INTERSTITIAALNE RASEDUS – DIAGNOOSI RASKUSED
INTERSTITIAALNE RASEDUS – DIAGNOOSI RASKUSED
Fetishcheva L.E., Zakharov I.S., UŠakova G.A., M ozes V.G., D emyanova T.N., V asjutinskaja Yu.V., P etrich L.N.
GAUZ "A.I järgi nimetatud kiirabi piirkondlik kliiniline haigla. M.A. Podgorbunsky,
Föderaalne riigieelarveline kõrgharidusasutus Kemerovo Riiklik Meditsiiniülikool
Venemaa tervishoiuministeerium,
Kemerovo
Fetištševa Larisa Egorovna
günekoloogia osakonna arstGAUZ OKBSMP neid. M.A. Podgorbunsky,Kemerovo, Venemaa
E-post: [e-postiga kaitstud]
Zahharov Igor Sergejevitš
meditsiiniteaduste kandidaat, Venemaa Tervishoiuministeeriumi Kemerovo Riikliku Meditsiiniülikooli sünnitusabi ja günekoloogia osakonna nr 1 dotsent
E-
mail:
isza@
mail.
et
Ušakova Galina Aleksandrovna
professor, meditsiiniteaduste doktor, Venemaa Tervishoiuministeeriumi Kemerovo Riikliku Meditsiiniülikooli sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja nr 1
E-post: [e-postiga kaitstud]
Mooses Vadim Gelevitš
meditsiiniteaduste doktor, Venemaa Tervishoiuministeeriumi Kemerovo Riikliku Meditsiiniülikooli sünnitusabi ja günekoloogia osakonna nr 1 professor
Demjanova Tamara Nikolaevna
pea günekoloogia osakondKemerovo, Venemaa
Vasjutinskaja Julia Valerievna
asetäitja sünnitusabi ja günekoloogilise abi peaarstGAUZ OKBSMP neid. M.A. PodgorbunskiKemerovo, Venemaa
Petrich Ljubov Nikititšna
günekoloogia osakonna arstGAUZ OKBSMP neid. M.A. PodgorbunskiKemerovo, Venemaa
E-post: [e-postiga kaitstud]
Munaraku emakavälist asukohta peetakse üheks kõige tõsisemaks raskekujulise protsessi komplikatsiooniks. Emakavälise raseduse sagedus jääb 1% piiresse ja emade suremus ulatub 7% -ni. Lokaliseerimise järgi domineerib munajuha ampullaarse osa emakaväline rasedus, mis esineb 95% loote muna ebatüüpilise asukoha juhtudest. Harvem vorm on interstitsiaalne munajuha rasedus. Kirjanduse andmetel lokaliseerub embrüo varajastel rasedusperioodidel üsna sageli kindlaksmääratud sektsioonis, seejärel rändab see emakaõõnde ja ainult harvadel juhtudel seda migratsiooni ei toimu, mille tulemuseks on emakaväline rasedus [3
]. Mõnikord võib see emakavälise raseduse variant areneda kuni teise trimestrini.
Emakavälise raseduse riskitegurite hulgas on esikohal põletikulised haigused, varasemad kirurgilised sekkumised, vaagnaelundite adhesiivne haigus, emakasisene kontratseptsioon jne. Tähelepanuväärne on asjaolu, et emakavälise raseduse kordumine esineb 7,5–22% juhtudest ja sekundaarne viljatus 36–80% patsientidest. Lisaks seostatakse kunstliku viljastamise tehnoloogiate kasutamisega loote ektoopia riski suurenemist. Kirjanduse andmetel on emakanurgas lokaliseeritud raseduse esinemissagedus naistel, kellel on anamneesis salpingektoomia ja raseduse esilekutsumine, ligikaudu 27%.
Reeglina ilmneb progresseeruv interstitsiaalne rasedus kliiniliselt alles selle katkemise hetkeni. See patoloogia kujutab endast suurimat ohtu, kuna loote muna ei ümbritse mitte munajuha sein, vaid müomeetrium. Selle tulemusena tekib loote rebend koorioni villi idanemise tõttu müomeetriumi, mis põhjustab emaka nurga rebenemist ja tugevat verejooksu.
Arvestades, et ülaltoodud teemal on vähe publikatsioone, on allpool kliiniline juhtum indutseeritud rasedusest, mis on jõudnud 20-nädalase gestatsiooni vanuseni, lokaliseeritud munajuha interstitsiaalses osas.
KLIINILINE JUHT
rase Z., Kemerovo sünnieelses kliinikus täheldati indutseeritud raseduse puhul 35 aastat. Anamneesist selgus, et käesolev rasedus on kolmas, mis tekkis kehavälise viljastamise meetodil. Esimesed kaks lõppesid 2007. ja 2014. aastal munajuhade kahjustustega, mis viisid salpingektoomiani.
Eluloo järgi põeb naist krooniline püelonefriit, ülekaalulisus 2 spl., Perioodilised ägedad hingamisteede viirushaigused. 2007. aastal põdes ta süüfilist.
