Плод считают крупным, если его масса превышает 4000 г, и гигантским, если масса превышает 5000 г. Термин «крупный плод» используют только в тех случаях, когда масса тела не зависит от различных врождённых новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.).
Как крупный, так и гигантский плод обычно развит пропорционально и отличается не только большим весом, но и длиной (до 70 см).
КОД ПО МКБ-10
O33.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощиматери.
Частота встречаемости крупных плодов, по данным литературы, подвержена значительным колебаниям. В серединеXX в. крупные плоды встречались в 8,8% всех родов, а гигантские - 1:3000 родов. В последние десятилетияотмечена тенденция к увеличению массы тела новорождённых. Частота крупных плодов в настоящее времясоставляет 10% и более.
Этиология чрезмерного развития плода изучена недостаточно. Существуют предположения о том, что у некоторыхженщин каждая беременность продолжается дольше, чем обычно; чаще всего данное отклонение наблюдают уженщин, имеющих в анамнезе упоминание о позднем начале и большой длительности менструаций.
При обычной продолжительности беременности крупные дети рождаются вследствие эндокринных нарушений ворганизме матери. Известную роль играют также наследственные факторы, на что указывают исследования авторов,установивших, что крупные дети часто рождаются от высоких родителей крепкого телосложения.
В группу риска возможного рождения крупного плода беременных включают по следующим параметрам:
·многорожавшие женщины старше 30 лет;
·женщины, имевшие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см;
·беременные с прибавкой в массе тела более 15 кг;
·больные СД;
·беременные с перенашиванием;
·предшествующим рождением крупного плода.
Основная причина развития крупного плода - неправильное питание матери. Большое число крупных детейрождается у многорожавших женщин, находящихся в состоянии предиабета, страдающих СД или ожирением.
Известно, что при ожирении I степени крупный плод диагностируют у 28,5% женщин, при II степени - у 32,9%, приIII степени - у 35,5%.
Основной этиологический фактор формирования макросомии у плода при ожирении - избыточное и нерациональноепитание беременной, нарушение белкового, липидного и углеводного обмена у плода, внутриутробное поражениепечени и поджелудочной железы, развитие метаболического ацидоза и гипоксии плода с одновременной активациейкомпенсаторно- приспособительных реакций в плаценте. Отягощающее обстоятельство - использование во времябеременности лекарственных препаратов с анаболическим действием (гестагены, оротовая кислота, инозин,кортикостероиды, глюкоза и т.д.).
Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на данных измерения ВДМ, окружности живота,головки плода, пальпации и на вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятные признакикрупного плода - значительное увеличение размеров матки; ВДМ превышает 42 см. Следует помнить, что подобноеувеличение возможно при многоплодной беременности и многоводии.
Необходимо выяснить, в каком возрасте у беременной начались менструации, какова продолжительностьменструального цикла, уточнить дату последней менструации, массу тела детей от предшествовавших родов и пр.
Заслуживают внимания рост, масса тела и сложение родственников, особенно мужа.
Предложено много методов определения предполагаемой массы плода в клинической практике.
Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размеры ирассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важные показатели фетометрии - величинабипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедреннойкости к окружности живота.
Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, многоплодием, опухолями органов брюшной полости.
Примеры формулировки диагноза
·Беременность 39–40 нед. Гестационный СД. Крупный плод.
·Беременность 39–40 нед. Крупный плод. Чистое ягодичное предлежание.
·Первый период срочных родов. Крупный плод. Преждевременное излитие ОВ. Отягощённый акушерский анамнез(вторичное бесплодие, две внематочные беременности, ЭКО).
Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического. Возможно развитие синдромасдавления нижней полой вены и нарушение функции ЖКТ.
При родах крупным плодом часто возникают различные осложнения. К ним относят первичную и вторичную слабостьродовой деятельности, преждевременное и раннее излитие ОВ, большую длительность родов. В последовом ираннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В процессе родов возможно выявлениенесоответствия между размерами головки плода и таза матери, т.е. развитие функционально узкого таза. Послерождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса. Роды крупным плодомхарактеризует большая частота травматизма матери и плода.
·Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием.
·Определение предполагаемой массы тела плода по формулам и результатам УЗИ.
