Младенческие кишечные колики. Лечение младенческой колики

Все права на публикацию принадлежат ООО «ММА «МедиаМедика».
Не допускается тиражирование, воспроизведение текста или его фрагментов с целью коммерческого использования.

«Consilium Medicum. Педиатрия» №4, 2014

И.Н.Захарова 1 , Г.В.Яцык 2 , Т.Э.Боровик 2 , В.А.Скворцова 2 , Н.Г.Звонкова 2 , Ю.А.Дмитриева 1 , Н.Г.Сугян 1 , Е.Н.Касаткина 3 , Е.Б.Мачнева 1

1 ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва;
2 ФГБНУНаучный центр здоровья детей РАН;
3 ГБУЗ Тушинская детская городская больница Департамента здравоохранения г. Москвы

Функциональные нарушения органов пищеварения представляют собой обширную группу состояний, широко распространенных в раннем детском возрасте. Согласно общепринятому определению к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) относят разные комбинации постоянных или повторяющихся симптомов, которые не могут быть объяснены структурными или биохимическими нарушениями . При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микрофлоры и активность иммунной системы. Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта .

В соответствии с III Римскими критериями 2006 г. к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относятся:

• G1. Срыгивание у младенцев.
• G2. Синдром руминации у младенцев.
• G3. Синдром циклической рвоты.
• G4. Младенческие кишечные колики.
• G5. Функциональная диарея.
• G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.
• G7. Функциональные запоры.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 мес жизни, часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у 1/2 детей они наблюдаются в разных комбинациях, реже - как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным нарушениям, оказывают влияние на разные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки).

Термин «колика» произошел от греч. «colicos», что означает «боль в кишке». Они являются одной из наиболее частых причин обращения к педиатру родителей, имеющих детей первых месяцев.

Под синдромом кишечных колик подразумеваются эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 ч в день и возникают не реже 3 раз в неделю . Наиболее типичное время для кишечных колик - вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин. По современным данным, распространенность младенческих кишечных колик среди детей первых месяцев жизни колеблется от 5 до 19% , хотя некоторые исследователи указывают, что кишечные колики встречаются значительно чаще. Значительные различия эпидемиологических данных, по-видимому, связаны с отсутствием единых подходов и критериев оценки данного состояния.

Принято считать, что кишечные колики впервые появляются на 2-3-й неделе жизни ребенка, усиливаются на 2-м месяце и уменьшаются после 3 мес . По данным J.Paradise (1996 г.), кишечные колики развиваются у младенцев в возрасте 2,6±1,8 нед. В 1,5-месячном возрасте частота развития кишечных колик составляет 62%, в 3-месячном возрасте - 34%. Автором показано, что выраженность и частота кишечных колик уменьшаются с возрастом (в возрасте 1-3 мес они встречаются у 29% детей, в 4-6 мес -у 7-11%) .

A.Douwes указывает на то, что кишечные колики встречаются у 25% доношенных новорожденных в возрасте до 1 мес, находящихся на грудном вскармливании и у 31% - на искусственном. Уже в 1960 г. T.Brazelton отметил, что длительность колик максимальна в возрасте 6 нед, они сохраняются до 12 нед с постепенным уменьшением продолжительности беспокойства ребенка . Позже в 1962 г. тот же исследователь опубликовал данные по длительности плача здорового ребенка в зависимости от возраста.

Так, в возрасте 2 нед ребенок в среднем плачет 1 ч 45 мин, в возрасте 6 нед - 2 ч 45 мин, а в возрасте 12 нед - менее чем 1 ч. Пиковое время суток, когда ребенок интенсивно плачет,

Механизмы развития кишечных колик остаются до конца не выясненными, но многочисленные исследования позволили продвинуться в понимании данной проблемы и сделать определенные выводы:

• - младенческие колики наиболее распространены среди первенцев в семье ;
• - колики чаще возникают у детей, рожденных у матерей старше 30 лет и имеющих высшее образование ;
• - матери детей с коликами отличаются повышенной тревожностью и склонностью к депрессии ;
• - в рационах питания матерей, чьи дети имеют колики, чаще содержатся коровье молоко, брокколи, цветная и белокочанная капуста, лук и шоколад ;
• - кишечные колики чаще встречаются среди детей на грудном вскармливании ;
• - у детей с коликами содержание в крови мотилина и серотонина, стимулирующих активность ЖКТ, повышено , а холецистокинина (ХЦК), регулирующего восприятие боли, - снижено ;
• - младенцы с коликами имеют повышенную кишечную проницаемость ;
• - уровень кальпротектина, отражающего воспалительный процесс в кишечнике, при наличии колик у детей повышен ;
• - для детей с коликами характерны дисбиотические изменения в кишечнике, сопровождающиеся увеличением содержания кишечной палочки, клебсиеллы и снижением количества лактобактерий .

