7% bichorioniliste kaksikute puhul.
Mitmikraseduse üks levinumaid tüsistusi on enneaegne sünnitus, mis võib olla tingitud emaka ülepingutusest. Pealegi, mida rohkem loodet, seda sagedamini täheldatakse enneaegset sünnitust. Nii et kaksikute puhul toimub sünnitus reeglina 36–37. nädalal, kolmikutega - 33,5, neljaga - 31. nädalal.
Mitmikrasedusega patsiendid peaksid sünnituseelset kliinikut külastama sagedamini kui üksikisiku puhul: 2 korda kuus kuni 28 nädalat (kui nad väljastavad raseduse ja sünnituse korral töövõimetuslehe), 28 nädala pärast - üks kord 7-10 päeva tagant. Raseduse ajal peaksid patsiendid terapeudi külastama kolm korda.
Arvestades kalorite, valkude, mineraalide, vitamiinide suurenenud vajadust mitmekordse raseduse ajal, tuleks erilist tähelepanu pöörata rasedate täisväärtusliku tasakaalustatud toitumise küsimustele. Optimaalne mitmekordse raseduse korral, erinevalt üksikrasedustest, kogutõus 20–22 kg.
Mitmikrasedusega rasedatele naistele alates 16. – 20. Nädalast määratakse antianeemiline ravi (rauda sisaldavate ravimite suukaudne manustamine annuses 60–100 mg / päevas ja foolhape - 1 mg / päevas kolme kuu jooksul).
Enneaegse sünnituse ennetamiseks on mitme rasedusega rasedatel soovitatav piirata füüsilist aktiivsust, pikendada puhkepäeva kestust (kolm korda 1-2 tunni jooksul). Laiendage haiguslehe väljaandmise tähiseid.
Enneaegse sünnituse ennustamiseks on vaja uurida emakakaela seisundit. Sellisel juhul on valitud meetodiks transvaginaalne emakakaela uuring, mis võimaldab lisaks emakakaela pikkuse hindamisele määrata ka sisemise os seisundi, mis on käsitsi uurimisel võimatu (joonis 213). Rasedusperiood vahemikus 22–24 kuni 25–27 nädalat on mitmikrasedusega rasedate jaoks enneaegse sünnituse ohuga võrreldes „kriitiline”. Emakakaela pikkusega £ 34 mm 22–24 nädalal suureneb enneaegse sünnituse oht kuni 36 nädalani; enneaegse sünnituse riski kriteeriumiks 32–35 nädalat on emakakaela pikkus £ 27 mm ja "varajase" enneaegse sünnituse (kuni 32 nädalat) riski kriteerium on £ 19 mm.
Joonis: 21-3. Rasedus 30 nädalat, kaksikud, järsult lühendatud emakakael koos enneaegse sünnituse ohuga (ehogramm).
RRP varajaseks diagnoosimiseks on vajalik põhjalik dünaamiline ultraheli jälgimine.
Raseduse ja sünnituse juhtimise taktika väljatöötamiseks lisaks fetomeetriale, mitme raseduse korral, aga ka üksikute raseduste korral hinnatakse loote seisundit (CTG, Doppleri verevool ema-platsentaplodi süsteemis, biofüüsikaline profiil) on väga oluline. OM-i (palju ja veepuudus) määramine mõlemas amnionis muutub hädavajalikuks.
Mitmikraseduse korral on võimalik selliste spetsiifiliste komplikatsioonide tekkimine, mis ei ole iseloomulikud üksikrasedusele: SFFG, pöördarterite perfusioon, ühe loote emakasisene surm, ühe loote kaasasündinud väärarendid, ühendatud kaksikud, ühe kromosoomipatoloogia. looded.
SFGH, mida Schatz kirjeldas esmakordselt 1982. aastal, raskendab 5–25% mitmekordse monosügootse raseduse kulgu. SFFH-s on PS 60–100% juhtudest.
SFFG (selle morfoloogiline substraat - anastomoseeruvad anumad kahe loote vereringesüsteemi vahel) on spetsiifiline komplikatsioon monotsügoossetele kaksikutele, kellel on monokoorioniline platsentatsioonitüüp, mida täheldatakse 63–74% -l identsetest mitmikrasedustest. Anikoomide esinemise tõenäosus monosügootilistel kaksikutel, kellel on bichorionic tüüpi platsentatsioon, ei ole suurem kui dizigootilistel kaksikutel.
SPFG jaoks on iseloomulikud arteriovenoossed anastomoosid, mis paiknevad mitte pinnal, vaid platsenta paksuses, mis peaaegu alati läbivad idulehtede kapillaarkihti. SPFG raskusaste (kerge, mõõdukas, raske) sõltub vere ümberjaotamise määrast nende anastomooside kaudu, mis erinevad suuruse, arvu ja suuna poolest.