·Глюкозо-толерантный тест для исключения СД, организовать консультацию эндокринолога.
·Соблюдение беременной рациональной диеты (по принципу ведения беременных с ожирением).
·Лечебная гимнастика.
·Ограничение применения лекарственных средств с анаболическим действием.
Показания к плановой операции КС:
·крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;
·крупный плод и тазовое предлежание;
·крупный плод и переношенная беременность;
·крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза;
·крупный плод и миома (или пороки развития матки);
·крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;
·крупный плод и отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).
План ведения родов через естественные родовые пути:
·мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;
·ведение партограммы;
·повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода;
·своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков;
·внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
·своевременная диагностика функционально узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом
матери (приём Вастена и Цангемейстера);
·профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.
При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плодароды следует закончить экстренной операцией КС. При интранатальной гибели плода выполняют краниотомию.
Новорождённых с массой тела свыше 4000 г следует отнести к группе высокого риска в отношении раннейнеонатальной заболеваемости и смертности, развитию родовых травм, асфиксии, патологии деятельности ЦНС иметаболических расстройств.
Плод считают крупным, если его масса превышает 4000 г, и гигантским, если масса превышает 5000 г. Термин «крупный плод» используют только в тех случаях, когда масса тела не зависит от различных врожденных новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.). Кроме того, существует термин «плод, большой для срока беременности» (large-for-date fetus), который подразумевает превышение размеров плода и его массы (как правило определяемым при проведении ультразвуковой фетометрии) выше 90 пер-центили для срока беременности. Согласно статистическим общемировым данным, перинатальные исходы при беременности и родах крупным плодом определяются не превышением перцентильных кривых, а абсолютными значениями массы тела плода. Если плод имеет массу выше 4000 г в связи с наличием врожденных заболеваний используется термин «макросомия», с обязательным уточнением генеза (в диагнозе уточняется характер поражения плода, наряду с его размерами).
Эпидемиология
Частота крупных плодов, по данным литературы, подвержена значительным колебаниям. В первой половине XX в. крупные плоды встречались в 5% всех родов, а гигантские - 1:10 000 родов. В последние десятилетия отмечена тенденция (в развитых странах) к увеличению массы тела новорожденных, что объясняют улучшением питания, дополнительным избыточным потреблением витаминов и микроэлементов, общим улучшением условий жизни, а также возрастанием числа беременных с гестационным сахарным диабетом или сахарным диабетом II типа. Частота родов с массой новорожденного 4000-4500 г в настоящее время составляет 10% и более, с массой 4500-4999 - 1,5%, 5000 г и более - 0,1% (11:10000 родов).Этиология
Этиология чрезмерного развития плода изучена недостаточно.
При обычной продолжительности беременности крупные дети рождаются вследствие эндокринных нарушений в организме матери. Важную роль играют также наследственные факторы, так как чаще крупные дети часто рождаются от высоких родителей гиперстенического телосложения.
В группу риска возможного рождения крупного плода беременных включают по следующим параметрам:
- многорожавшие женщины старше 30 лет;
- беременные с нарушением жирового обмена и метаболическим синдромом до беременности;
- женщины, имевшие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см;
- беременные с прибавкой в массе тела более 15 кг;
- больные сахарным диабетом;
- переношенная беременность;
- предшествующим рождением крупного плода;
- плод мужского пола.
Женщины, родившие детей с массой тела 4000 г и более, при последующей беременности имеют вероятность рождения массой 4500 г и более в 5-10 раз выше, чем родившие детей с нормальной массой тела.