Таким образом, возникновению кишечных колик способствуют разные факторы как со стороны матери, так и ребенка, включая неадекватное его питание (табл. 1) .

На основании имеющихся в настоящее время данных можно выделить важные причины возникновения колик, что является необходимым для выработки тактики их купирования.

В норме небольшое количество воздуха попадает в желудок во время глотания. Физиологическая его роль заключается в стимуляции моторики желудка (часть воздуха переходит транзитом через привратник в кишечник). Газы продуцируются бактериями кишечника, но при несовершенстве моторики нарушается их выведение. Имеется еще один механизм, играющий существенную роль при патологических состояниях. Он связан с уменьшением поглощения газов кишечной стенкой в результате ускоренного пассажа пищи или распространенного воспалительного процесса в слизистой кишки. Механизмы, перемещающие газ по пищеварительной трубке, изучены недостаточно. Известно, что в толстой кишке каловые массы транспортируются в 30-100 раз медленнее, чем жидкость или газ. Необходимо отметить, что растяжение или спазм любого участка пищеварительного тракта в связи с повышенным газообразованием может вызвать спектр ощущений от легкого дискомфорта до боли.

Нарушение техники кормления способствует избыточному заглатыванию большого количества воздуха (аэрофагии). У грудных детей аэрофагия возникает, например, во время сосания пустой соски или груди с малым количеством молока и может являться причиной беспокойства ребенка. К симптомам, свидетельствующим об аэрофагии у грудных детей, относятся крик во время кормления, вздутие живота, отказ от еды, а после кормления - срыгивание или реже рвота «фонтаном». Умеренная аэрофагия нередко отмечается у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания. В большей степени аэрофагия характерна для недоношенных, а также детей, незрелых к моменту рождения.

Морфофункциональная незрелость пищеварительного тракта, сопровождающаяся незрелостью ферментативной системы, нарушениями микробиоценоза кишечника, приводит к неполному расщеплению жиров и углеводов, что способствует избыточному газообразованию. Возрастные особенности анатомо-физиологического строения ЖКТ у детей раннего возраста представлены в табл. 2.

С первых дней жизни ребенок начинает получать грудное молоко (или детскую молочную смесь). Количество еды постепенно возрастает, увеличивается объем желудка, активизируются ферментативная и моторная функции ЖКТ, происходит становление микробиоценоза кишечника и т.д. На эти процессы оказывает влияние большое количество факторов, поэтому новорожденных следует рассматривать как группу повышенного риска по развитию функциональных нарушений, особенно при наличии недоношенности, морфофункциональной незрелости, перенесенной внутриутробной гипоксии или асфиксии в родах, длительного периода полного парентерального питания, раннего искусственного вскармливания.

Функционирование пищеварительной системы, взаимодействие моторики, секреции и всасывания в кишечнике регулируются сложной системой нервных и гуморальных механизмов. Выделяют три основных механизма регуляции пищеварительного аппарата: центральный рефлекторный, гуморальный и локальный. Центральное рефлекторное влияние в большей мере выражено в верхней части пищеварительного тракта. По мере удаления от ротовой полости его участие снижается, вместе с тем возрастает роль гуморальных механизмов. Наиболее выражены их влияние на деятельность желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), поджелудочной железы, желчеобразование и желчевыведение. В тонкой и особенно толстой кишке проявляются преимущественно локальные механизмы регуляции (за счет механических и химических раздражений).

