الحمل البيني - صعوبات التشخيص

الحمل البيني - صعوبات التشخيص

Fetishcheva L.E. ، Zakharov I.S ، Uشاكوفا ج.أ ، مبحيرة في جي ، دإميانوفا تي إن ، ف Asyutinskaya يو في ، صإتريش ل.

GAUZ "المستشفى الإكلينيكي الإقليمي للرعاية الطبية الطارئة الذي يحمل اسم ماجستير بودجوربونسكي "
FSBEI HE جامعة كيميروفو الطبية الحكومية وزارة الصحة الروسية ،
كيميروفو

Fetischeva لاريسا إيغوروفنا
دكتور في قسم أمراض النساءGAUZ OKBSMP لهم. ماجستير بودجوربونسكي ،كيميروفو ، روسيا
بريد الالكتروني: [البريد الإلكتروني محمي]

زاخاروف إيغور سيرجيفيتش
مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك في قسم التوليد وأمراض النساء رقم 1 ، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي "جامعة كيميروفو الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة الروسية
ه- بريد: عيسى@ بريد. ru

Ushakova Galina Alexandrovna
أستاذ ، دكتوراه في العلوم الطبية ، رئيس قسم التوليد وأمراض النساء رقم 1 ، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي "جامعة كيميروفو الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة في روسيا
بريد الالكتروني: [البريد الإلكتروني محمي]

موسى فاديم جليفيتش
دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ قسم التوليد وأمراض النساء رقم 1 ، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي "جامعة كيميروفو الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة في روسيا

ديميانوفا تمارا نيكولاييفنا
رئيس قسم أمراض النساءكيميروفو ، روسيا

يوليا فاسوتينسكايا
النائب. كبير الأطباء لرعاية التوليد وأمراض النساءGAUZ OKBSMP لهم. ماجستير بودجوربونسكيكيميروفو ، روسيا

بيتريش ليوبوف نيكيتيشنا
دكتور في قسم أمراض النساءGAUZ OKBSMP لهم. ماجستير بودجوربونسكيكيميروفو ، روسيا
بريد الالكتروني: [البريد الإلكتروني محمي]

يعتبر موقع البويضة خارج الرحم أحد أخطر مضاعفات عملية الحمل. نسبة حدوث الحمل خارج الرحم في حدود 1٪ ، ومعدل وفيات الأمهات يصل إلى 7٪. عن طريق التوطين ، يسود الحمل خارج الرحم في القسم الأمبولي من قناة فالوب ، والذي يحدث في 95 ٪ من حالات الموقع اللانمطي للبويضة. الشكل الأكثر ندرة هو الحمل في المقطع الخلالي لقناة فالوب. وفقًا للأدبيات ، في فترات الحمل المبكرة ، غالبًا ما يتم توطين الجنين في هذا القسم ، ثم يهاجر إلى تجويف الرحم ، وفي حالات نادرة فقط لا تحدث هذه الهجرة ، ونتيجة لذلك ، يتم تكوين حمل خارج الرحم [3 ]. في بعض الأحيان ، يمكن أن يتطور هذا النوع من الحمل خارج الرحم حتى الثلث الثاني من الحمل.
من بين عوامل الخطر للحمل خارج الرحم ، تحتل الأمراض الالتهابية ، والتدخلات الجراحية السابقة ، والتصاقات في أعضاء الحوض ، ومنع الحمل داخل الرحم ، المرتبة الأولى من بين عوامل الخطر. وتجدر الإشارة إلى حقيقة أن تكرار الحمل خارج الرحم يحدث في 7.5-22٪ من الحالات ، والعقم الثانوي يحدث في 36-80٪ من المرضى. بالإضافة إلى ذلك ، يرتبط الخطر المتزايد لتكوين البويضة خارج الرحم باستخدام تقنيات الإنجاب المساعدة. وفقًا للأدبيات ، فإن معدل حدوث الحمل الموضعي في ركن الرحم لدى النساء اللواتي لديهن تاريخ من استئصال البوق وتحريض الحمل يبلغ حوالي 27٪.
كقاعدة عامة ، لا يظهر الحمل الخلالي التدريجي سريريًا حتى لحظة انتهائه. يشكل هذا المرض الخطر الأكبر ، لأن البويضة ليست محاطة بجدار قناة فالوب ، ولكن بواسطة عضل الرحم. نتيجة لذلك ، يحدث تمزق الجنين بسبب إنبات الزغابات المشيمية في عضل الرحم ، مما يؤدي إلى تمزق زاوية الرحم ونزيف غزير.
بالنظر إلى وجود عدد قليل من المنشورات حول الموضوع أعلاه ، فيما يلي حالة سريرية ، مسار الحمل المستحث الذي وصل إلى عمر الحمل 20 أسبوعًا ، والمترجمة في القسم الخلالي من قناة فالوب.