SFFH arengu peamine käivitav tegur on ühe loote platsenta arengu patoloogia, mis saab doonoriks. Platsenta verevoolu suurenenud perifeerne resistentsus viib vere manööverdamiseni teisele retsipiendile. Seega on loote doonori seisund häiritud hüpovoleemia tagajärjel verekaotuse ja hüpoksia tõttu platsenta puudulikkuse taustal. Loote saaja kompenseerib BCC suurenemist polüuuriaga. Samal ajal põhjustab kolloidse osmootse rõhu suurenemine vedeliku liigset voolamist emapeenarast läbi platsenta.
Selle tulemusena on hüpervoleemiast põhjustatud HF tõttu loote seisund halvenenud.
Traditsiooniliselt pandi SFH diagnoos vastsündinute perioodil paljude aastate jooksul tagasiulatuvalt, lähtudes kaksikute perifeerses veres sisalduva Hb-sisalduse (50 g / l või rohkem) erinevusest ja vastsündinute kaalu erinevusest (20% või enama). Kuid märkimisväärne erinevus Hb tasemes ja vastsündinute kehakaalus on iseloomulik ka mõnele bichorioni kaksikule ja seetõttu ei ole viimastel aastatel neid näitajaid enam peetud SFFH tunnuseks.
Ultraheli kriteeriumide alusel on välja töötatud SPFG etapid (Quintero R. et al, 1999), mida kasutatakse praktikas raseduse juhtimise taktika määramiseks:
I etapp: doonori põis määratakse;
II etapp: doonori põit ei tuvastata, verevoolu seisund (nabaarteris ja / või veenikanalis) ei ole kriitiline;
III etapp: verevoolu kriitiline seisund (nabaarteris ja / või veenikanalis) doonoril ja / või retsipiendil;
IV etapp: tilk retsipientlootel;
V etapp: ühe või mõlema loote sünnieelne surm.
Raskekujulise SPFH patognomoonilised ehhograafilised tunnused on: polüuuriaga retsipientlootel suure kusepõie esinemine väljendunud polühüdramnionide taustal ja kusepõie "puudumine" anuuriaga loote doonoril, mida iseloomustab motoorse seisundi vähenemine aktiivsus väljendunud oligohüdramnionide taustal.
Raske SPFH ravis on valitud meetod platsenta anastomoseeruvate anumate laserkoagulatsioon ehhograafilise kontrolli all, nn sonoendoskoopiline tehnika. Endoskoopilise laserkoagulatsioonravi efektiivsus SFFG-ga (vähemalt ühe elava lapse sünd) on 70%. See meetod hõlmab fetoskoobi transabdominaalset sisestamist retsipientloote lootevette. Ultraheli vaatluse ja otsese visuaalse uurimise kombinatsioon läbi fetoskoobi võimaldab koorionplaati uurida kogu intertretaalse vaheseina ulatuses, paljastada ja hüübida anastomoseeruvad anumad. Kirurgiline sekkumine viiakse lõpule OS-i tühjendamisega, kuni nende kogus normaliseerub. Endoskoopilise laserkoagulatsiooni abil on võimalik rasedust pikendada keskmiselt 14 nädala võrra, mis viib emakasisese loote surma vähenemiseni 90-lt 29% -ni.
Alternatiivne taktika SFFH-ga rasedate naiste ravimiseks platsenta anastomoseeruvate anumate laserkoagulatsiooni võimaluse puudumisel on liigse AF-i drenaaž loote retsipiendi lootevett. See palliatiivne ravimeetod, mida saab raseduse dünaamikas korduvalt kasutada, ei kõrvalda SPFH põhjust, kuid see aitab vähendada lootevahelist survet ja seeläbi suruda reeglina meningeaalselt kinnitatud nabanööri ja pindmist survet. platsenta anumad, mis teatud määral parandab nii loote doonori kui ka loote saaja seisundit. Emakasisese mahu vähenemise tagajärjel tekkinud raseduse pikenemist tuleks seostada ka amniodreeningu positiivsete mõjudega.
Ultraheli abil juhitava amniodrenaaži efektiivsus on 30–83%. Peamine ja kõige olulisem erinevus perinataalsete tulemuste vahel endoskoopilise laserkoagulatsiooni ja korduvate amniodrainaažide vahel on ellujäänud laste neuroloogiliste häirete sagedus (vastavalt 5% versus 18–37%).
Ühe loote emakasiseset surma võib raseduse ajal täheldada igas raseduse eas ja selle tagajärjeks võib olla ühe munaraku "surm" esimesel trimestril, mida täheldatakse 20% juhtudest, ja "paberlootele" "raseduse teisel trimestril. Ühe või mõlema loote keskmine suremus raseduse alguses on 5% (üksikraseduse korral 2%). Hilise sagedus (II ja III trimestril rasedus) on ühe loote emakasisene surm kaksikute puhul 0,5–6,8% ja kolmikute puhul 11,0–17,0%.