Женщины, сами родившиеся массой 3600 г и более имеют вероятность рождения крупного плода в 2 раза больше, чем родившиеся с массой 3000-3500 г. Этими данными подтверждается роль генетических причин и исходных особенностей метаболизма беременной. Так как с прогрессированием беременности рост плода, как правило, продолжается, при сроке 40 недель рождается 1,5% новорожденных массой 4500 г и выше, а при сроке гестации 42 недели - 2,5%. Некоторые наследственные синдромы с различным типом наследования одним из клинических проявлений имеют макросомию. К ним относятся: синдром Перлмана (макросомия с висцеромегалией, асцит, многоводие, ренальные гамартомы, опухоль Вильмса, диафрагмальная грыжа и др.), летальная макросомия с микрофтальмией, врожденная жировая макросомия, МОМО-синдром (макроцефалия, колобомы сетчатки, задержка умственного развития, нистагм, задержка остеогенеза), ABCD-синдром (макросомия, дефекты иннервации кишечника, фатальная дисфункция кишечника у новорожденных), синдром Беквита-Видеманна (макросомия, микрогнатия, кардиомегалия, омфалоцеле, опухоль Вильмса и др.). Некоторые из них летальны в раннем детском возрасте. Ожирение отца ребенка также расценивается как один из факторов риска крупного плода. Основная причина развития крупного плода - неправильное питание матери. Большое число крупных детей рождается у многорожавших женщин, с метаболическим синдромом, страдающих сахарным диабетом или нарушениями жирового обмена (ожирением).
Известно, что при ожирении I степени крупный плод диагностируют у 28,5% женщин, при II степени - у 32,9%, при III степени - у 35,5%. В целом, у 52% женщин с избыточной массой тела и ожирением вес детей при рождении превышает средние величины для гестационного срока.
Основной этиологический фактор формирования макросомии у плода при ожирении - избыточное и нерациональное питание беременной, нарушение белкового, липидного и углеводного обмена у плода, внутриутробное поражение печени и поджелудочной железы, развитие метаболического ацидоза и гипоксии плода с одновременной активацией компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте. Отягощающее обстоятельство - использование во время беременности лекарственных препаратов с анаболическим действием (гестагены, оротовая кислота, инозин, кортикостероиды, глюкоза и т. д.). Патофизиология чрезмерного роста плода заключается в избыточной активности плодовой регуляторной цепи - инсулинзависимый фактр роста - лептин. Глюкоза из материнской крови свободно проникает к плоду, в то время, как инсулин к плоду не поступает. Избыток глюкозы в крови плода активизирует эндогенную продукцию инсулина поджелудочной железой плода, имеющего анаболические свойства, и при высоком уровне глюкозы приводит к избыточному росту (гиперинсулиновое ожирение). Размеры мозга не изменены. Имеет значение также избыточная экспрессия транспортных белков плаценты. Особенности телосложения плода также зависят от причины макросомии. Так, у беременных с нарушенной толерантностью глюкозы и сахарным диабетом, плод имеет большую толщину подкожно-жировой клетчатки, окружности плечевого пояса и верхних конечностей, большие размеры печени, чем при макросомии другого генеза.
Клиническая картина и диагностика
Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на основании данных анамнеза (вес матери при рождении, рождение предыдущих детей массой 4000 г и более, наличие сахарного диабета у беременной), данных антропометрии беременной (расчет индекса массы тела), данных измерения высоты дна матки, окружности живота, пальпации плода и на вычислении предполагаемой массы тела плода. У женщины, вынашивающей крупный плод, уже с 24-й недели достоверное превышение высоты стояния дна матки и окружности живота составляет 3-3,5 см и более от нормы для данного срока беременности, и эта тенденция сохраняется до родов. Наиболее вероятные признаки крупного плода - значительное увеличение размеров матки и окружности живота беременной (более 100 см). Следует помнить, что подобное увеличение также возможно при многоплодной беременности и многоводии. Как прогностический фактор низкий уровень α-фетопротеина в сыворотке беременной во II триместре связан с макросомией плода в конце беременности и повышенной частотой акушерский осложнений.
Предложено много методов определения предполагаемой массы плода в клинической практике. Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размеры и рассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важные показатели фетометрии - величина бипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедренной кости к окружности живота. При проведении УЗИ макросомию можно определить как пропорциональную и диспропорциональную. Макросомический рост описывается как пропорциональный, когда размеры головы и туловища в равной степени выше нормальных значений. Если результаты измерения находятся на границе или слегка выше верхней границы нормальных значений, дифференциальный диагноз должен включать генетически крупный плод у крупных родителей. Если ускорен только рост туловища, макросомия определяется как диспропорциональная. Увеличенный рост живота с относительно нормальными размерами окружности головы определяется при диабетической макросомии. Степень диспропорциональности в этих случаях может быть оценена при вычислении соотношения голова/туловище. Но, следует учитывать, что точность ультразвуковой оценки предполагаемой массы плода свыше 4000 г ниже, чем при меньшей массе. У 50% крупных плодов ошибка в определении массы более 10%. При УЗИ также возможна оценка толщины подкожно-жировой клетчатки плода, количества околоплодных вод, пороков развития, генной и синдромной патологии плода, ассоциированной с макросомией.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, многоплодием, опухолями органов брюшной полости.