حالة سريرية

الحامل Z.، 35 عامًا حول الحمل المستحث في عيادة ما قبل الولادة في كيميروفو. من سوابق المريض وجد أن هذا الحمل هو الثالث الذي نشأ باستخدام طريقة الإخصاب في المختبر. انتهى الأول والثاني في عامي 2007 و 2014 مع توطين البوق ، والذي كان سبب استئصال البوق.
وفقًا لسجلات الحياة ، فإن المرأة تعاني من التهاب الحويضة والكلية المزمن ، والسمنة 2 ملعقة كبيرة ، والأمراض الفيروسية التنفسية الحادة الدورية. في عام 2007 عانت من مرض الزهري.
من تاريخ الولادة وأمراض النساء: تم تحديد الحيض من سن 12 ، منتظم ، لمدة 5 أيام ، بعد 28 يومًا ، معتدل ، غير مؤلم. الحياة الجنسية من سن 16. الشريك الجنسي يبلغ من العمر 38 عامًا. كما لوحظ بالفعل ، فإن المرأة تعاني من عقم ثانوي ، والذي نشأ فيما يتعلق بحمل خارج الرحم في توطين البوق.
في بداية فترة الحمل ، كان هناك جنينان في الرحم ، لكن توفي أحدهما في الأسبوع السابع. من ميزات الدورة ، تجدر الإشارة إلى أنه أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية في فترة 8 أسابيع ، نشأ اشتباه في توطين جنين قابل للحياةفي المقطع الخلالي لقناة فالوب. ومع ذلك ، خلال الفحص الأول بالموجات فوق الصوتية ، تم رفض الاشتباه في وجود حمل خارج الرحم.عند إجراء الفحص الثاني في فترة 20 أسبوعًا ، لم يتم الكشف عن أي شذوذ في نمو الجنين ، ومع ذلك ، لوحظ أنه بسبب الدهون تحت الجلد المعبر عنها للمرأة ، كان التصور صعبًا.
30/10/2016 تم إدخال امرأة حامل إلى المستشفى الإكلينيكي الإقليمي للرعاية الطبية الطارئة المسماة على اسم I. ماجستير مدينة كيميروفو Podgorbunsky مع شكاوى من الألم ، والشعور بالضغط في البطن ، والقيء المفرد ، وإفرازات دموية من الجهاز التناسلي. وفقًا للفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن ، تم الكشف عن تحص المرارة.
مع الأخذ في الاعتبار وجود الألم في البطن ، تم إجراء التشخيص التفريقي لظهور الإجهاض مع الأمراض الجراحية (التهاب البنكرياس الحاد ، التهاب المرارة الحسابي).
لتوضيح التشخيص ، تم إجراء تنظير البطن التشخيصي بالفيديو ، والذي كشف: في جميع الأقسام ، كمية كبيرة من الدم مع جلطات ؛ في الحوض الصغير - عملية لاصقة واضحة. بسبب النزيف الهائل داخل البطن واستحالة المراجعة ، تم توسيع العملية لتشمل شق البطن لتوضيح مصدر فقدان الدم.
عند إجراء التدخل البطني في تجويف البطن ، تم العثور على ما يلي (الشكل 1):في منطقة زاوية الرحم اليمنى ، تلتقط جزءًا من الضلع الأيمن والجدار السفلي والأمامي ، وهو شكل ناعم مستدير التقديم بشكل وثيق مقاس 20 * 15 * 20 سم ، لونه أرجواني مزرق ، مع نمط وعائي واضح و رقيقة جدا الجدران التي أجزاء صغيرة من الجنين. كانت هناك فجوة في الكتلة على اليسار ، في الجرح الذي يوجد فيه نسيج المشيمة ، من مكان الفجوة كان هناك نزيف ضئيل. كانت الزوائد اليمنى وقناة فالوب اليسرى غائبة (تمت إزالتها سابقًا). في منطقة النشرة الخلفية للرباط الرحمي العريض على اليسار ، تم تحديد مبيض بالحجم الطبيعي ملحوم بمساعدة التصاقات خشنة. بالإضافة إلى ذلك ، في موقع التمزق ، تم تحديد المثانة الجنينية. فقط بعد فتح المثانة الجنينية وإزالة الجنين ، بدأ جسم الرحم ، المنحرف إلى اليسار من قبل الجنين ، في الظهور بشكل جيد. في هذه الحالة ، يتوافق حجم جسم الرحم مع 7-8 أسابيع من عمر الحمل المشروط ، ولم تتغير جدران الرحم. إلى الأسفل ، إلى الزاوية اليمنى ، مع التقاط الضلع الأيمن ، تم تقديم الجنين بشكل وثيق ، على جدران الجنين - المشيمة. استئصال جزء من الرحم حيث يوجد الجنين ( الشكل 2). تم إجراء كشط تجويف الرحم - تمت إزالة النسيج الساقط. يتم خياطة جدران الرحم.

الصورة 1.وعاء للحمل خارج الرحم يُستخرج من جرح جراحي يقع في القسم الخلالي لقناة فالوب اليمنى

الشكل 2. التحضير الكلي لتخزين الفاكهة

كان إجمالي الدم المفقود 2500 مل. في فترة ما بعد الجراحة ، تم إجراء علاج نقل الدم بكميات كافية.
أثناء الفحص المرضي للمادة النسيجية ، تم العثور على عناصر من قناة فالوب ، والتي أكدت افتراض توطين البويضة في منطقة الجزء الخلالي من قناة فالوب.

استنتاج

تعتبر الحالة السريرية المقدمة للموقع خارج الرحم للبويضة في الجزء الخلالي من قناة فالوب ، والتي تقدم فيها الحمل لمدة تصل إلى 20 أسبوعًا من الحمل ، حالة نادرة نوعًا ما. من المحتمل أن عامل تنفيذ طرق تقنيات الإنجاب المساعدة فيما يتعلق بإزالة قناتي فالوب لم يكن ذا أهمية صغيرة للزرع في هذا القسم. كانت الصعوبات في التشخيص في الوقت المناسب بسبب عدم وجود تصور واضح أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية بسبب وجود طبقة واضحة من الدهون تحت الجلد في المرأة. يتم لفت الانتباه إلى محاكاة الصورة السريرية للإجهاض ، والتي خلقت بعض الصعوبات في التشخيص التفريقي. وبالتالي ، فإن الحالة السريرية المقدمة تؤكد الأطروحة حول وجود مخاطر عالية لموقع خارج الرحم للبويضة عند النساء اللائي خضعن للإخصاب في المختبر.