Monohorionilise platsentatsiooniga hilja emakasisene surma peamised põhjused on SFFH ja bichorial - IGR ja meningeaalne nabanööri kinnitus. Samal ajal on emakasisese loote surma sagedus monohorionilistel kaksikutel 2 korda kõrgem kui bichorioniliste mitmikraseduste korral.
Kui üks loodetest sureb raseduse esimesel trimestril, võib 24% juhtudest ka teine \u200b\u200bsurra või võib tekkida spontaanne abort, kuid enamikul juhtudel ei pruugi teise loote arengule olla kahjulikke tagajärgi .
Kui üks loodetest sureb raseduse II - III trimestril, on raseduse enneaegne katkestamine võimalik tänu tsütokiinide ja PG vabanemisele “surnud” platsenta poolt. Ajukahjustus on ka ellujäänud lootele tohutu risk, mille põhjustab tõsine hüpotensioon, mis on tingitud vere ümberjaotamisest (“verejooks”) elavalt lootele surnu fetoplatsentaarkompleksile.
Bichorioni kaksikutega ühe loote emakasisese surma korral peetakse raseduse pikendamist optimaalseks (joonis 214). Monohorionilise platsentatsiooni korral on ainus väljapääs elujõulise loote päästmiseks CS, mis tekib võimalikult kiiresti pärast ühe loote surma, kui ellujäänud loote aju pole veel kahjustatud. Ühe loote emakasisene surm monohorionilistelt kaksikutelt varasemal kuupäeval (enne elujõulisuse saavutamist) on valitud meetod surnud loote nabaväädi kohene oklusioon.
Joonis: 21–4. Bichorial kaksikud. Ühe loote sünnieelne surm 22. nädalal.
Loote kaasasündinud väärarengute osas vastuoluliste mitmikraseduste juhtimise taktika sõltub defekti raskusastmest, loote gestatsioonivanusest diagnoosimise ajal ja mis kõige tähtsam - platsentatsiooni tüübist. Bichorioniliste kaksikutega on haige loote selektiivne fetotsiid võimalik (kaaliumkloriidi lahuse intrakardiaalne manustamine ultraheli kontrolli all), kuid arvestades invasiivse protseduuri ebaturvalisust, defekti absoluutse letaalsusega (näiteks anentsefaalia) Tuleks kaaluda ka ootavaid taktikaid, et vähendada teise vilja protseduuri riski.
Monokoorionilise platsentatsiooniga välistab interpletaalsete transplatsentaarsete anastomooside olemasolu selektiivse fetotsiidi võimaluse kaaliumkloriidi lahuse kasutamisel, kuna see võib surnud loote elusana alla neelata.
Monohooriliste kaksikutega kasutatakse muid haige loote fetotsiidi meetodeid: puhta alkoholi süstimine nabaarteri intraabdominaalsesse ossa, nabanööri ligeerimine fetoskoopia ajal, endoskoopiline laserkoagulatsioon, trombogeense mähise sisseviimine ehhograafilise kontrolli all , haige loote emboliseerimine. Optimaalne taktika monohorioniliste kaksikute juhtimiseks diskordantsusega kaasasündinud väärarengute suhtes on haige loote nabanööri laevade oklusioon (joonis 215).
Joonis: 21–5. Nabanööri anumate endoskoopiline oklusioon.
Ühendatud kaksikud on spetsiifiline väärareng, mis on iseloomulik monohorionilisele monoamnootilisele rasedusele. See on haruldane haigus, mille esinemissagedus on 1% monokoorionseid kaksikuid.
Kõige tavalisemad sulandumistüübid hõlmavad järgmist: torakopagid (fusioon rindkere piirkonnas), omfalopagid (fusioon nifuusiprotsessi nabas ja kõhres), kraniopagid (sulandumine kolju homoloogsete osadega), pygopagi ja ischiopagi (külgsuunaline ühendus) ja madalamad piirkonnad, koktsiks ja ristluu), samuti mittetäielik lahknemine (hargnemine ainult ühes kehaosas).
Ühendatud kaksikute prognoos sõltub asukohast, ühenduse astmest ja kaasnevate väärarengute olemasolust. Sellega seoses on laste ultraheli võimalike ellujäämisvõimaluste ja nende eraldamise täpsemaks tuvastamiseks vaja lisaks ultrahelile ka täiendavaid uurimismeetodeid, nagu ehhokardiograafia ja MRI.
Prenataalselt diagnoositud (varajases staadiumis) kaksikud saavad raseduse katkeda. Vastsündinute kirurgilise eraldamise võimalusega ja ema nõusolekul valitakse sellise raseduse juhtimisel oodatav taktika.
Kaksikraseduse (igal lootel) kromosomaalseid kõrvalekaldeid täheldatakse sama sagedusega kui singletti, samas kui vähemalt ühe loote mõjutamise võimalus kahekordistub.