Sünnitus- ja günekoloogilisest ajaloost: menstruatsioon tuvastati alates 12. eluaastast, regulaarne, 5 päeva, pärast 28 päeva, mõõdukas, valutu. Seksuaalelu alates 16. eluaastast. Seksuaalpartner on 38-aastane. Nagu juba märgitud, on naisel sekundaarne viljatus, mis tekkis seoses kahe munajuhade lokaliseerimisega emakavälise rasedusega.
Rasedusperioodi alguses oli emakas kaks embrüot, kuid üks suri 7. nädalal. Kursuse iseärasustest tuleb märkida, et 8-nädalase ultraheliuuringu ajal tekkis kahtlus elujõulise embrüo lokaliseerimises.munajuha interstitsiaalses osas. Esimesel ultraheliuuringul lükati aga emakavälise raseduse kahtlus tagasi.Teise sõeluuringu läbiviimisel 20. nädalal loote arengus kõrvalekaldeid ei tuvastatud, küll aga märgiti, et visualiseerimine oli raskendatud naise tugeva nahaaluse rasvkoe tõttu.
30. oktoobril 2016 viidi rase naine nimelisesse Kliinilisse Kiirabi Regionaalhaiglasse. M.A. Podgorbunsky Kemerovo koos kaebustega valu, survetunne kõhus, ühekordne oksendamine, verine eritis suguelunditest. Kõhuõõne organite ultraheliuuringu järgi tuvastati koletsüstolitiaas.
Võttes arvesse valu kõhus, viidi läbi kirurgiliste haigustega (äge pankreatiit, kalkuloosne koletsüstiit) katkenud raseduse katkemise diferentsiaaldiagnostika.
Diagnoosi täpsustamiseks tehti diagnostiline videolaparoskoopia, mille käigus selgus: kõikides osakondades suur hulk trombidega verd; väikeses vaagnas - väljendunud liimimisprotsess. Massilise kõhusisese verejooksu ja verekaotuse allika selgitamiseks revisjoni läbiviimise võimatuse tõttu laiendati operatsioon laparotoomiale.
Kõhuõõnde laparotoomilise sekkumise käigus leiti järgmist (joonis 1):emaka parema nurga piirkonnas, haarates osa paremast roietest, põhjast ja eesmisest seinast, intiimselt esitlev ümar pehme moodustis mõõtmetega 20 * 15 * 20 cm, sinakaslilla värvusega, väljendunud veresoonte mustriga ja nii õhukeste seintega et loote väikesed osad; Vasakpoolsel mahulisel moodustisel, mille haavas paiknes platsentaarkude, esines rebend, rebenemise kohast tekkis nõrk verejooks. Parempoolsed lisandid ja vasak munajuha puudusid (eemaldati varem). Laia emaka sideme tagumise lehe piirkonnas, vasakul leiti jämedate adhesioonide abil joodetud munasari normaalse suurusega. Lisaks määrati rebenemise kohas loote põis. Alles pärast loote põie avanemist ja loote väljatõmbamist sai hästi visualiseerituks loote poolt vasakule kõrvale kaldutud emaka keha. Samal ajal vastas emaka keha suurus tingliku rasedusperioodi 7–8 nädalale, emaka seinad ei muutunud. Altpoolt, paremasse nurka, parema ribi hõivamisega, esitati lootekamber intiimselt, viljakambri seintele - platsenta. Emaka segmendi eemaldamine, kus loode asus (
joonis 2). Tehti emakaõõne kuretaaž - eemaldati detsiduaalkude. Emaka seinad on õmmeldud.
1. pilt.Emakavälise raseduse anum, mis asub parema munajuha interstitsiaalses osas ja mis on ekstraheeritud kirurgilisest haavast
Joonis 2. Lootekoha makropreparatsioon
Kogu verekaotus oli 2500 ml. Operatsioonijärgsel perioodil viidi läbi piisavas koguses vereülekanderavi.
Histoloogilise materjali patomorfoloogilisel uurimisel leiti munajuha elemente, mis kinnitasid oletust, et munarakk paiknes munajuha interstitsiaalse osa piirkonnas.
KOKKUVÕTE
Esitatud kliiniline juhtum loote muna emakavälise paiknemise kohta munajuha interstitsiaalses osas, mille puhul rasedus kulges kuni 20 rasedusnädalani, on üsna haruldane olukord. Tõenäoliselt ei omanud selles osakonnas suurt tähtsust implanteerimisel munajuhade eemaldamisega seotud kunstliku viljastamise tehnoloogiate tegur. Õigeaegse diagnoosimise raskused olid tingitud selge visualiseerimise puudumisest ultraheliuuringu ajal, kuna naisel oli nahaalune rasvakiht. Tähelepanu juhitakse abordi kliinilise pildi matkimisele, mis tekitas diferentsiaaldiagnostikas teatud raskusi. Seega on esitatud kliiniline juhtum kinnitus väitekirjale loote munaraku emakavälise asukoha kõrge riski olemasolu kohta naistel, kes läbisid in vitro viljastamise.