В ряде случаев развитию младенческих кишечных колик способствует незрелость нервной и эндокринной систем, участвующих в регуляции ЖКТ (расстройства саморегуляции кишечника). Основную роль в нервной регуляции функций ЖКТ играет энтеральная нервная система, которая является частью центральной нервной системы (ЦНС) и состоит из множества (около 100 млн) нейронов. Нейроны энтеральной нервной системы сгруппированы в ганглиях, соединены переплетениями нервных отростков в два главных сплетения - мезентериальное (мейсснеровское) и подслизистое (ауэрбахово). При растяжении гладких мышц кишечника происходит стимуляция афферентных нейронов, которые воспринимают сигнал и передают возбуждение к промежуточным нейронам вегетативной нервной системы, участвующим в регуляции моторики и секреции. Связь нервной системы кишечника с ЦНС осуществляется через моторные и сенсорные симпатические и парасимпатические пути. Вегетовисцеральные нарушения разной степени встречаются более чем у 1/2 детей первого года жизни, но чаще всего они наблюдаются у недоношенных детей. Известно, что при сроке гестации менее 32 нед наблюдается неравномерное распределение нейронов вдоль окружности кишки. Вместе с тем признаки морфофункциональной незрелости регуляторных систем кишечника встречаются и у доношенных детей. Созревание нервной системы кишечника продолжается до 12-18-месячного возраста ребенка. Нередко вегето-висцеральным нарушениям центрального генеза сопутствуют синдромы гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии, а по мере устранения симптомов перинатального поражения ЦНС отмечается регресс висцеральных расстройств.

Следует отметить, что большую роль в возникновении кишечных колик у младенцев играют индивидуальные особенности - повышение или снижение порога болевой чувствительности, а также чувствительности к растяжению кишечной стенки.

Большое значение для гуморальной регуляции пищеварительных функций имеют гастроинтестинальные гормоны - группа биологически активных пептидов, вырабатываемых эндокринными клетками и нейронами ЖКТ и поджелудочной железы. Эти гормоны обладают регуляторным влиянием на секреторные функции, всасывание, моторику, кровоснабжение ЖКТ и трофические процессы в нем, оказывают также ряд общих воздействий на обмен веществ.

От гормонов в их классическом понимании гастроинтестинальные гормоны отличаются рядом признаков в первую очередь тем, что секретирующие их клетки не объединены в четко выраженные железистые структуры, а расположены диффузно в разных отделах ЖКТ. По сходству аминокислотного состава и последовательности аминокислот гастроинтестинальные гормоны объединяют в 3 семейства:

• - гастрина (гастрин, ХЦК);
• - секретина (глюкагон, энтероглюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, желудочно-ингибирующий пептид и др.);
• - панкреатического полипептида (панкреатический пептид и нейропептид Y).

Часть гастроинтестинальных гормонов, таких как гастрин-рилизинг-гормон, соматостатин, мотилин, нейротензин и др., не относится ни к одному из перечисленных семейств. «Период полужизни» для всех гастроинтестинальных гормонов измеряется минутами.

Гастрин синтезируется G-клетками, расположенными в слизистой оболочке антральной части желудка и криптах, ворсинках бруннеровых желез ДПК. Выделение гастрина стимулируется приемом пищи, растяжением желудка. Торможение секреции этого гормона происходит при закислении желудочного содержимого. Основные физиологические эффекты гастрина - стимуляция секреции соляной кислоты и пепсина, а также регуляция трофики желудка, ДПК и поджелудочной железы. Гастрин и пентагастрин повышают тонус нижнепищеводного сфинктера, усиливая барьерную функцию этой преграды для желудочно-пищеводного заброса.

Секретин - пептидный гормон, вырабатываемый S-клетками в слизистой оболочке тонкой кишки и участвующий в регуляции секреторной деятельности поджелудочной железы. Основной физиологический эффект секретина - увеличение объема жидкой части панкреатического секрета, концентрации и количества бикарбонатов в нем.

ХЦК - нейропептидный гормон, вырабатываемый I-клетками слизистой оболочки ДПК и проксимальным отделом тощей кишки. Ведущими эффектами ХЦК являются активное усиление моторики желчного пузыря и значительная стимуляция панкреатической секреции. Синхронное с сокращением желчного пузыря расслабление сфинктера Одди способствует поступлению желчи в ДПК. Сюда же выделяются стимулированные эндогенным или экзогенным ХЦК панкреатические ферменты, создавая оптимальные условия для расщепления разных компонентов пищи. В настоящее время доказана роль в генезе кишечных колик у детей ХЦК, который обладает седативным действием. Полагают, что сниженная концентрация ХЦК, регулирующего чувство насыщения и восприятие боли, может обусловливать более высокую возбудимость детей с кишечными коликами.