المؤلفات/ المراجع

1. Strizhakov AN، Davydov AI، Shahlamova MN، Belotserkovtseva LDخارج الرحمحمل. م.: طب, 2001. 215 ص... الروسية. (Strizhakov A.N. ، Davydov A.I. ، Shakhlamova M.N. ، Belotserkovtseva L.D. الحمل خارج الرحم. - م: الطب ، 2001.215 ص.)
2. Guriev TD، Sidororva هو الحمل خارج الرحم. م: الطب العملي ، 2007.96 ص. الروسية. (Guriev T.D. ، Sidorva I.S. الحمل خارج الرحم. - م: الطب العملي ، 2007. 96 صفحة)
3. Hachkuruzov SG التشخيص بالموجات فوق الصوتية للحمل خارج الرحم.م: MEDpress-Inform، 2009. 448 ص. إنجليزي. (Khachkuruzov S.G. التشخيص بالموجات فوق الصوتية للحمل خارج الرحم.– م: MEDpress-inform، 2009.448 ص.)
4. Utkin EV ، Kulavskiy VA الأمراض الالتهابية لأعضاء الحوض عند النساء.موسكو ، 2015. إنجليزي... (Utkin E.V. ، Kulavsky VA ، الأمراض الالتهابية لأعضاء الحوض عند النساء. - موسكو ، 2015.)
5. Bezhenar VF، Aأنالامازيان هك ، با أناliuk EN و Tsypurdeeva AA و Polenov NI المسببات المرضية والوقاية من تكوين الصوار أثناء جراحة الحوض الصغيرة.Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2011; (2): 90–100. إنجليزي... (Bezhenar V.F.، Ailamazyan E.K.، Baylyuk E.N.، Tsypurdeeva A.A.2011. № 2. مع . 90–100.)
6. Adamian LV ، Kozachenko AV ، Kondratovich LM التصاقات البريتونية: تاريخ البحث والتصنيف والتسبب في المرض (مراجعة). reproduktsii مشكلة. 2013; (6): 7–13. إنجليزي... (Adamyan L.V. ، Kozachenko A.V. ، Kondratovich L.M.)
7. Zakharov IS ، Ushakova GA ، Demyanova TN ، Bolotova SN ، Fetischeva LE ، Petrich LN ، Dodonova GH مرض لاصق أعضاء الحوض: فرص الوقاية الحديثة. كونسيليوم ميديكوم. 2016 ؛ 18 (6): 71-73.إنجليزي... (Zakharov I.S. ، Ushakova GA ، Demyanova T.N. ، Bolotova S.N. ، Fetishcheva L.E. ، Petrich L.N. ، Dodonova G.Kh. مرض لاصق أعضاء الحوض: الاحتمالات الحديثة للوقاية // Consilium Medicum.2016. تي . 18, № 6. مع . 71–73.)
8. Golota VJa ، Martynova LI انتشار الحمل خارج الرحم في العالم الحديث.طب الأطفال والتوليد وأمراض النساء. 2001 ؛ (6): 106-108. الأوكرانية. (جولوتا ب . وية والولوج ., مارتينوفا إل . І . اتساع نطاق المهبل بعد الشرود في العقول الفاخرة // طب الأطفال , أمراض النساء والتوليد . 2001. № 6. مع. 106–108.)
9. Ivaniuta LI ، Barnash AM فعالية تنظير البطن في فحص وعلاج النساء المصابات بالانتباذ البطاني الرحمي والعقم البريتوني البوقي.صحة المرأة.2004 ؛ 3 (19): 126-129. الأوكرانية. (إيفانوتا إل . І ., بارناش أ . م . كفاءة تنظير البطن في توفير وعلاج النساء المصابات بالانتباذ البطاني الرحمي والأنبوب - شكل البريتوني اللااحتمالية // صحة المرأة . 2004. T. 3، No. 19. P. 126-129.)
10. Anikin SS، Livshits، IV، Fishing AN الحمل البوقي المُسبب للإصابة بالمرض وتأثيره على الصحة الإنجابية للمرأة.مجلة القرم للطب التجريبي والسريري. 2012; 2 (3-4): 4–9. إنجليزي... (Anikin SS، Livshits IV، Rybalka A.N. S. 4-9.)

ينتمي إلى الأشكال النادرة للحمل خارج الرحم. عادة لا يمكن التعرف بدقة على هذا النوع قبل الجراحة.

وجدت VS Gruzdev حتى عام 1914 في الأدبيات المحلية 13 حالة منشورة للحمل خارج الرحم الخلالي. وفقًا لـ G. هوفمان (1940) ، حدث الحمل الخلالي في 4 من كل 1039 مريضًا يعانون من الحمل خارج الرحم. ألوفسكي لاحظت من أصل 1203 حالة حمل خارج الرحم في 32 حالة في شكلها الخلالي.

لمدة 26 عامًا من العمل ، كان علينا مراقبة 12 مريضًا يعانون من الحمل خارج الرحم الخلالي ، من بينهم مريضان فقط سليما ، بينما تم إدخال البقية إلى العيادة بأعراض نزيف حاد في تجويف البطن والصدمة البريتونية.