KIRJANDUS/ VIITED
1. Strizhakov AN, Davõdov AI, Shahlamova MN, Belotserkovtseva LDEmakavälineRasedus.
M.:
Ravim,
2001. 215
lk. vene keel. (Strizhakov A.N., Davõdov A.I., Shakhlamova M.N., Belotserkovtseva L.D. Emakaväline rasedus. - M .: Meditsiin, 2001. 215 lk.)
2. Guriev TD, Sidororva IS Emakaväline rasedus. M.: Praktiline meditsiin, 2007. 96 lk. vene keel. (Guriev T.D., Sidororva I.S. Emakaväline rasedus. - M .: Praktiline meditsiin, 2007. 96 lk.)
3. Hachkuruzov SG Emakavälise raseduse ultrahelidiagnoos.M.: MEDpress-Inform, 2009. 448
lk.
vene keel. (Khachkuruzov S.G. Emakavälise raseduse ultraheli diagnostika.–
M.: MEDpress-inform, 2009. 448 lk)
4. Utkin EV, Kulavskiy VA Naiste vaagnaelundite põletikulised haigused. Moskva, 2015. vene keel. (Utkin E.V., Kulavsky V.A. Naiste vaagnaelundite põletikulised haigused. - Moskva, 2015.)
5. Bezhenar VF, Ai lamaslane E K, Ba iliuk EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI Kommissuuri moodustumise etioloogia, patogenees ja ennetamine väikese vaagna kirurgia ajal.Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa.
2011; (2): 90–100.
vene keel. (Bezhenar V.F., Ailamazyan E.K., Bailyuk E.N., Tsypurdeeva A.A. Etioloogia, patogenees ja adhesiooni moodustumise vältimine vaagnaelundite operatsioonide ajal // Sünnitusabi-günekoloogi vene bülletään.2011.
№ 2.
KOOS . 90–100.)
6. Adamian LV, Kozachenko AV, Kondratovich LM Peritoneaalsed adhesioonid: uuringute ajalugu, klassifikatsioon ja patogenees (ülevaade).
Probleemsed reproduktsioonid. 2013; (6): 7–13.
vene keel. (Adamyan L.V., Kozachenko A.V., Kondratovich L.M. Adhesioonid kõhuõõnes: uurimislugu, klassifikatsioon, patogenees (Kirjanduse ülevaade) // Paljunemisprobleemid. 2013. Nr 6. Lk 7–13. )
7. Zakharov IS, Ushakova GA, Demyanova TN, Bolotova SN, Fetischeva LE, Petrich LN, Dodonova GH Vaagnaelundite liimhaigus: kaasaegsed ennetusvõimalused. Consilium Medicum. 2016; 18(6): 71–73.vene keel. (Zakharov I.S., Ushakova G.A., Demyanova T.N., Bolotova S.N., Fetishcheva L.E., Petrich L.N., Dodonova G.Kh. Vaagnaorganite kleepuvad haigused: tänapäevased ennetusvõimalused // Consilium Medicum.2016.
T . 18, № 6.
KOOS . 71–73.)
8. Golota VJa, Martynova LI Emakavälise raseduse levimus tänapäeva maailmas.Pediaatria, sünnitusabi ja günekoloogia.
2001; (6): 106–108. ukrainlane. ( Golota V .
MA OLEN .,
Martinova L .
І
.
Emakajärgse vagiina laius tänapäeva mõtetes //
Pediaatria ,
Sünnitusabi ja günekoloogia . 2001. № 6.
KOOS. 106–108.)
9. Ivaniuta LI, Barnash AM Laparoskoopia efektiivsus endometrioosi ja munajuhade kombineeritud vormis peritoneaalse noyi viljatusega naiste uurimisel ja ravis.naiste tervis.2004; 3 (19): 126-129. ukrainlane. ( Ivanyuta L .
І
.,
Barnash A .
M .
Laparoskoopia efektiivsus sünnitusabis ja endometrioosi ja munajuhade naiste eksaltatsioon -
viljatuse peritoneaalne vorm //
Naiste tervis .
2004. V. 3, nr 19. S. 126–129.)
10. Anikin SS, Livshits, IV, Fishing AN Etiopathogenesis munajuhade rasedus ja selle mõju naiste reproduktiivtervisele.Krimmi eksperimentaalse ja kliinilise meditsiini ajakiri.
2012; 2
(3-4): 4–9.
vene keel. (Anikin S.S., Livshits I.V., Rybalka A.N. Munajuhade raseduse etiopatogenees ja selle mõju naiste reproduktiivtervisele // Crimean Journal of Experimental and Clinical Medicine. 2012. V. 2, nr (3-4). lk 4– 9.)
kuulub haruldaste emakavälise raseduse vormide hulka. Tavaliselt ei ole seda sorti enne operatsiooni võimalik täpselt ära tunda.