Течение беременности
Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического, если только причиной крупных размеров плода не является диабет у матери. Возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вены и нарушение функции желудочно-кишечного тракта, клинических проявлений гестоза, многоводия.
Течение родов
При родах крупным плодом часто возникают различные осложнения. Вследствие того, что головка плода не прижата ко входу в малый таз и отсутствует разделение околоплодных вод на передние и задние, чаще происходит преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, в связи с чем есть высокий риск пролапса пуповины и мелких частей плода. Среди других осложнений отмечается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, большая длительность родов (II период родов продолжается больше 2 часов при адекватной родовой деятельности). В процессе родов возможно выявление несоответствия между размерами головки плода и таза матери, то есть развитие функционально узкого таза. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса (дистоция плечиков, травмы плечевого сплетения, паралич Эрба). Роды крупным плодом характеризует большая частота травматизма матери и плода. В последовом и раннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения.Тактика ведения беременности
Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием.
Если при втором скрининговом исследовании уже определяется ускоренный рост плода при установленном сроке гестации, необходимо применение перорального теста толерантности к глюкозе для оценки метаболического статуса матери.
Начиная с 20-й недели, беременные женщины с установленным сахарным диабетом, должны проходить ультразвуковое исследование каждые 2 недели для раннего обнаружения ускоренного роста плода и, при необходимости, коррекции режима инсулинотерапии для предотвращения дальнейшего развития мак-росомии. При гестационном сахарном диабете частота макросомии может быть значительно снижена при раннем использовании инсулина.
Так как истинный сахарный диабет связан с увеличением частоты врожденных аномалий (4,5-16,8%), пациенткам этой группы необходим тщательный ультразвуковой скрининг аномалий плода до 22-й недель. Наиболее часто встречаются пороки развития сердца, позвоночного столба, почек и нижних конечностей плода. Учитывая значение альфа-фетопротеина в диагностике дефектов нервной трубки плода, его определение также рекомендуется каждой беременной с сахарным диабетом.
Соблюдение беременной рациональной диеты (по принципу ведения беременных с ожирением). Энергетическая ценность диеты должна находиться в пределах 2000-2200 ккал (белки - 120 г, углеводы - 250 г, жиры - 65 г), а при нарушении жирового обмена - до 1200 ккал.
Лечебная гимнастика.
Ограничение применения лекарственных средств с анаболическим действием. У женщин с гестационным сахарным диабетом может быть пролонгирована до 38 нед. Выбор срока и метода родоразрешения для них зависит от акушерских осложнений и предполагаемой массы плода. В случае, если в 38 нед предполагаемая масса плода превышает 4000 г, дальнейшее пролонгирование беременности нецелесообразно и показано родоразрешение путем операции кесарево сечение в ближайшее время.
Тактика ведения родов
В 93% роды заканчиваются самопроизвольно, хотя протекают обычно длительно.
Показания к плановой операции кесарева сечения:
- крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;
- крупный плод и тазовое предлежание;
- крупный плод и переношенная беременность;
- крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза;
- крупный плод и миома (или пороки развития матки);
- крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;
- крупный плод и отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).
План ведения родов через естественные родовые пути:
- мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;
- ведение партограммы;
- повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода;
- своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков;
- внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг и профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах;
- функциональная оценка таза в родах - своевременная диагностика клинически узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом матери (признаки Вастена и Цангемейстера и др.));
- профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.
При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плода роды следует закончить экстренной операцией кесарева сечения. Если при проведении плановой или экстренной операции кесарева сечения при крупном плоде есть риск повышенной кровопотери, во время операции следует, по возможности, использовать современные кровосберегающие технологии (аппарат «Cell Saver»). При родах крупным плодом отмечаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в связи со сниженной сократительной способностью матки и наличием большой раневой поверхности на месте прикрепления плаценты. В связи с этим увеличивается количество операций ручных обследований полости матки. У рожениц с крупным плодом чаще возникают разрывы промежности, глубокие разрывы влагалища, поэтому с целью профилактики травматизации матери и плода широко применяют рассечение промежности.