الأنبوب في الجزء الخلالي محاط بأنسجة جدار الرحم ، والتي تشارك في تكوين الجنين. نتيجة لذلك ، يكون الأخير أقوى مما كان عليه أثناء تطور الحمل في الأجزاء البرزمية والأمبولية من الأنبوب. غالبًا ما يكون الحمل الخلالي مضطربًا في الشهر الثالث إلى الخامس. عادة ، في هذه الحالة ، يحدث تمزق خارجي للجنين ، مصحوبًا بأعراض فقر الدم الحاد والصدمة البريتونية. النزيف الثقيل والقاتل في بعض الأحيان D. A. Abuladze (1927) لا يفسر حجم التمزق فحسب ، بل يشرح أيضًا انتهاك الوظيفة الانقباضية لجدار الرحم بسبب نمو الزغابات المشيمية في سمكها. تلفت تايت الانتباه أيضًا إلى حجم الفجوة عند إنهاء الحمل الخلالي.

أقل شيوعًا هي حالات هذا النوع من الحمل خارج الرحم ، حيث يوجد تمزق صغير أو نزيف طفيف. كاستثناء ، في الحمل الخلالي ، هناك تمزق داخلي للجنين مع إفراز البويضة في تجويف الرحم.

علامات تشخيص الحمل الخلالي، التي يتم إنشاؤها عادةً أثناء الجراحة أو أثناء فحص الدواء (الشكل 151) ، هي: الموقع المائل لقاع الرحم بسبب التطور الأقوى لذلك الجزء منه ، الموجود على جانب الأنبوب الحامل ؛ ينحرف رباط الرحم المستدير والأنبوب عن الجزء الأكثر بروزًا من تورم زاوية الرحم ويقعان على الجانب المصاب أعلى من الجانب الذي يتطور فيه الحمل الخلالي (علامة روج - سيمون) ؛ وعاء الفاكهة له قاعدة عريضة ، كونه استمرارًا لزاوية الرحم ؛ على الحدود بين الورم والرحم يوجد أخدود (اعتراض) ، كما أشار M. S. Malinovsky (الشكل 152 ، 153).

أرز. 151- الحمل الخلالي.

أرز. 152- تمزق الجنين أثناء الحمل الخلالي.

أرز. 153- العلاقات الطبوغرافية: أ - مع الحمل الخلالي وب - مع الحمل في القرن البدائي للرحم.

لصالح الحمل الخلالي هو الحركة الكاملة للرحم وعدم وجود ألم في أقبية المهبل وعدم وجود أي ورم فيها.

بعد أن وجدت أثناء العملية ثقبًا في جدار الرحم في أحد أركانه ، يمكنك أخذه لثقب في عملية إجهاض اصطناعي. ومع ذلك ، فإن التاريخ ، وتشوه الرحم من جانب واحد مع بروز أحد الزوايا والزغابات غير المتغيرة البارزة من الانثقاب ، تساعد في تحديد الوضع الحقيقي. إذا كان مصدر الانثقاب غير واضح ، فيمكن استخدام السبر ، والذي سيوضح ما إذا كان هناك ثقب يؤدي إلى تجويف الرحم أو إلى الجنين أثناء الحمل خارج الرحم.

عادة لا يتم تشخيص الحمل الخلالي قبل الجراحة. في بعض الحالات ، عند تحديد تشخيص الحمل خارج الرحم ، يمكن افتراض أن هذا الأخير سوف يتطور في الجزء الخلالي من الأنبوب.

بمجرد التعرف على الحمل البوقي الخلالي ، يجب إجراء الجراحة. تتكون العملية من استئصال إسفيني للجنين من زاوية الرحم مع الإزالة المتزامنة للأنبوب (الشكل 154). في هذه الحالة ، يتم فتح تجويف الرحم أحيانًا. جدار الرحم مُخاط في طابقين بخيوط قطنية مصقولة برباط دائري. كاستثناء ، خاصة في حالة الحمل خارج الرحم المتكرر وحالة المريض المرضية ، يمكن استخدام زرع أنبوب في الرحم. في هذه الحالة ، يتم استئصال وعاء الفاكهة مبدئيًا وزرع الجزء المتبقي من الأنبوب غير المتغير.

أرز. 154- جراحة الحمل الخلالي. بعد استئصال الجنين على شكل إسفين من زاوية الرحم مع الإزالة المتزامنة للأنبوب ، يتم تطبيق خيوط القسطرة على شق جدار الرحم في طابقين: عقدي عضلي هيكلي (أ) ومقطعي مستمر عضلي مصلي (ب).

في حالة خطيرة للمريض وتمزق كبير للجنين ، في بعض الأحيان يكون من الضروري استخدام البتر فوق المهبلي أو نزع الدم من الرحم مع إزالة الأنبوب المصاب. بالنظر إلى فقدان الدم الكبير وظاهرة الصدمة البريتونية أثناء تمزق الجنين ، من الضروري البدء بنقل الدم والسوائل المضادة للصدمة قبل العملية ، وإنتاجها بطريقة التنقيط. بعد وقف النزيف ، يتحولون إلى الطريقة النفاثة لنقل الدم.

الرعاية الطارئة في أمراض النساء والتوليد ، إل.إس. فارانينوف ، ن. Rasstrigin ، 1983

الحمل خارج الرحم هو أحد أكثر أمراض النساء شيوعًا. أكثر أشكاله شيوعًا هو توطين البوق. يحدث في حوالي واحدة من كل 100 امرأة تحمل. يمثل هذا النموذج ما يصل إلى 98٪ من جميع حالات التعلق بالجنين المنتبذ. هذا الترتيب للبويضة شائع بشكل متزايد. يحدث هذا بسبب العوامل التالية:

• زيادة في النشاط الجنسي ، وتغيير متكرر للشركاء ، وانتشار عمليات الإجهاض ، ونتيجة لذلك ، زيادة في الأمراض المعدية والتهابات الرحم والملحقات ؛
• الاستخدام المتكرر لأساليب علاج العقم ؛
• تطبيق أوسع.