Identsetel kaksikutel on kromosomaalsete kõrvalekallete risk sama, mis üksikute raseduste korral, ja enamasti on see mõjutatud mõlemale lootele.
Kui mõlema loote diagnoositud trisoomiaga kaksikutega rasedate naiste juhtimise taktika on üheselt mõistetav - raseduse katkestamine, siis loote lahknevusega seoses kromosoomipatoloogiaga on võimalik kas haige loote selektiivne fetotsiid või raseduse pikendamine ilma sekkumiseta . Taktika põhineb täielikult selektiivse fetotsiidi suhtelisel riskil, mis võib põhjustada terve loote raseduse katkemist, enneaegset sünnitust ja surma. Raseduse pikendamise küsimus teadaoleva haige lapse kandmisega tuleb otsustada, võttes arvesse rase naise ja tema pere soove.
Mitmikrasedusega sünnituse kulgu iseloomustab tüsistuste kõrge sagedus: tööjõu esmane ja sekundaarne nõrkus, OS-i enneaegne väljavalamine, nabanööri silmuste kadumine, loote väikesed osad. Üks intrapartumperioodi tõsiseid tüsistusi on esimese või teise loote PONRP. Esimese loote sünnijärgse irdumise põhjuseks võib olla emaka mahu kiire vähenemine ja emakasisene rõhu langus, mis on eriti ohtlik monohorionilistele kaksikutele.
Haruldane (1 800 kaksikrasedusest), kuid tõsine sünnitusjärgne komplikatsioon - loote kokkupõrge esimese loote põlveesitusel ja teise peapõhja esitus. Sellisel juhul klammerdub ühe loote pea teise pea külge ja nad sisenevad üheaegselt väikese vaagna sissepääsu. Kaksikute kokkupõrke korral on valitud meetod hädaolukorra COP.
Sünnitusjärgsel ja varajasel sünnitusjärgsel perioodil on emaka ülepingutamise tõttu võimalik hüpotooniline verejooks.
Kaksikute sünnitusviis sõltub loote esitusviisist. Optimaalne sünnitusmeetod mõlema loote pea- / tsefaalse esitusviisi korral on tupe, kusjuures esimese loote ristiasend on CS. Esimese loote põlvesisaldus on ka näidustus CS-le.
Esimese tsefaalse ja teise põlveliigese esitlusega on valitud meetod sünnitamine läbi tupe sünnikanali. Sünnitusel on teise loote välimine pöörlemine võimalik ultraheli kontrolli all tsefaloside esitlusse viimisega.
Paljud sünnitusarstid peavad teise loote ristiasendit CS-i näidustuseks teisel lootel, kuigi arsti piisava kvalifikatsiooni korral ei ole teise loote kombineeritud pöörlemine pedikulil, millele järgneb selle väljatõmbamine.
Tööjõu juhtimise taktika kindlaksmääramisel on oluline selge teadmine platsentatsiooni tüübist, kuna monokooriliste kaksikute korral on koos SPFH kõrge sagedusega suur ägeda intrapartumiülese vereülekande oht, mis võib teisele lootele saatuslikuks saada ( raske äge hüpovoleemia koos järgnevate ajukahjustustega, aneemia, sünnijärgne surm), seetõttu ei saa välistada monokorionsete kaksikutega patsientide CS-i sünnitamise võimalust.
Suurim risk seoses PS-ga on monokoorioniliste monoamniootiliste kaksikutega sünnitamine, mis nõuab eriti hoolikat ultraheli jälgimist loote kasvu ja seisundi osas ning kus lisaks monohorionilistele kaksikutele omastele spetsiifilistele tüsistustele täheldatakse sageli ka nööri keerdumist.
Optimaalseks sünnitusmeetodiks seda tüüpi mitmikraseduse puhul peetakse KS-i 33–34 rasedusnädalal. KS-i abil viiakse sünnitus läbi ka kaksikute sündimisel (kui see komplikatsioon diagnoositi hilja).
Lisaks on kaksikute kavandatud COP-i näidustuseks emaka väljendunud hüperekstensioon suurte laste (loote kogukaal on 6 kg või rohkem) või polühüdramnioni tõttu. Kolme või enama lootega raseduse korral on näidustatud ka KS sünnitus 34–35 nädalal.
Sünnituse läbiviimisel tupe sünnikanali kaudu on vaja hoolikalt jälgida patsiendi seisundit ja pidevalt jälgida mõlema loote südame aktiivsust. Mitme sünniga sünnitamine toimub eelistatavalt sünnitanud naise asendis tema küljel, et vältida alumise õõnesveeni kompressioonisündroomi arengut.
Pärast esimese lapse sündi viiakse läbi sünnitusabi ja tupe välised uuringud, et selgitada sünnitusolukorda ja teise loote asendit. Samuti on soovitatav läbi viia ultraheliuuring.