V. S. Gruzdev leidis kuni 1914. aastani kodumaises kirjanduses 13 avaldatud interstitsiaalse emakavälise raseduse juhtumit. Vastavalt.G. E. Hoffman (1940), interstitsiaalne rasedus esines 4-l 1039-st emakavälise rasedusega patsiendist. A. D. Alovsky märkis 1203 emakavälise raseduse juhtumist 32-st selle interstitsiaalset vormi.
26 tööaasta jooksul pidime jälgima 12 interstitsiaalse emakavälise rasedusega patsienti, kellest vaid 2 patsiendil oli see häireteta, ülejäänud aga sattusid kliinikusse kõhuõõne ägeda hemorraagia ja peritoneaalšoki sümptomitega.
Selle interstitsiaalses osas olev toru on ümbritsetud emaka seina kudedega, mis osalevad loote moodustumises. Selle tulemusena on viimane võimsam kui raseduse arengu ajal toru istmilises ja ampullaarses osas. Kõige sagedamini rikutakse interstitsiaalset rasedust III-V kuul. Tavaliselt põhjustab see loote välist rebendit, millega kaasnevad ägeda aneemia ja peritoneaalse šoki sümptomid. D. A. Abuladze (1927) selgitab tugevat ja mõnikord surmavat verejooksu mitte ainult tühimiku suuruse, vaid ka emaka seina kontraktiilse funktsiooni rikkumisega, mis on tingitud koorioni villi kasvust selle paksuseks. Tait juhib tähelepanu ka vahe suurusele interstitsiaalse raseduse katkemisel.
Vähem levinud on seda tüüpi emakaväline rasedus, mille puhul esineb väike rebend või kerge verejooks. Erandina esineb interstitsiaalse raseduse korral loote sisemine rebend koos loote munaraku väljutamisega emakaõõnde.
Interstitsiaalse raseduse diagnostilised tunnused, mis tuvastatakse tavaliselt operatsiooni ajal või preparaadi uurimisel (joonis 151), on: emaka põhja kaldus asukoht, mis on tingitud selle osa tugevamast arengust, mis asub raseda toru küljel; ümmargune emaka side ja toru väljuvad emaka nurga turse kõige silmatorkavamast osast ja asuvad kahjustatud poolel kõrgemal kui sellel küljel, kus tekib interstitsiaalne rasedus (Ruge märk – Simon); lootel on lai alus, mis on justkui emaka nurga jätk; kasvaja ja emaka vahelisel piiril on soon (pealtlõikamine), nagu on näidanud M. S. Malinovski (joon. 152, 153).
Riis. 151. Interstitsiaalne rasedus.
Riis. 152. Loote rebend interstitsiaalse raseduse korral.
Riis. 153. Topograafilised suhted: a - interstitsiaalse raseduse ajal ja b - raseduse ajal emaka algelises sarves.
Interstitsiaalse raseduse kasuks räägib emaka täielik liikuvus, tupevõlvide valutus ja kasvaja puudumine neis.
Olles avastanud operatsiooni käigus emaka seina ühest nurgast perforatsiooniaugu, saate selle kunstliku abordi ajal perforatsiooni teha. Tegelikku asendit aitavad aga kindlaks teha anamnees, emaka ühepoolne deformatsioon koos ühe nurga väljaulatumisega ja perforatsioonist väljaulatuvad muutumatud villid. Kui perforatsiooni päritolu on ebaselge, saab sondeerimise abil näidata, kas emakaõõnde või emakavälise raseduse korral lootele viib auk.
Tavaliselt interstitsiaalset rasedust enne operatsiooni ei diagnoosita. Mõnel juhul võib emakavälise raseduse diagnoosimisel arvata, et viimane areneb tuubi interstitsiaalses osas.
Pärast munajuhadevahelise raseduse tuvastamist tuleb teha operatsioon. Operatsioon seisneb loote kiilukujulises väljalõikamises emaka nurgast koos toru samaaegse eemaldamisega (joonis 154). Samal ajal avatakse mõnikord ka emakaõõnsus. Emaka sein õmmeldakse kahes kihis ketguti õmblustega, peritoniseeritud ümara sidemega. Erandina, eriti korduva emakavälise raseduse ja patsiendi rahuldava seisundi korral, võib kasutada toru implanteerimist emakasse. Sel juhul lõigatakse eelnevalt välja lootekoht ja implanteeritakse ülejäänud muutmata toru segment.
Riis. 154. Operatsioon interstitsiaalse raseduse korral. Vaade pärast loote kiilukujulist väljalõikamist emaka nurgast koos toru samaaegse eemaldamisega, emakaseina sisselõikele kantakse kahekorruselised katgutiõmblused: sõlmeline lihas-skeleti (a) ja pidev ketguti seroos-lihas (b) ).
Patsiendi raske seisundi ja ulatuslike looterebendite korral on mõnikord vaja rakendada supravaginaalset amputatsiooni või emaka defundatsiooni koos kahjustatud toru eemaldamisega. Arvestades suurt verekaotust ja peritoneaalšoki fenomeni looterebendi korral, on vajalik enne operatsiooni alustada vere ja šokivastaste vedelike ülekandmist tilgutimeetodil. Pärast verejooksu peatamist lähevad nad üle reaktiivmeetodile.