الأسباب وعوامل الخطر

أسباب وجود الحمل خارج الرحم ، بما في ذلك الحمل البوقي ، غير مفهومة كثيرًا. بالطبع ، أساس المرض هو انتهاك لحركة البويضة. ومع ذلك ، يصعب تحديد الأسباب المباشرة لذلك ، لذلك يتحدث الأطباء عن عوامل الخطر للحمل البوقي.

المتطلبات التشريحية الأساسية لتشكيل هذا الشرط:

• عملية التهابية في الزوائد () ؛
• عمليات الأنابيب
• منع الحمل داخل الرحم.

السبب الرئيسي لتطور الحمل في الأنبوب هو التهاب البوق الحاد أو المزمن ، أو التهاب قناة فالوب. في مريض تعرض لالتهاب حاد في الزوائد ، يزداد خطر الإصابة بتوطين البوق 6 مرات مقارنة مع المرأة السليمة. مع التهاب البوق ، تضعف الانقباض و. في الوقت نفسه ، يتم تعطيل تركيب المواد التي تضمن المرور الطبيعي للبويضة إلى الرحم. تتغير أيضًا الوظيفة الهرمونية للمبايض ، والتي غالبًا ما تشارك في عملية الالتهاب ، مما يزيد من تعطل قناتي فالوب.

يؤدي استخدام موانع الحمل داخل الرحم إلى توقف حركة الأهداب التي تبطن الأنابيب وتحريك البويضة إلى الرحم. عند استخدام طريقة منع الحمل هذه ، يكون حدوث الحمل خارج الرحم أعلى بمقدار 20 مرة من النساء اللائي يستخدمن وسائل أخرى لمنع الحمل.

بالنسبة للعديد من الأمراض ، يتم إجراء العمليات على الزوائد ، مما يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بهذه الحالة المرضية. يعتمد احتمال حدوث مثل هذه النتيجة على حجم التدخل ، والتقنية ، والوصول (شق البطن أو تنظير البطن) وعوامل أخرى. إذا كانت المرأة قد خضعت لعملية جراحية من قبل لمثل هذا الحمل ، فإن خطر تكرار مثل هذا الموقف يزيد إلى 16 ٪.

إذا خضعت المرأة لإجهاضين أو أكثر ، فإن خطر تطور جنين خارج الرحم يزداد بشكل ملحوظ.

عوامل الخطر الإضافية هي الطفولة ، تشوهات النمو أو أورام الرحم والملاحق ،.

عوامل الخطر الهرمونية:

• استخدام الأدوية لتحريض الإباضة لعلاج العقم ؛
• الإخصاب في المختبر
• الإباضة المتأخرة
• تناسخ البيض.

محرضات الإباضة المستخدمة لعلاج العقم ، بما في ذلك الإخصاب في المختبر ، تغير إفراز الهرمونات والمواد الأخرى المسؤولة عن تقلص قناتي فالوب. من المرجح أن يكون الحمل خارج الرحم في كل عاشر امرأة تتناول هذه الأدوية.

تزداد احتمالية حدوث هذه الحالة أيضًا من خلال موانع الحمل الهرمونية التي تحتوي فقط على المركبات بروجستيرونية المفعول ، والتي تغير انقباض قناتي فالوب.

يحدث انتقال (حركة) البويضة ، على سبيل المثال ، من المبيض عبر تجويف البطن إلى قناة فالوب المقابلة. هناك ، تعلق البويضة المشكلة بالفعل بسرعة. خيار آخر: البويضة المتكونة أثناء التبويض المتأخر يتم تخصيبها وتدخل الرحم ، ولكن ليس لديها وقت للزرع هناك. أثناء الدورة الشهرية التالية ، "تُلقى" البويضة غير الناضجة مرة أخرى في قناة فالوب.

بعد زرع البويضة في الأنبوب ، تبدأ في تدمير جدارها الذي لا يتكيف مع تكوين الجنين. إنهاء الحمل البوقي أمر لا مفر منه. تتم بإحدى طريقتين:

• الإجهاض البوقي
• تمزق الأنابيب.

زرع البويضات في حالات الحمل المنتبذ والطبيعي

مسار وعلامات الحمل البوقي

تُغطى بويضة الجنين الموجودة في جدار الأنبوب من الخارج بغشاءها المخاطي. مع نموها ، تصبح هذه القشرة أرق ومدمرة. في الوقت نفسه ، تحدث تغيرات ضمورية في الجدار العضلي للأنبوب ، حيث يتم إمداد البويضة بالدم بشكل سيئ وتموت. تبدأ قناة فالوب في إحداث تقلصات مضادة للبكتيريا ، ونتيجة لذلك يتم إطلاق البويضة في التجويف البطني. ومع ذلك ، إذا بقيت قابلة للحياة ، فهناك احتمال لتعلقها بجدار تجويف البطن ، وتشكيل حمل خارج الرحم متكرر.

بالتزامن مع خروج البويضة ، يحدث نزيف في جدار الأنبوب. يدخل الدم مع الانقباضات المضادة للصرع إلى تجويف البطن. يحدث الإجهاض البوقي.

يحدث تمزق الأنبوب عندما تدمر البويضة النامية جميع جدران العضو ويصاحبها نزيف داخل البطن.