Loote pikisuunas avatakse loote põis, vabastades aeglaselt OM; edasine sünnitus toimub tavapäraselt.
CS-i küsimus mitme rasedusega sünnituse ajal võib tekkida ka muudel põhjustel: pidev tööjõu nõrkus, loote väikeste osade kaotus, nabanööri silmad peaaju esituses, ühe loote ägeda hüpoksia sümptomid, platsenta eraldumine ja teised.
Mitmel sündimisel tuleb verejooks vältida järjestikustel ja sünnitusjärgsetel perioodidel.
Iga mitmikrasedusega patsient peaks olema teadlik piisava tasakaalustatud toitumise (3500 kcal päevas) tähtsusest, erilist tähelepanu tuleks pöörata profülaktilise rauapreparaadi vajadusele.
Mitmikrasedusega patsiendid peaksid teadma, et kogu kaalutõus raseduse ajal peaks olema vähemalt 18–20 kg, samas kui loote füsioloogilise kasvu tagamiseks on kaalutõus raseduse esimesel poolel (vähemalt 10 kg) oluline.
Kõiki mitmekordse rasedusega patsiente tuleks teavitada võimalikest tüsistustest, peamiselt raseduse katkemisest. Naisele on vaja selgitada kaitserežiimi järgimise vajadust, sealhulgas kehalise aktiivsuse vähenemine, kohustuslik päevane puhkeaeg (kolm korda 1-2 tunni jooksul).
Monofooriliste kaksikutega rasedad naised peaksid SPFH varajaste märkide avastamiseks läbima uuringud, sealhulgas ultraheli, sagedamini kui bichorioniliste kaksikutega. Neid patsiente tuleb teavitada selle tüsistuse kirurgilise korrigeerimise võimalusest.
UDC 618.162.K 44
RASEDUSE JA LASTESÜNDIMISE OMADUSED NOORTE EELSEDE NAISTE KOHTA
Noori ürgseid loetakse kõrge riskiastmega. 2006-2008 Püha Joasafi Belgorodi piirkondliku kliinilise haigla perinataalses keskuses sündis 11556 sünnitust. Neist sünnitus noortel ürgajal - 415 naisel, mis on 3,6%. Esialgseid oli 382 (92,1%) ja paljusid 33 (7,9%). 399 (96%) naise rasedus kulges mitmesuguste tüsistustega. Sünnitus lahenes spontaanselt 339 (81,7%) naisel ja keisrilõikega 76 (18,3%) naisel. Tööjõu tüsistusi täheldati 390 (94%) naisel. 18 naise sünnitusjärgne periood oli komplitseeritud emaka subinvolutsiooni, sünnitusjärgse endometriidi ja lo-chiometriumiga. Belgorodi piirkonna noorte primiparade sündimus oli 3,6%. Raseduse ja sünnituse kulgu iseloomustas tüsistuste suur protsent (96% ja 94%).
Märksõnad: rasedus, sünnitus, noor ürgne.
Sissejuhatus. Noori ürgseid naisi peetakse kõrge riskiga. Raseduse kulgu ja sünnitust neis iseloomustab emade ja perinataalsete komplikatsioonide suur protsent. Kättesaadavas kirjanduses on vähe andmeid esmasünnitajate noorte raseduse ja sünnituse käigu kohta.
Uuringu eesmärk. Uurida Belgorodi oblasti noorte ürgnaiste raseduse ja sünnituse kulgu.
Materjalid ja meetodid. Ajavahemikul 2006–2008 viidi Püha Joasafi Belgorodi piirkondliku kliinilise haigla Perinatali keskuses läbi haiguslugude analüüs.
Tulemused ja arutlus. Kolme aasta jooksul viidi Püha Joasafi Belgorodi piirkondliku kliinilise haigla perinataalkeskuses läbi 11556 sünnitust. Neist 415 naist olid noored ürgvanemad, mis on 3,6% juhtudest. Valdav enamus naisi oli maapiirkondadest 307 (74%) ja linnadest 108 (26,0%).
Vanuse järgi jaotati need järgmiselt: kuni 14-aastased - 5 (1,2%), 15-aastased - 25 (6,0%), 16-aastased - 77 (18,5%), 17-aastased - 128 (30,8%) ja 18-aastased - 180 (43,3%) inimest. Kodutütarde sotsiaalse staatuse järgi oli 220 (53,0%), töötavad 86 (20,7%), õpilased (kutsekoolid, lütseumid, kolledžid, ülikoolid) - 76 (18,3%) ja keskkooliõpilased - 33 (7, 9 %) naised.
Esialgne osalemine sünnituseelses kliinikus enne 12 nädalat oli 53%, hilinenud - 47% ja 27 (6,5%) naist ei täheldatud sünnieelse kliinikus üldse.
Raseduse ja sünnituse pariteet on esitatud tabelis. üks.