В послеродовом периоде отмечается замедленная инволюция матки, анемия, гипогалактия. У женщин с избыточной массой тела чаще развиваются тромбоэм-болические осложнения - возникновение тромбов, чаще в сосудах нижних конечностей, отмечаются гнойно-септические осложнения: эндометрит, симфизит, мастит.
Новорожденных с массой тела свыше 4000 г следует отнести к группе высокого риска в отношении ранней неонатальной заболеваемости и смертности, развитию родовых травм (в т. ч. перелом ключицы, повреждение плечевого сплетения), асфиксии, патологии деятельности центральной нервной системы и метаболических расстройств. В постнатальном периоде они хуже адаптируются к внеутробным условиям существования, у них более выражена транзиторная потеря массы тела, а также эритроцитоз; серьезным прогностическим фактором является гипогликемия (для детей с нормальной массой при рождении она является физиологической), так как она может сопровождаться выраженными неврологическими нарушениями. Среди этой группы детей следует исключать патологию почек (врожденный нефротический синдром), щитовидной и поджелудочной железы (врожденный гипотиреоз и сахарный диабет), гемолитическую болезнь новорожденных (отечная форма).
Основными признаками зрелости и доношенности плода являются его вес и длина. Вес зрелого плода в среднем составляет 3,25-3,4 кг, длина - 50 см (от пяток до макушки головки). Однако нередко вес и размеры плода значительно превышают указанные величины. Когда вес и длина плода велики, говорят о крупном и гигантском плоде. В литературе описан случай рождения ребенка, который имел Длину 76 см и вес 11,3 кг.
Частота рождения крупных плодов (весом в 4000 г и выше) составляет 2,27%. По данным В. И. Давыдова, плоды весом 5 000 г и выше на 22 989 родов встретились в 0,069%; они относятся к группе гигантских плодов.
Роды крупным и гигантским плодом происходят преимущественно у повторнородящих женщин в возрасте 30-40 лет.
При плодах, имеющих вес 4000-5000 г, оперативно родоразрешение производится примерно в 14,2%, причем мертворождения достигают 4,5% (А. В. Бартельс).
У крупного плода величина головки весьма значительна, ввиду чего нормальные размеры таза могут оказаться для нее недостаточными. Роды в таких случаях могут быть сопоставлены с родами при узком тазе.
У крупного плода, кроме величины головки, наблюдается более значительная плотность черепных костей и меньшая способность головки к конфигурации. Роды при такой головке протекают с некоторым затруднением, а для их окончания иногда приходится применять акушерские операции или иные пособия. Роды крупным плодом требуют от врача напряженного внимания, так как, кроме осложненного течения последних, может наступить внутриутробная смерть плода без ясных причин. По данным К. С. Иловайской, основными и наиболее тяжелыми осложнениями для женщины и плода являются: 1) нарушения функции нервно-мышечного аппарата матки, проявляющиеся в слабости родовой деятельности, атонических кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах, а также и в плохой инволюции матки после родов; 2) травматические повреждения мягких родовых путей; 3) асфиксия плода; 4) травмы плода и т. п.
Этиология . Вопрос о причинах, обусловливающих развитие крупного и гигантского плода, окончательно не разрешен. Одни авторы чрезмерную величину плода относят за счет ускоренного внутриутробного развития его под влиянием эндокринных факторов и роль фактора перенашивания отрицают, так как известно, что при срочных родах плод может также быть как среднего веса, так крупным и даже гигантским. Известно, что беременные женщины, болеющие диабетом, рожают детей крупного веса. М. В. Лепилина, А. В. Ланковиц отмечают, что дети крупных размеров рождаются у женщин высокого роста, крепкого телосложения и хорошей упитанности. К. С. Иловайская указывает, что частота рождения крупных плодов возрастает с увеличением возраста женщины.