Erakorraline abi sünnitusabis ja günekoloogias, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983
Emakaväline rasedus on üks levinumaid naiste haigusi. Selle kõige levinum vorm on munajuhade lokaliseerimine. Seda esineb umbes ühel rasedal sajast. See vorm moodustab kuni 98% kõigist embrüo emakavälise kinnitumise juhtudest. Selline loote muna paigutus muutub üha tavalisemaks. Seda põhjustavad järgmised tegurid:
Põhjuseid, miks emakaväline, sealhulgas munajuhade, rasedus tekib, on vähe arusaadav. Loomulikult on haiguse aluseks loote muna liikumise rikkumine. Selle otseseid põhjuseid on aga väga raske kindlaks teha, seetõttu räägivad arstid munajuhade raseduse riskiteguritest.
Selle seisundi tekkimise peamised anatoomilised eeldused:
Peamine põhjus, miks rasedus torus areneb, on äge või krooniline salpingiit ehk munajuha põletik. Ägeda lisandipõletikuga patsiendil suureneb munajuhade lokaliseerimise risk terve naisega võrreldes 6 korda. Salpingiidi korral on kontraktiilsus halvenenud ja. Samal ajal on häiritud nende ainete süntees, mis tagavad loote muna normaalse läbimise emakasse. Samuti muutub sageli põletikuprotsessis osalevate munasarjade hormonaalne funktsioon, mis suurendab munajuhade häireid.
Emakasiseste rasestumisvastaste vahendite kasutamine viib torusid vooderdavate ripsmete liikumise lakkamiseni ja loote muna emakasse sisenemiseni. Selle rasestumisvastase meetodi kasutamisel on emakavälise raseduse sagedus 20 korda suurem kui teisi rasestumisvastaseid meetodeid kasutavatel naistel.
Paljude haiguste puhul tehakse lisanditele operatsioone, mis suurendavad oluliselt selle patoloogilise seisundi tekkeriski. Sellise tulemuse tõenäosus sõltub sekkumise mahust, tehnikast, juurdepääsust (laparotoomia või laparoskoopia) ja muudest teguritest. Kui naist on varem sarnase raseduse tõttu opereeritud, siis sellise olukorra kordumise oht suureneb 16%-ni.
Kui naisel on olnud kaks või enam indutseeritud aborti, suureneb oluliselt tema risk embrüo emakavälise asukoha tekkeks.
Täiendavad riskitegurid on infantiilsus, arenguanomaaliad või emaka ja lisandite kasvajad,.
Hormonaalsed riskitegurid:
Ovulatsiooni indutseerijad, mida kasutatakse viljatuse, sealhulgas kehavälise viljastamise raviks, muudavad hormoonide ja teiste munajuhade kokkutõmbumise eest vastutavate ainete sekretsiooni. Emakaväline rasedus on tõenäoline igal kümnendikul neid ravimeid kasutaval naisel.
Suurendage selle seisundi tõenäosust ja hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid, mis sisaldavad ainult progestageeni, mis muudavad munajuhade kontraktiilsust.
Munaraku transmigratsioon (liikumine) toimub näiteks munasarjast läbi kõhuõõne vastassuunas olevasse munajuhasse. Seal kinnitub kiiresti juba moodustunud loote muna. Teine võimalus: hilise ovulatsiooni ajal moodustunud munarakk viljastub ja siseneb emakasse, kuid tal pole aega sinna implanteerida. Järgmise menstruatsiooni ajal "viskatakse" ebaküps loote muna munajuhasse tagasi.
Pärast loote muna implanteerimist torusse hakkab see hävitama oma seina, mis ei sobi embrüo moodustamiseks. Munajuhade raseduse katkemine on vältimatu. See toimub ühel kahest viisist:
Munaraku implanteerimine emakavälise ja normaalse raseduse korral
Loote muna toru seinas katab väljastpoolt selle limaskesta. Kasvades see kest õheneb ja vajub kokku. Samal ajal tekivad toru lihaseinas düstroofsed muutused, loote muna on halvasti verega varustatud ja sureb. Munajuha hakkab tegema peristaltilisi kontraktsioone, mille tulemusena satub loote muna kõhuõõnde. Kui see siiski jääb elujõuliseks, on võimalik selle kinnitumine kõhuõõne seina külge ja korduv emakaväline rasedus.
Samaaegselt loote muna väljutamisega tekib toru seinas verejooks. Antiperistaltiliste kontraktsioonidega veri siseneb kõhuõõnde. Toimub munajuhade abort.
Toru rebend tekib siis, kui kasvav loote muna hävitab kõik elundi seinad ja sellega kaasneb kõhusisene verejooks.