Панкреатический полипептид - секретируется РР-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Подавляющее большинство клеток, синтезирующих панкреатический полипептид, расположено в области головки поджелудочной железы. Панкреатический полипептид по своему действию является антагонистом ХЦК. В физиологических концентрациях подавляет секрецию панкреатического сока и расслабляет гладкие мышцы желчного пузыря.

Мотилин - полипептидный гормон, секретируется энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки ДПК и тощей кишки. Он стимулирует перистальтические сокращения гладких мышц стенки желудка, кишечника. Мотилин является важнейшим нейротрансмиттером, регулирующим желудочно-кишечную моторику путем непосредственного воздействия полипептида на стимулирующие рецепторы на мышечных клетках. Мотилин увеличивает тонус нижнепищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка и усиливает сократительную активность толстой кишки. У человека выделение мотилина стимулируется жирами, а глюкоза тормозит выделение гормона. L.Lot и соавт. (1987 г.) показали, что уровень вазоактивного кишечного пептида и гастрина повышен у детей с разными желудочно-кишечными расстройствами (но не при кишечных коликах) . Авторы сообщили о повышении базального уровня мотилина у детей с коликами и выдвинули гипотезу о его роли в их возникновении.

В последнее время также есть данные о повышении уровня грелина (пептидного гормона, секретируемого P/D-клетками слизистой оболочки фундального отдела желудка) в сыворотке крови у детей с кишечными коликами в сравнении со здоровыми детьми. Предполагается, что данный гормон причастен к нарушению перистальтики кишечника и повышает аппетит. Его можно считать посредником между кишечником и головным мозгом .

Большинство авторов считают, что младенческие кишечные колики обусловлены незрелостью нервной и эндокринной регуляции деятельности кишечника, а также анатомическими особенностями строения ЖКТ у детей раннего возраста (длинная брыжейка, маятникообразные движения кишечника), приводящими к нарушению моторики. Для детей с кишечными коликами характерно замедление опорожнения желудка, в то время как транзит по кишке в большинстве случаев не нарушен .

Один из вариантов развития кишечных колик обусловлен дискинетическими явлениями в толстой кишке. Этот вариант колик чаще наблюдается во время или после приема пищи. Возникновение кишечных колик может быть связано с гастроилеальным и гастроцекальным рефлексами, которые были описаны еще в 1909 г. G.Holzknecht и S.Jonas. Сущность рефлексов состоит в том, что в течение первых 10 мин после приема пищи наблюдается периодическое повышение моторной активности толстой кишки. Перистальтические волны достигают прямой кишки, обусловливая позыв к дефекации. Общие механизмы регуляции моторики и секреции, особенно тонкой кишки, дают основания предполагать, что нарушения моторики могут сопровождаться вторичными нарушениями кишечной секреции.

На возникновение кишечных колик может влиять изменение состава кишечной микробиоты. Дисбаланс микрофлоры кишечника является фактором риска повышенного газообразования. Газ является одним из главных продуктов бактериальной ферментации углеводов и белков, поступающих в толстую кишку в результате их избыточного потребления или недостаточного переваривания . При лактазной недостаточности повышенное газообразование связано с образованием водорода в процессе бактериального брожения нерасщепленной лактозы. При этом в патогенезе колик играют роль не только повышенное газообразование и нарушение его пассажа, но и качественный состав газа. У детей на грудном вскармливании - это водород, который выделяется при брожении лактозы грудного молока. У детей на искусственном вскармливании или получающих прикорм - газ метан. Метан также образуется строгими анаэробами при переваривании белка и углеводов . Потенциальной цитотоксичностью обладают аммиак и сероводород, продуцируемые протеолитической анаэробной микрофлорой.

Проведенные F.Savino и соавт. (2004 г.) исследования выявили различия в содержании лактобацилл у детей с коликами и без них. Так, у детей с кишечными коликами были обнаружены Lactobacillus brevis и Lactococcus lactis, а у здоровых детей в составе микробиоты преобладали Lactobacillus acidophilus. Предполагается, что L. brevis и L. lactis участвуют в патогенезе кишечных колик, увеличивая метеоризм . Также установлено достоверное увеличение содержания кишечной палочки в микрофлоре кишечника у детей с кишечными коликами по сравнению со здоровыми младенцами .