في أي وقت يتم مقاطعة الحمل خارج الرحم ، وكذلك يتم تحديد خيارات هذا الانقطاع من خلال موقعه. إذا كانت البويضة المخصبة موجودة بالقرب من فم الأنبوب الذي يفتح في الرحم ، فسيحدث الحمل البوقي المكسور بعد حوالي شهر من الإخصاب كتمزق في الأنبوب. عندما يتم توطين الجنين في الجزء الأوسط ، يمكن أن يستمر نموه لمدة تصل إلى 16 أسبوعًا بسبب طبقة العضلات السميكة وإمداد الدم الجيد. ومع ذلك ، عند حدوث تمزق في هذا القسم ، يحدث نزيف حاد قد يؤدي إلى وفاة المرأة. إذا تطور الحمل في منطقة الأمبولة ، فإنه ينقطع بعد 4-8 أسابيع كإجهاض أنبوبي.

في حالات نادرة ، يتشكل الحمل البوقي المجمد ، عندما تذوب البويضة الميتة أو تتكلس تدريجيًا. في هذه الحالة ، لا يحدث الانقطاع.

تمحى أعراض الحمل البوقي في كثير من الحالات ، غير نمطية ، ومتنوعة. يصاحب الحمل التدريجي في قناة فالوب نفس الأعراض مثل الأعراض المعتادة: لا يوجد حيض ، وتغييرات في الذوق والشم ، ويظهر الغثيان والقيء ، وتنتفخ الغدد الثديية.

ثم ، عندما ينفجر الأنبوب ، تعاني المرأة فجأة من ألم شديد في البطن ينتشر إلى المستقيم والكتف. وهي مصحوبة بعلامات نزيف داخلي - شحوب ، عرق بارد ، نبض سريع ، انخفاض ضغط الدم ، دوار ، فقدان للوعي. هناك ألم شديد عندما ينزاح عنق الرحم في الاتجاه المعاكس من الآفة. عند الفحص ، ينتفخ الجزء الخلفي من المهبل. عند ثقبه ، يتم الحصول على دم غامق غير متخثر. تظهر إفرازات دموية طفيفة من الجهاز التناسلي.

غالبًا ما يكون الحمل البوقي المتقطع من نوع الإجهاض البوقي مصحوبًا بأعراض خفيفة - آلام في البطن ، وعدم انتظام في الدورة الشهرية. تلعب طرق البحث الإضافية دورًا مهمًا في التشخيص.

التشخيص

الطريقة الرئيسية للاشتباه في هذا المرض هي. يهدف ، أولاً وقبل كل شيء ، إلى تحديد علامات الحمل في الرحم ، مما يجعل من الممكن استبعاد توطين البويضة في الأنبوب بالكامل تقريبًا. عند استخدام مستشعرات مهبلية خاصة ، يمكن اكتشاف البويضة في الرحم في وقت مبكر يصل إلى 1.5 أسبوع بعد الإخصاب.

لتأكيد توطين الجنين البوقي ، يتم الانتباه إلى التكوين في منطقة قناتي فالوب ، ووجود السوائل في تجويف البطن. بالطبع ، الأكثر إفادة هو اكتشاف البويضة النامية خارج الرحم. ومع ذلك ، فإن النسبة المئوية لتشخيص الحمل البوقي التدريجي لا تتجاوز 5-8 حالات من أصل 100.

طريقة التشخيص الإضافية هي تحديد مستوى موجهة الغدد التناسلية المشيمية بالطرق النوعية أو الكمية. لا توجد قيم مطلقة كمعيار لهذا المؤشر. ومع ذلك ، فإن مستواه في معظم حالات توطين البوق أقل من المستوى الطبيعي. البحث الديناميكي مهم. مع الحمل الرحمي ، يتضاعف تركيز هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية كل يومين ، مع الحمل البوقي لا يوجد مثل هذا الضعف.

الطريقة الأكثر إفادة هي تنظير البطن. يسمح لك بتحديد الحمل البوقي النامي أو الحالة بعد انتهائه ، لتقييم حجم الدم المفقود وحالة الرحم والملحقات. ومع ذلك ، يجب استخدام تنظير البطن فقط بعد فشل الطرق غير الغازية في تحديد التشخيص.

علاج او معاملة

مع الحمل البوقي المتقطع ، يتم إجراء الجراحة. تنظير البطن له ميزة. يتم إجراء شق البطن مع صدمة نزفية أو شديدة.

أثناء العملية ، يتم إيقاف النزيف وإزالة الأنبوب. في الوقت نفسه ، يعيدون الدورة الدموية ويحاربون فقدان الدم. في بعض الحالات ، يمكن إجراء الجراحة التجميلية الترميمية للحفاظ على العضو. بعد جراحة الحفاظ على الأعضاء ، تكون المراقبة ضرورية لاستبعاد زرع الأجزاء غير المستأصلة من المشيماء.

في فترة الشفاء ، يتم وصف الفيتامينات ومستحضرات الحديد والعلاج الطبيعي لمنع الالتصاقات. من الضروري تناول موانع الحمل الفموية لمدة ستة أشهر على الأقل لمنع الحمل.

بعد شهرين من تنظير البطن ، يُنصح بإجراء تدخل ثانٍ ، وإزالة الالتصاقات المتكونة ، وتقييم سالكية قناة فالوب ، وتوضيح مؤشرات الإخصاب في المختبر.