Millal emakaväline rasedus katkeb, samuti selle katkestamise võimalused määratakse selle asukoha järgi. Kui viljastatud munarakk asub emakasse avaneva torusuu lähedal, tekib umbes kuu aega pärast viljastamist häiritud munajuha rasedus torurebendi kujul. Embrüo lokaliseerimisega keskosas võib selle areng tänu paksule lihaskihile ja heale verevarustusele kesta kuni 16 nädalat. Kuid selle lõigu rebendiga tekib tõsine verejooks, mis võib põhjustada naise surma. Kui rasedus areneb ampullas, katkeb see 4-8 nädala pärast munajuhade abordi tüübi järgi.
Harvadel juhtudel moodustub munajuhade külmutatud rasedus, kui surnud loote muna järk-järgult taandub või lupjub. Sel juhul katkestust ei toimu.
Munajuhade raseduse sümptomid on paljudel juhtudel ähmased, ebatüüpilised ja mitmekesised. Progresseeruva rasedusega munajuhas kaasnevad samad nähud, mis normaalsega: menstruatsioon puudub, maitse- ja lõhnatundlikkus muutuvad, ilmnevad iiveldus ja oksendamine, piimanäärmed ahmivad.
Siis, kui toru rebeneb, tekib naisel järsku tugev kõhuvalu, mis levib pärasoolde ja abaluu. Nendega kaasnevad sisemise verejooksu tunnused - kahvatus, külm higi, kiire pulss, rõhu langus, pearinglus, teadvusekaotus. Emakakaela nihkumisel kahjustusest vastupidises suunas on tugev valu. Uurimisel on tupe tagumine forniks punnis. Selle läbitorkamisel saadakse tume mittehüübiv veri. Suguelunditest tuleb kerget verist eritist.
Katkestatud munajuhade rasedusega kaasnevad sageli kerged sümptomid - valutav valu kõhus, menstruaaltsükli häired. Diagnoosimisel mängivad kõige olulisemat rolli täiendavad uurimismeetodid.
Peamine meetod selle patoloogia kahtlustamiseks on. See on suunatud peamiselt emaka raseduse tunnuste tuvastamisele, mis võimaldab teil peaaegu täielikult kõrvaldada loote muna lokaliseerimise torus. Spetsiaalseid tupeandureid kasutades saab juba 1,5 nädalat pärast viljastamist tuvastada loote muna emakas.
Embrüo munajuhade lokaliseerimise kinnitamiseks pööratakse tähelepanu moodustistele munajuhades, vedeliku olemasolule kõhuõõnes. Loomulikult on kõige informatiivsem areneva loote muna avastamine väljaspool emakat. Progresseeruva munajuhade raseduse diagnoosimise protsent ei ületa aga 5-8 juhtu 100-st.
Täiendav diagnostiline meetod on kooriongonadotropiini taseme määramine kvalitatiivsete või kvantitatiivsete meetoditega. Selle näitaja kriteeriumiks pole absoluutväärtusi. Kuid selle tase on enamikul munajuhade lokaliseerimise juhtudel normist madalam. Dünaamiline uurimine on oluline. Emaka raseduse ajal kahekordistub kooriongonadotropiini kontsentratsioon iga kahe päeva järel, samas kui munajuhade raseduse korral seda kahekordistumist ei toimu.
Kõige informatiivsem meetod on laparoskoopia. See võimaldab määrata arenevat munajuhade rasedust või seisundit pärast selle katkemist, hinnata verekaotuse mahtu, emaka ja lisandite seisundit. Laparoskoopiat tuleks siiski kasutada ainult siis, kui mitteinvasiivsed meetodid ei ole suutnud diagnoosi panna.
Katkenud munajuhade raseduse korral tehakse operatsioon. Eeliseks on laparoskoopia. Laparotoomia viiakse läbi hemorraagilise šokiga või raske.
Operatsiooni ajal verejooks peatatakse ja toru eemaldatakse. Samal ajal taastavad nad vereringet, võitlevad verekaotusega. Mõnel juhul on elundi päästmiseks võimalik taastav plastiline kirurgia. Pärast elundi säilitamise operatsiooni on vajalik vaatlus, et välistada koorioni eemaldamata osade siirdamine.
Taastumisperioodil on adhesioonide vältimiseks ette nähtud vitamiinid, rauapreparaadid ja füsioteraapia. Raseduse vältimiseks on vaja võtta suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid vähemalt kuus kuud.
Kaks kuud pärast laparoskoopiat on soovitav uuesti sekkuda, eemaldada tekkinud adhesioonid, hinnata munajuha läbitavust, selgitada kehavälise viljastamise näidustused.
Rasedus selles emaka osas on haruldane (24%), kuid potentsiaalselt surmaga lõppev tüsistus, mis võib põhjustada katastroofilist verejooksu. See on tingitud emaka ja munasarjade arterite anastomooside olemasolust sarvkesta osas. Gestatsioonikott on selles tuubi osas paremini kaitstud, seetõttu võivad sümptomid ilmneda ka pikemas gestatsioonieas (kuni 12 nädalat). Koorioonkude kasvab emakasarve veresoonte seintesse, põhjustades tugevat verejooksu, mis võib viia hemorraagilise šokini.