Другие авторы, наоборот, считают, что развитие крупных и гигантских плодов зависит исключительно от перенашивания беременности, т. е. от удлинения срока внутриутробного развития. В подтверждение этого взгляда ими приводится часто наблюдаемый факт задержки календарного срока родов свыше двух недель. Между тем, сторонники подобного взгляда забывают о том, что нередко при действительном перенашивании беременности плоды не всегда бывают крупной и гигантской величины. Нередко их вес бывает средним и даже ниже среднего.
Поэтому говорить о перенашивании только на основании веса ребенка неправильно. В таких случаях следует отдавать преимущество не весу плода, а его длине.
Однако все сказанное не дает оснований не считаться с фактором перенашивания беременности. По данным К. С. Иловайской, перенашивание беременности при родах крупным плодом наблюдается в 1,8 раза чаще, чем при родах плодом нормального веса, и отмечается в 24,6%. Сроки перенашивания до 3-х недель составляли 76,4% и до 4-6 недель и свыше - 23,6%. Имеются также клинические наблюдения, говорящие о том, что к перенашиванию склонны те женщины, у которых в течение беременности отчетливо выявлялись признаки акромегалии.
Причину перенашивания беременности связывают с нарушениями рефлекторной деятельности матки, обусловливаемой изменениями функционального состояния периферического нервного аппарата, т. н. интерорецепторов, воспринимающих раздражения проводящих путей (спинальных и вегетативных) и центральных механизмов (корковое и подкорковое представительство).
В пользу снижения рефлекторной возбудимости матки при перенашивании беременности говорят исследования Т. А. Серовой, произведенные в нашей клинике. Ею установлено, что при перенашивании беременности наблюдается сдвиг в вегетативном отделе нервной системы в сторону симпатикотонии.
С другой стороны, о резком тормозящем воздействии коры головного мозга на рефлекторную возбудимость беременной матки свидетельствуют результаты наших исследований по регистрации биопотенциалов головного мозга у данной категории женщин. Клинический опыт показывает, что при перенашивании беременности обычно бывает трудно развернуть родовую деятельность.
Как было показано нашими исследованиями, опубликованными в монографии «Новые пути в изучении родового акта», а также и в ряде статей, опубликованных в периодической печати, развертывание родовой деятельности зависит как от нейромеханических (изменение объема и внутриматочного давления), так и от нейрогуморальных (гормональных) факторов (см. стр. 251-259.).
В настоящее время, на основании многочисленных клинико-лабораторных исследований, безусловно установлено, что состояние рефлекторной возбудимости матки находится в непосредственной связи с изменениями в качественных и количественных соотношениях гонадотропных и половых гормонов.
Если к концу прогрессирующей беременности отмечается нарастание количества хориального гонадотропина и уменьшение , то при развертывании родовой деятельности количество хориального гонадотропина резко снижается, а количество эстрогенов нарастает; последние, как известно, стимулируют действие гормона задней дани гипофиза - питуитрина. Совершенно иные гормональные соотношения складываются при перенашивании беременности, а именно: к моменту развертывания родовой деятельности наблюдается избыточное накопление хориального гонадотропина и уменьшение количества эстрогенов; последние, как известно, сенсибилизируют матку к воздействию окситотических веществ.
В свою очередь, эффективность гормональных влияний тесно увязывается с особенностями обмена веществ в организме беременной женщины.
Таким образом, создается замкнутый круг нейрогуморальной (в том числе гормональной) регуляции, определяющий характер рефлекторных реакций матки на адекватные раздражители к началу наступления родовой деятельности, и в течение последней указанный характер реакций у женщин при переношенной беременности имеет извращенный характер. Этим объясняются трудности с развертыванием родовой деятельности и особенности течения родов у этой группы женщин.
Перенашивание беременности чаще наблюдается у женщин, имеющих нарушенный обмен веществ. По наблюдениям Е. Я. Ставской, границы перенашивания колеблются в пределах от 2 до 6 недель и даже больше, причем прогрессивное нарастание длины и веса плода отмечается до 3-4 недель перенашивания. Отмирание плодов до родов при весе их свыше 4400 г наблюдается в 0,8%, а при весе в 5000 г - в 4,5%.
Внутриутробная смерть плода зависит от структурных и биохимических изменений в плаценте и изменения свойств околоплодных вод, определяющих условия среды. Таким образом, перенашивание беременности приводит сначала к нарастающему несоответствию между размерами родового канала и величиной головки плода, а затем - и к смерти последнего.