Tabel 1
Noorte ürgnaiste raseduste ja sünnituse pariteet Püha Joasafi Belgorodi piirkondliku kliinilise haigla Perinataalkeskuse andmetel aastatel 2006-2008. (abs numbrid)
Rasedus Sünnitus
I - 350 (84,3%) I - 382 (92,1%)
II - 56 (13,5%) II - 29 (7%)
III - 7 (1,7%) III - 4 (0,9%)
M.F. Kiselevich1 V.m. Kiselevitš2
Belgorodsky
riik
ülikool
2MUZ "Linna kliiniline haigla nr 1", Belgorod
e-post: kafedra _ag @ mail .ru
Tabelist. 1 näitab, et ürgrasedaid naisi oli 350 (84,3%) ja uuesti rasedaid 65 (15,7%). Esmased naised moodustasid 382 (92,1%) ja mitmevanemad naised 33 (7,9%).
38 (91,5%) naisel oli anamneesis krooniline remissioonis püelonefriit, 18-l (4,3%) lühinägelikkus, 9-l (2,1%) neeru hüdronefroos, 6-l (1,4%) - epilepsia, 20-l (4,8%) - hüpertensiivset tüüpi neurotsirkulatsioon düstoonia, 15-l (3,6%) - kandidoos, 9-l (2,1%) - kardiovaskulaarne hüpertensioon, 7-l (1,6%) - rasvumine, 7 (1,6%) - difuusne goiter ja 6 (1,4%) - süüfilis.
Enamikul uuritud naistest kulges rasedus mitmesuguste komplikatsioonidega, mis on toodud tabelis. 2.
tabel 2
Tüsistused raseduse ajal noortel ürgloomadel Püha Joasafi Belgorodi piirkondliku kliinilise haigla perinataalse keskuse andmetel aastatel 2006-2008. (abs numbrid)
Haiguse nimi 2006 2007 2008 Kokku
Rasedate aneemia 1-111 spl. 41 47 48 136
Hiline gestoos 28 30 30 88
Rasedate turse 31 26 30 87
Gestatsiooniline püelonefriit 10 9 10 29
Polühüdramnionid 6 8 9 23
Suured puuviljad 4 5 6 15
Madal vesi 4 4 5 13
Püksirihma esitlus 1 4 3 8
KOKKU 125 133 141 399
Tabelist. 2 näitab, et raseduse kulgu 136-l (32,7%) komplitseeris aneemia, 88-l (21,2%) - raske gestoos, 876-l (21,1%) - turse, 29-l (6,9%) - rasedus püelonefriit, 23-l ( 5,5%) - polühüdramnionid, 15-l (3,6%) - suur loode, 13-l (3,1%) - kitsas vaagen ja 8-l (1,9%) - põlvpüksid ... Lisaks kannatas suurem osa rasedatest sugulisel teel levivate haiguste all: klamüüdia (109–26,2%), kandidoosne kolpiit (37–8,9%), bakteriaalne vaginoos (24–5,7%), müoklasmos (21–5,0%), ureaplasmoos (17-4,0%), Trichomonas colpitis (13-3,1%)). Seega tüsistusi raseduse ajal täheldati 399 (96,1%) naisel ja sugulisel teel levivaid haigusi - 199-l (48%).
Kiire sünnitus toimus 380 (91,5%), enneaegne - 34 (8,1%) ja hilinenud - 1 (0,4%) naisel. 339 (81,6%) naist sünnitas läbi tupe sünnikanali ja 76 (18,3%) naist keisrilõikega. Monohorionseid kaksikuid täheldati 2 (0,4%) ja sünnieelse loote surma 7 (1,6%) juhtumit.
Sünnituse ajal täheldati erinevaid tüsistusi, mis on toodud tabelis e 3. Tabelist 3 on ilmne, et kõige sagedamini olid sünnitusel krooniline platsenta puudulikkus (CPF) (98-23,6%), krooniline emakasisene loote hüpoksia (CVHP) (83–20,0%), lootevee enneaegne purunemine (44–10,6%), episiotoomia (15–3,6%) ja kliiniliselt kitsas vaagen (15–3,6%). Seega täheldati sünnituse tüsistusi 390 (94,0%) juhul.
Kokku sündis 417 last, kellest 410 (98,7%) oli elus ja 7 (1,6%) surnult sündinud. Kõik surnult sündinud isikud surid enne sünnitust antenataalselt.
Sugu järgi sündis 218 poissi (52,6%) ja 197 tüdrukut (47,4%). Kaalutud sündides: kuni 2000 g - 18 (4,3%), 2001-2500 g - 47 (11,3%), 2501-3000 g -100 (24,0%), 3001-3500 g -144 (34,6%) , alates 3501-4000 g -83 (34,4%) ja üle 4000 g -23 (5,5%) vastsündinutest. Seega oli suurem osa sündinud lastest vahemikus 3001–3500 g (144–34,6%).