الحمل في هذا الجزء من الرحم نادر (24٪) ولكنه من المضاعفات القاتلة التي يمكن أن تؤدي إلى نزيف كارثي. ويرجع ذلك إلى وجود مفاغرة في شرايين الرحم والمبيض في القسم الإكليلي. يتم حماية كيس الحمل بشكل أفضل في هذا القسم من الأنبوب ، لذلك يمكن أن تظهر الأعراض مع فترة حمل أطول (تصل إلى 12 أسبوعًا). تغزو الأنسجة المشيمية جدران أوعية قرن الرحم مسببة نزيفًا غزيرًا يمكن أن يؤدي إلى صدمة نزفية.
تتشابه عوامل الخطر للحمل الخلالي في الحمل خارج الرحم بشكل عام: مرض التهاب الحوض ، وجراحة الحوض السابقة ، واستخدام تقنيات الإنجاب المساعدة. قد يكون استئصال البوق من جانب واحد من عوامل الخطر للحمل الخلالي في 25٪ من الحالات.
يتم تحديد تشخيص الحمل الخلالي من خلال تحليل جميع معايير الحمل خارج الرحم (آلام البطن الحادة ، وعلامات النزيف داخل البطن ، وانخفاض الهيموجلوبين والهيماتوكريت ، واختبار الحمل الإيجابي). لتوضيح التشخيص ، افحص مستوى (3-قوات حرس السواحل الهايتية في مصل الدم ، وقم بإجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية ، وإذا لزم الأمر ، بزل القرنية. يمكن اعتبار عدم تناسق الرحم أثناء الحمل القرني عن طريق الخطأ على أنه ورم عضلي أو رحم ثنائي أو رحم حامل. ألم عند ملامسة القرن الرحم يشهد لصالح الحمل الإكليلي.
معايير الموجات فوق الصوتية للحمل الخلالي هي:
1) تجويف رحمي فارغ.
2) يتم تصوير الكيس المشيمي بشكل منفصل وعلى بعد أقل من 1 سم من الحافة الجانبية الأكثر تجويف الرحم.
3) الكيس المشيمي محاط بطبقة سميكة من عضل الرحم.
كل هذه المؤشرات محددة للغاية (88-93٪) لكن حساسيتها منخفضة (40٪). يتم أيضًا استخدام ما يسمى بعلامة الخط الخلالي - تصور الخطوط المولدة للصدى ، والتي تتبع من تجويف الرحم إلى القسم الإكليلي وتستند إلى كيس الحمل (الحساسية 80٪ والنوعية 98٪). من الصعب جدًا التمييز بين الحمل في الانقسامات التاجية والزاوية ، وكذلك في الرحم ذو القرنين أو في الرحم مع الحاجز ، في القرن الرحمي البدائي. يستخدم تنظير البطن للأغراض التشخيصية والعلاجية التفاضلية ، ولكن في حالة النزيف الحاد داخل البطن ، يُفضل فتح البطن الفوري.
يعتمد العلاج على مدى انتشار الإصابة في جدار الرحم ورغبة المريض في الحفاظ على خصوبته. العلاج الجهازي بالميثوتريكسات ممكن في حالة الحمل الخلالي غير المضطرب (الكفاءة 83٪). يتم تقديم البيانات الخاصة بالعلاج الناجح بالمنظار لحمل القرنية قصير الأمد. تتراوح التقنية الجراحية من فغر القرنية مع الإزالة الدقيقة للمنتج المفهوم إلى استئصال القرنية. طرق تحقيق الارقاء هي ربط الفروع الصاعدة لأوعية الرحم والخيوط داخل الجسم وخارج الجسم. على الرغم من أن الجراحة بالمنظار أثبتت فعاليتها ، إلا أن خطر تمزق الرحم في الحمل التالي غير معروف.
بالنسبة للعديد من الجراحين ، يظل استئصال القرنية وإصلاح العيوب أثناء بضع البطن الإجراء الجراحي المحافظ القياسي للحمل الخلالي ، على الرغم من أنه في بعض الحالات يتطلب التمزق الكبير في الرحم استئصال الرحم ، وهي الطريقة المفضلة للحمل الخلالي طويل الأمد ، إذا كانت عملية الاستعادة من المستحيل تقنيًا أو غير عملي.
استئصال الحمل الخلالي باستئصال القرنية والبوق. يتم نقل الأنبوب المصاب بعيدًا بواسطة المشبك (بابكوك ، إلخ). يتم تثبيت البوق المتوسط ​​تدريجيًا بمشابك بطولها بالكامل ويتم قطعها بينهما (6.13). يتم خياطة أنسجة البوق المتوسط ​​المتقاطعة بخيوط فيكريل (رقم 0). يمكن الحفاظ على المبيض إذا تركت إنزيم الليكوتاز والاتصال بين الرحم والمبيض (رباط المبيض نفسه). عندما يتم الوصول إلى مفاغرة البوق الرحمي ، يتم وضع خياطة على شكل ثمانية (فيكريل 1-0 أو PDS) لالتقاط كتل محدبة للحمل الإكليلي. يتم حقن 10-15 مل من محلول فازوبريسين (1: 200) في قرن الرحم. باستخدام مشرط أو سكين كهربائي ، يتم استئصال الحمل القرني من الرحم (6.14). يشحن الدرز المرقئ على شكل ثمانية زاوية الرحم. إذا لزم الأمر ، يتم تطبيق خيوط مرقئ إضافية. يُخيط الجزء التاجي من الرحم بـ3-4 خيوط عضلية مصلية الشكل ثمانية الشكل. يتم إجراء عملية الصفاق بين الجانبين بواسطة رباط الرحم المستدير.

الحمل الخلالي (أو الخلالي)... هذا النوع من الحمل نادر للغاية. تم نشر عدد قليل فقط من الحالات في الأدبيات. وفي الوقت نفسه ، فإن هذا النوع من الحمل خارج الرحم يستحق الكثير من الاهتمام.

في مكان حدوث هذا النوع من الحمل خارج الرحم (الجزء الخلالي من قناة فالوب) ، يتكون جدار الجنين من عضلات الرحم. يشبه انتهاك الحمل الخلالي في الصورة السريرية أنواعًا أخرى من الحمل خارج الرحم ويحدث في غضون 4 إلى 12 أسبوعًا نتيجة تمزق جدار الرحم مع طرد المحتويات لاحقًا إلى تجويف البطن الحر. حالات تمزق الجنين في تجويف الرحم نادرة للغاية. يكون النزيف غزيرًا ، وهو ما يفسره الاختراق العميق للزغابات في جدار الرحم واستهلاكها للأوعية ذات العيار الكبير.