Вопрос о перенашивании беременности решается окончательно после рождения плода. К числу объективных признаков, подтверждающих переношенность плода после его рождения, относятся его длина и вес, малое количество сыровидной смазки, покрывающей его тело, плотность костей черепа, узость швов и родничков, наличие мацерации на коже стоп или ладоней.
Наиболее объективным критерием суждения о переношенности плода являются данные рентгенографии, с помощью которой определяются ядра окостенения различных костей (О. А. Калманова и др.). При осмотре последа обращает на себя внимание наличие большого числа участков перерождения с резкой степенью обызвествления, а также наличие плацентарных инфарктов и пр.
Распознавание размеров крупного и гигантского плода до его рождения представляет большие трудности.
О размерах плода и о перенашивании беременности обычно судят на основании анамнестических данных и результатов объективного исследования беременной. Срок последних менструаций, сведения о прошлых родах (рождение детей крупного размера) и характеристика конституционального облика мужа беременной женщины должны всегда приниматься во внимание при оценке клинических данных у каждой беременной женщины.
Однако решающее значение имеют наблюдения во время беременности и данные объективного исследования. Чрезмерный объем живота, значительная длина плода, измеряемая через брюшную стенку, крупная головка плода с плотными костями, стоящая высоко над входом в таз, а также прямой (лобно-затылочный) размер ее больше 12 см (при измерении циркулем через наружную брюшную стенку) и, наконец, использование метода рентгенографии эпифиза плеча (наличие точки окостенения при перенашивании) позволяют с известной достоверностью судить о величине плода и о перенашивании беременности.
Наконец, при перенашивании беременности отмечается резкое уменьшение количества околоплодных вод.
Большой объем живота у женщин может быть не только вследствие наличия гигантского плода, но также и при многоплодной беременности, многоводии, асците и опухолях в брюшной полости; но при этих патологических состояниях имеются и другие опознавательные признаки. Так, при многоплодии (двойня) обычно определяют несколько крупных или мелких частей, малую величину головки, сердцебиение двух плодов; двойням нередко сопутствует отечность нижних конечностей и живота. При многоводии живот имеет шарообразную форму, и толчок, производимый рукой с одной стороны живота, передается на другую сторону; при влагалищном исследовании баллотирующая головка определяется через воды. При беременности крупным плодом, наоборот, живот овоидной формы, менее растянут; родовая деятельность обычно бывает энергичной.
При влагалищном исследовании обращает на себя внимание плотность костей головки, узость швов и уменьшенный размер родничков.
Диагноз «крупный плод» выставляется при рождении ребёнка с массой тела более 4000г. По данным научных исследований частота рождения крупных детей в последнее десятилетие значительно увеличилась и составляет от 10% до 16% всех родов. Также иногда рождаются дети весом более 5000г, тогда в медицинской карте матери написано: «роды гигантским плодом». Но такое встречается редко – 1 случай на 2000 – 3000родов. Многие считают, что богатырские размеры малыша это верный признак здоровья и силы. Однако это не всегда так. Давайте разберёмся с причинами рождения крупных деток и с возможными осложнениями во время родов для матери и её ребёнка.
Информация Внутриутробное развитие и рост малыша предопределен генетически, но напрямую зависит от состояния материнского организма, особенностей питания и образа беременной женщины.
информация При этом происходит непропорциональный рост плода (плечи значительно превышают размер головки), увеличивается печень, откладывается подкожный жир.
Предположить возможность рождения крупного ребёнка можно в конце третьего триместра беременности несколькими способами:
Беременность, как правило, протекает без осложнений, если увеличение массы плода не связана с эндокринными заболеваниями матери. Лишь в конце беременности может чаще беспокоить затруднение дыхания и одышка при нагрузке, это связано с высоким стоянием дна матки, что затрудняет движение диафрагмы и не даёт лёгким полностью раскрыться.
У высоких здоровых женщин роды протекают обычно без осложнений, потому что плод и таз матери полностью соответствуют друг другу.
Важно При сочетании крупного плода с дополнительными показаниями назначают плановую операцию кесарево сечения для предотвращения всевозможных осложнений естественных родов.