Tabel 3
Noorte ürgloomade tüsistused sünnitusjärgus Belgorodi Püha Joasafi piirkondliku kliinilise haigla Perinataalkeskuse andmetel aastatel 2006-2008. (abs numbrid)
Tüsistused 2006 2007 2008 Kokku
HFPN 31 32 35 98
KhVGP 25 26 32 83
Vee enneaegne väljavalamine 15 13 16 44
Varasem vee väljavalamine 8 8 9 25
Episiotoomia 10 12 13 32
Emakakaela rebend 9 10 13 32
Raske gestoos 6 8 12 26
Platsenta käsitsi eemaldamine 7 8 9 24
Pikk kuivaperiood 6 6 6 18
Emaka käsitsi revisjon 5 5 6 16
Perineotoomia 4 4 7 15
Kliiniliselt kitsas vaagen 3 6 6 15
KOKKU 116 125 149 390
Vastsündinute kasvu sündides kuni 40 cm oli 6 (1,4%) last, 41-45 cm - 23 (5,5%), 46-50 cm - 121 (29,1%), 51-55 cm - 248 ( 59,7%) ja üle 56 cm - 17 (4,0%). Seega oli valdav enamus sündides olnud laste kasvu 51–55 cm (248–59,7%). Vastsündinute hinnangul Apgari skaalal oli 7 (1,6%) 0 punkti, 12 (2,9%) 0-3 punktilt, 27 (6,5%) 4-6 punktilt, 6-7 punkti - 104 (25,0%), 7-8 punktist - 265 (63,8%). Sünnitusjärgne periood kulges enamikul naistel rahuldavalt ja ainult 18 (4,3%) naisel oli see komplitseeritud sünnitusjärgse endometriidi, emaka subinvolutsiooni, kroonilise endometriidi ägenemise ja lochimetry abil. Nii iseloomustas noorte ürgnaiste raseduse ja sünnituse kulgu tüsistuste suur protsent.
1. Belgorodi oblasti noorte ürgnaiste sünnituse sagedus on 3,6%.
2. Noorte ümaralade raseduse ja sünnituse kulgu iseloomustas suur tüsistuste protsent (vastavalt 96% ja 94%).
Kirjandus
1. Abramchenko V.V., Šabalov N.P. Kliiniline perinatoloogia / V.V. Abramchenko, N.P. Šabalov. - Petroskoi: Kirjastus Intel Tek, 2004. - 242 lk.
2. Sünnitusabi, günekoloogia ja reproduktoloogia aktuaalsed küsimused / toim. E.V. Ko-khanevich - M.: "Triada-X", 2006. - 480 lk.
3. Strizhakov A.N. Raseduse kaotus / A.N. Strizhakov, I. V. Ignatenko. - M.: MIA, 2007. - 224 lk.
4. Tšernukha E.A. Üldine plokk / E.A. Tšernuhha. - M.: "Triada-X", 2003. - 710 lk.
5. Tskhai VB Perinataalne sünnitusabi: õpik. käsiraamat / V.B. Tskhai. - M: Phoenix, 2007. - 512 lk.
RASEDUSE JA LASTE SÜNNIMISE OMADUSED NOORES
M.F. Kiselevich1 V.M. Kiselevitš2
2Komitee tervishoiuasutus "Kliiniline haigla nr 1", Belgorod
e-kaubanduskeskus: kafedra _ag @ mail.ru
Noored primapara puudutavad suurt "riski". Aastatel 2006-2008 oli prelate loasafa Belgorodi piirkondliku kliinilise haigla perinataalses keskuses 11556 liiki (sünnitus). Neist sünnitus 415 naise primapara juures, mis teeb 3,6%. Primapara oli 382 (92,1%) ja multipara - 33 (7,9%) naist. Rasedus 399 (96%) naisel kulges mitmesuguste tüsistustega. Sünnitus lahenes iseseisvalt 339 (81,7%) ja keisrilõike abil - 76 (18,3%) naist. Tüsistused sünnitusel tekkisid 390 (94%) naisel. 18 naise postnataalne periood on emaka subinvolutsiooni, postnataalse endometriidi ja lohia serosa tõttu muutunud keeruliseks. Belgorodi piirkonna noorte primapara sünnitamissagedus on 3,6%. Raseduse ja selle vormide (sünnitus) praegust seisundit iseloomustas tüsistuste kõrge protsent (96% ja 94%).
Märksõnad: rasedus, sünnitus, noor primapara.
Sünnitusabi ja günekoloogiline patoloogia ICD-10-s kajastub peamiselt XV klassis "Rasedus, sünnitus ja sünnitusjärgne periood" (rubriigid O00-O99) ja XIV "Urogenitaalsüsteemi haigused" (rubriigid nr 70-77, nr 80- 98). Kuid see kuulub teistesse klassidesse, eriti I, II, IV, XVII.