Interstitsiaalse raseduse riskifaktorid on emakavälise raseduse puhul üldiselt sarnased: vaagnapõletik, eelnev vaagnapiirkonna operatsioon, kunstliku viljastamise tehnoloogia kasutamine. Ipsilateraalne salpingektoomia võib olla interstitsiaalse raseduse riskitegur 25% juhtudest.
Interstitsiaalse raseduse diagnoos tehakse analüüsides kõiki emakavälise raseduse kriteeriume (äge kõhuvalu, intraabdominaalse verejooksu tunnused, hemoglobiini ja hematokriti langus, positiivne rasedustest). Diagnoosi täpsustamiseks uuritakse taset (vereseerumis 3-hCG), tehakse ultraheli ja vajadusel kuldotsentees.kortikaalne rasedus.
Interstitsiaalse raseduse ultrahelikriteeriumid on järgmised:
1) tühi emakaõõs;
2) koorioni kott visualiseeritakse eraldi ja emakaõõne kõige külgmisemast servast vähem kui 1 cm kaugusel;
3) koorionikotti ümbritseb paks müomeetriumi kiht.
Kõik need näitajad on väga spetsiifilised (88-93%), kuid nende tundlikkus on madal (40%). Kasutatakse ka nn interstitsiaalse joone märki - ehhogeensete joonte visualiseerimine, järgneb emakaõõnest sarvkesta sektsiooni ja toetub raseduskotile (tundlikkus 80% ja spetsiifilisus 98%). Üsna raske on eristada rasedust sarvises ja nurgelises osas, samuti kahesarvikulises või vaheseinaga emakas, emaka algelises sarves. Laparoskoopiat kasutatakse diferentsiaaldiagnostika ja ravi eesmärgil, kuid massilise kõhuõõnesisese verejooksu korral eelistatakse kohest laparotoomiat.
Ravi sõltub vigastuse levikust emaka seinale ja patsiendi soovist säilitada reproduktiivfunktsioon. Terve interstitsiaalse raseduse korral on võimalik süsteemne ravi metotreksaadiga (83% efektiivsus). Esitatakse andmed lühiajaliste koronaarsete raseduste eduka laparoskoopilise ravi kohta. Kirurgiline tehnika varieerub kornuostoomiast koos viljastumisprodukti hoolika eemaldamisega kuni koronaalse resektsioonini. Hemostaasi saavutamise meetodid on emaka veresoonte tõusvate harude ligeerimine, kehasisesed ja kehavälised õmblused. Kuigi laparoskoopilise operatsiooni efektiivsus on tõestatud, ei ole emaka rebenemise oht järgmisel rasedusel teada.
Paljude kirurgide jaoks jääb sarvkesta resektsioon ja defektide parandamine laparotoomiaga standardseks konservatiivseks kirurgiliseks protseduuriks interstitsiaalse raseduse korral, kuigi mõnel juhul nõuab märkimisväärne emaka rebend hüsterektoomiat, mis on pikaajaliste interstitsiaalsete raseduste puhul valitud meetod. emakasarve on tehniliselt võimatu või ebaotstarbekas.
Interstitsiaalse raseduse ekstsisioon sarvkesta resektsiooni ja salpingektoomiaga. Mõjutatud toru kantakse ära klambri abil (Babcock jne). Mesosalpinx kinnitatakse järk-järgult kahe klambriga kogu pikkuses ja lõigatakse nende vahelt (6.13). Mesosalpinxi lõikuvad kuded õmmeldakse vikrüülõmblustega (nr 0). Munasarja saab päästa, kui jätta alles liukotaas ja emaka-munasarja sidemed (munasarja enda side). Munajuhade-emaka anastomoosini jõudmisel rakendatakse koorega raseduse kumerate masside tabamiseks kaheksakujulist õmblust (Vikryl 1-0 või PDS). Emakasarvesse süstitakse 10-15 ml vasopressiini lahust (1:200). Skalpelli või elektrinoaga lõigatakse küllusesarve emakast välja (6.14). Hemostaatiline kaheksakujuline õmblus laeb emaka nurga all. Vajadusel määrake täiendavad hemostaatilised õmblused. Emaka kortikaalne osa on õmmeldud 3-4 seroos-lihase õmblusega. Peritonisatsioon viiakse läbi ipsilateraalselt ümara emaka sidemega.
Interstitsiaalne (või interstitsiaalne) rasedus. See raseduse vorm on äärmiselt haruldane. Kirjanduses on avaldatud vaid üksikuid juhtumeid. Vahepeal väärib seda tüüpi emakaväline rasedus suurt tähelepanu.
Seda tüüpi emakavälise raseduse kohas (munajuha interstitsiaalne osa) moodustavad loote seinad emaka lihased. Interstitsiaalse raseduse rikkumine vastavalt kliinilisele pildile on sarnane teist tüüpi emakavälise rasedusega ja toimub 4-12 nädala jooksul emaka seina purunemise tagajärjel, millele järgneb sisu väljutamine vabasse kõhuõõnde. Loote rebenemise juhud emakaõõnde on äärmiselt haruldased. Verejooks on rikkalik, mis on seletatav villi sügava tungimisega emaka seina ja nende poolt suurekaliibriliste veresoonte söömisega.