في معظم الحالات ، يتم التشخيص أثناء العملية. العلامات التشخيصية هي: 1) تشوه من جانب واحد للرحم في اتجاه الجدار السفلي والخلفي للأخير بسبب النمو في هذا الاتجاه من البويضة. 2) إفرازات غير نمطية من الأربطة والأنابيب المستديرة على جانب الحمل الخلالي (على الجانب الصحي ، يقع الأنبوب والرباط في مستوى أقل من الجانب المقابل ، حيث يتطور الحمل الخلالي) ؛ 3) الحركة الكاملة للرحم. 4) عدم وجود آلام في الأقبية وعدم وجود أي ورم فيها.

في سوابق المريض لا يوجد عادة ما يشير إلى أمراض سابقة في منطقة الأعضاء التناسلية.

يمكن في بعض الأحيان أن يُفهم خطأ أن ثقب في الجزء الخلالي من الأنبوب هو انثقاب في أسفل الرحم أثناء إجهاض محرض سابق. في هذه الحالات ، عادة ما تساعد سوابق الدم ، وأثناء مراجعة تجويف البطن ، توجد الزغابات المشيمية غير المتغيرة في الانثقاب.

الحمل في القرن البدائي (البدائي)... من الصعب التعرف على هذا النوع من الحمل خارج الرحم. يتم تسهيل التشخيص عن طريق سبر عنق عريض ومسطح يمتد من القرن البدائي إلى السطح الجانبي للقرن الطبيعي المتطور على مستوى نظام التشغيل الداخلي للرحم. في بعض الأحيان يكون ملامسة الساق صعبة. الفرق بين القرن البدائي وكيس المبيض (شكل ساق) هو أن الأخير لديه ساق أطول وأرق ، والتي تنحرف عن الجدار الجانبي للرحم أعلى بكثير من نظام التشغيل الداخلي. عندما يتمزق القرن البدائي ، يلاحظ النزيف. يستمر الجنين ، الذي سقط في تجويف البطن ، في بعض الأحيان في التطور في الأخير ، إذا حافظت المشيمة على اتصال بجدار القرن البدائي.

في حالات أخرى ، يموت الجنين ، ويخضع لتغييرات معينة (النقع ، والتقيؤ) ، وأحيانًا يتم إزالته من خلال الأمعاء.

حمل المبيض(graviditas ovarica) يتطور إما بداخله (في فقاعة graaf ، والجسم الأصفر ، و theca folliculi) ، أو على السطح الحر للمبيض.

يتم تحديد تشخيص الحمل المبيض أثناء العملية ، ويتم توضيحه أخيرًا أثناء الفحص المرضي اللاحق للمستحضر الذي تمت إزالته.

عند التعرف على الحمل بالمبيض ، يجب الانتباه إلى: 1) الغياب الواضح للمبيض في الجانب الذي يوجد فيه الحمل ؛ 2) وجود نسيج مبيض في جدران كيس الجنين ، 3) وجود اتصال بين كيس الجنين والرحم من خلال رباط المبيض الخاص به ؛ 4) حقيقة أن البوق لا يشارك في تكوين خزان الفاكهة وأن علاقته الطبوغرافية بخزان الفاكهة هي نفسها كما في حالة كيس المبيض ؛ 5) لوجود اتصال بين كيس الجنين والرباط العريض (L.A. Krivsky).

الحمل البطني(graviditas abdominalis s. peritonealis) غالبًا ما تكون ثانوية ، وعادة ما تمثل نتيجة تمزق البوق (تمزق الأنبوب ، أو الإجهاض البوقي ، أو تمزق الأنبوب الحامل) أو الحمل المبيض وهو نادر للغاية. يقع وعاء الفاكهة في بعض الحالات في تجويف البطن الحر ، وفي حالات أخرى ، عندما ينكسر الأنبوب وتخترق البويضة بين أوراق الرباط العريض ، يكون وعاء الفاكهة مترابطًا. تعتبر حالات الحمل البطني الأولي أقل شيوعًا ، حيث إن شروط إدخال البويضة وتطورها في تجويف البطن ليست مواتية (K.K. Skrobansky ، K.P. Ulezko-Stroganova). لا يمكن إدخال الزغابات المشيمية وتطور البويضة إلا مع تغييرات خاصة في الصفاق (تنظير بطانة الرحم غير المتجانسة). يتم تسهيل إدخال البويضة وتطورها على الصفاق من خلال التفاعل الساقط للمواقع غير المتجانسة في بطانة الرحم.

الجمع بين الحمل داخل الرحم والحمل خارج الرحم... التشخيص في مثل هذه الحالات صعب للغاية. في الأدبيات المحلية ، تم نشر حالات عندما استمر الحمل داخل الرحم في التطور ، بعد القضاء على الحمل خارج الرحم جراحيًا ، وانتهى بولادة مستعجلة بجنين حي.

يُلاحظ الحمل خارج الرحم (في أنبوب آخر) في المتوسط ​​في 4٪ ، وحالات إعادة الحمل في جذع الأنبوب الأيسر أقل شيوعًا ، حيث عادةً ما يتم إزالة قناة فالوب بالكامل. تصف الأدبيات حالات الحمل البوقي المتعدد بتوأم وثلاثة توائم. من الممكن حدوث حالات الحمل البوقي الثنائي المتزامن ، وكذلك حالات الانجراف الكيسي.