Rasedus, sünnitus, sünnitusjärgne periood ei ole haigused, vaid naise tervise erilised mööduvad seisundid.
Iga rasedusperiood võib toimuda naise täieliku tervise taustal või olemasoleva või olemasoleva suguelundite või ekstragenitaalse haiguse taustal. Lisaks võivad raseduse ajal ilmneda patoloogilised protsessid, mis on omased ainult rasedusperioodile (näiteks eklampsia).
Diagnoosi määratluse põhjal võib see hõlmata nii keha seisundit kui ka haigust. Prioriteetne mõiste on haigus, kuna sellel on otsustav mõju meditsiinilistele toimingutele, mille eesmärk on patoloogilise protsessi kõrvaldamine. Muidugi peaks diagnoosis kajastuma ka selle haiguse taust - rasedus, sünnitus, sünnitusjärgne periood.
Sünnitusabi esiteks diagnoosimisel on seisund (rasedus või sünnitus), milles patsient viibib uuringu ajal.
1.1. Kui diagnoos on "Rasedus", peate raseduse vanuse näitama nädalates.
1.2. Diagnoosi korral on "sünnitus" märgitud kõigepealt, mis need on:
A) Termini järgi - kiireloomuline (rasedusajaga 37–42 nädalat), enneaegne (rasedusajaga 22–36 nädalat ja 6 päeva), hilja (rasedusajaga 42 nädalat või rohkem lootel postküpsuse tunnuste esinemisel) ). Samuti näitab diagnoos rasedusaega nädalates (näiteks: „Enneaegne sünnitus I 35. nädalal).
B) Konto järgi (pariteet) - esimene, teine, kolmas jne.
II. Raseduse või sünnituse tüsistused on diagnoosimisel nende tähtsuse astme järgi või nende esinemise järjekorras teisel kohal - membraanide enneaegne purunemine, tööjõu esmane nõrkus, äge loote hüpoksia jne
III. Kolmanda koha võtab kogu kaasnev ekstragenitaalne patoloogia, mis näitab haiguse tõsidust, staadiumi
V. Kui patsiendil on olnud meditsiinilisi aborte, raseduse katkemisi, varasemaid günekoloogilisi haigusi (emaka põletik, menstruaaltsükli häired, spetsiifilise ja mittespetsiifilise etioloogiaga emaka põletikulised protsessid), võetakse diagnoosiks lühend: OAA - koormatud sünnitusabi anamnees, OSAA - raske sünnitusabi anamnees (kui anamneesis on olnud loote sünnituseelne või sünnitusjärgne surm) või AHA - koormatud günekoloogiline ajalugu.
Kliinilise diagnoosi sõnastamisel günekoloogias kõik haigused on näidatud patsiendi tähtsuse järjekorras patoloogia ravimise ajal, mis põhjustab suurimaid kaebusi ja ohtu tema tervisele. Põhihaigus on esikohal, põhihaiguse tüsistused teisel kohal ja kaasnevad haigused kolmandal kohal. Sellele järgnevad terapeutilised ja diagnostilised sekkumised, kui need on läbi viidud.
Põhihaigus on see, mis iseenesest või tüsistuste tõttu oli meditsiinilise abi otsimise põhjus, haiglaravi põhjus või põhjustas surma. See on diagnoosis näidatud kindla nosoloogilise vormina ja seda ei asenda sündroom ega sümptomite loetelu, kui need ei kuulu klassifikatsiooni.
Diagnoosi koostamisel on põhihaigus võimalikult üksikasjalik. Selleks on etioloogilised, patogeneetilised, funktsionaalsed ja morfoloogilised komponendid ühendatud nosoloogilise üksusega.
Põhihaiguse tüsistused on patoloogilised protsessid ja seisundid, mis on patogeenselt seotud põhihaigusega, kuid moodustavad kliinilisi sündroome, anatoomilisi ja funktsionaalseid muutusi, mis erinevad kvalitatiivselt selle peamistest ilmingutest. Nad sisestatakse diagnoosi järjestuses, mis kajastab nende suhet põhihaigusega.
Samaaegsed haigused on patsiendil esinevad haigused, mis pole etioloogiliselt, patogeneetiliselt seotud põhihaigusega ja millel on erinev nomenklatuuri rubrifikatsioon. Nende registreerimisel, samuti põhihaiguse korral on loetletud peamised morfoloogilised ilmingud ja tuvastatud tüsistused.
Kirurgilised ravimeetodid ja spetsiaalsed diagnostilised meetodid - kirurgilised toimingud ning muud meditsiinilised ja diagnostilised protseduurid, mis viiakse läbi seoses põhihaiguse või selle tüsistustega. Need sisestatakse ka diagnoosi, mis registreeritakse pärast "kaasuvaid haigusi" koos operatsiooni kuupäeva märkimisega. Kui operatsioone oli mitu, märgitakse need kronoloogilises järjekorras.