Diagnoos tehakse enamikul juhtudel operatsiooni käigus. Diagnostilised tunnused on: 1) emaka ühepoolne deformatsioon põhja ja viimase tagumise seina suunas, mis on tingitud loote muna selles suunas kasvamisest; 2) ümmarguste sidemete ja torude ebatüüpiline eritumine interstitsiaalse raseduse arengu poolel (tervel poolel paiknevad toru ja sideme madalamal kui vastasküljel, kus tekib interstitsiaalne rasedus); 3) emaka täielik liikuvus; 4) võlvide valutus ja kasvaja puudumine neis.
Anamneesis ei ole tavaliselt märke suguelundite piirkonna varasematest haigustest.
Toru interstitsiaalses osas võib perforatsiooni mõnikord segi ajada perforeeritud auguga emakapõhjas eelmise indutseeritud abordi korral. Nendel juhtudel aitab tavaliselt anamnees ja kõhuõõne revisjoni käigus leitakse perforatsioonist muutumatud koorioni villid.
Rasedus algelises (algelises) sarves. Seda emakavälise raseduse vormi on raske ära tunda. Diagnoosimist hõlbustab laia ja lame jala sondeerimine, mis ulatub algelisest sarvest normaalselt arenenud sarve külgpinnani emaka sisemise osise tasemel. Mõnikord on jalgade sondeerimine keeruline. Algelise sarve ja munasarjatsüsti (varrekujuline vorm) erinevus seisneb selles, et viimasel on pikem ja peenem vars, mis ulatub emaka külgseinast palju kõrgemale kui sisemine os. Kui algelise sarve lootekoht on rebend, täheldatakse verejooksu. Kõhuõõnde langenud loode areneb mõnikord viimases edasi, kui platsenta säilitab ühenduse algelise sarve seinaga.
Muudel juhtudel loote sureb, läbides teatud muutused (leotamine, mädanemine) ja mõnikord eemaldatakse see osade kaupa soolte kaudu.
Munasarjade rasedus(graviditas ovarica) areneb kas selle sees (grafia vesiikulis, kollaskehas ja folliikulites) või munasarja vabal pinnal.
Munasarjade raseduse diagnoos tehakse kindlaks operatsiooni käigus ja lõplikult täpsustatakse eemaldatud preparaadi järgneva histopatoloogilise uuringu käigus.
Munasarjade raseduse äratundmisel pööratakse tähelepanu: 1) munasarja näilisele puudumisele sellel poolel, kus rasedus esineb; 2) munasarjakoe olemasolu lootekoti seintes, 3) ühenduse olemasolu lootekoti ja emaka vahel oma munasarja sideme kaudu; 4) asjaolu, et toru ei osale loote moodustumisel ja selle topograafiline seos lootega on sama, mis munasarja tsüsti puhul; 5) lootekoti ja laia sideme vahelise ühenduse olemasolu eest (L. A. Krivsky).
Kõhuõõne rasedus(graviditas abdominalis s. peritonealis) on enamasti sekundaarne, tavaliselt kujutab see endast munajuha (toru rebend, munajuha katkemine, raseda toru rebend) või munasarjade rasedust ja on äärmiselt haruldane. Mõnel juhul paikneb loode vabas kõhuõõnes, teistel juhtudel, kui toru puruneb ja munarakk tungib laia sideme lehtede vahele, paikneb loode interligamentaalselt. Esmase kõhuõõne raseduse juhtumid on veelgi vähem levinud, kuna kõhuõõnes on munaraku sissetoomise ja arengu tingimused ebasoodsad (K. K. Skrobansky, K. P. Ulezko-Stroganova). Koorioni villi sissetoomine ja munaraku areng on võimalik ainult spetsiaalsete muutustega kõhukelmes (endometrioidne heterotoopia). Muna sissetoomist ja arengut kõhukelmele soodustab endomeetriumi heterotoopsete piirkondade deciduaalne reaktsioon.
Emakasisese ja emakavälise raseduse kombinatsioon. Sellistel juhtudel on diagnoosimine äärmiselt keeruline. Kodumaises kirjanduses on avaldatud juhtumeid, kui pärast emakavälise raseduse kirurgilist elimineerimist jätkus emakasisene rasedus arenedes edasi ja lõppes elusloote sünniga.
Korduvat emakavälist rasedust (teises torus) täheldatakse keskmiselt 4% juhtudest, korduva raseduse juhud vasaku toru kännus on palju harvemad, kuna munajuha eemaldatakse tavaliselt täielikult. Kirjanduses kirjeldatakse juhtumeid mitmiktoruraseduse korral kaksikute ja kolmikutega. Võib esineda samaaegset kahepoolset munajuhade rasedust, aga ka tsüstilise triivi juhtumeid.