На кафедре педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России проведен анализ состояния микробиоценоза кишечника у детей грудного возраста с кишечными коликами. Нормоценоз обнаружен только у 5% детей. У большинства детей (86,7%) отмечался дисбактериоз кишечника 2- и 3-й степени. Причем дисбиотические нарушения кишечника 3-й степени (52,8%) были более характерными для детей, находящихся на грудном вскармливании . При анализе состава кишечной микрофлоры у детей с кишечными коликами установлено значительное снижение содержания представителей облигатной микрофлоры. Эти изменения были более выражены при грудном вскармливании. У 55,5% детей, вскармливаемых грудью, и у 29,2% детей, находящихся на искусственном вскармливании, выявлялось низкое содержание бифидобактерий (<107). Обращает на себя внимание большой процент детей, у которых обнаружились кишечная палочка с гемолизирующими свойствами (40%) и гемолизирующие формы стафилококка (35-37%).

Регуляция моторики ЖКТ имеет многоуровневый характер и помимо ЦНС и периферической нервной системы осуществляется на местном уровне непосредственно в кишечнике. Значительный вклад в местную регуляцию моторики вносит микрофлора ЖКТ как за счет формирования каловых масс, так и путем выработки разных метаболитов, в том числе короткоцепочечных жирных кислот (КЖК).

В результате многочисленных исследований установлено, что при ферментации углеводов (нерасщепляемый крахмал, олигосахариды, пищевые волокна) анаэробными бактериями и условно-патогенной флорой (пропионобактерии, бактероиды, фузобактерии, клостридии, пептострептококки, копрококки, лактобациллы, эубактерии и др.) образуются КЖК. При расщеплении углеводов - уксусная (ацетат), пропионовая (пропионат) и масляная (бутират) кислоты. Изобутират, изовалериат и 2-метилбутират формируются из аминокислот (валина, лейцина и изолейцина соответственно), которые также являются значимым источником КЖК для человека. Около 30% белков в кишечнике превращаются в КЖК, которые образуются также при расщеплении липидов и нуклеиновых кислот. Существенным источником исходных субстратов брожения является сам организм, а именно: гликопротеиды слизи, специфическая оболочка эпителия - гликокаликс, отмершие и отделившиеся от основного пласта клетки эпителия и «остаточные» белки. Установлено, что КЖК влияют на моторику ЖКТ. В низкой концентрации они оказывают стимулирующий эффект на гладкомышечные клетки кишечника через холинэргический рефлекс, а в высокой - ингибируют моторику толстой кишки. Они влияют на моторику сегментов кишечника как местно, так и через кровеносную и нервную системы кишечника, модулируя такие физиологические функции, как илеотолстокишечное торможение, защиту от илеоцекального рефлюкса .

При функциональных нарушениях ЖКТ, проявляющихся кишечными коликами и диарейным синдромом, происходят резкое снижение доли уксусной кислоты и повышение количества пропионовой и масляной кислот, причем данные изменения нарастают с утяжелением степени выраженности нарушения кишечной микрофлоры. Изменения профилей кислот можно объяснить как нарушением моторной функции кишечника, так и с позиций изменения видового состава кишечной микрофлоры, продуцирующей разные короткоцепочечные кислоты. Известно, что микрофлора создает для колоноцитов как энергетическую, так и сырьевую базу синтетической деятельности . Анаэробы следует рассматривать как основные виды, непосредственно обеспечивающие нормальное функционирование эпителия. Имеющиеся изменения при функциональных нарушениях ЖКТ возможно объяснить стрессовым (внутриутробная гипоксия, морфофункциональная незрелость, мышечная дистония, нервно-рефлекторная возбудимость) воздействием на эпителий кишечника. При стрессе происходят переключение метаболизма колоноцитов с цикла Кребса на анаэробный вариант гликолиза, активация гексозомонофосфатного шунтирования. Такое изменение стратегии метаболизма приводит к тому, что меняется трофическая база колоноцитов, которые перестают всасывать и утилизировать КЖК в первую очередь пропионовую и масляную кислоты. Кроме того, известно, что пропионовая кислота оказывает влияние на абсорбцию воды в кишечнике через циклические аденозинмонофосфатзависимые системы, что также может стать одним из механизмов развития диареи.

На кафедре педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России проанализирован спектр КЖК у детей с кишечными коликами в зависимости от характера вскармливания и степени нарушения микробиоценоза . Абсолютное содержание КЖК продемонстрировало повышение их концентрации по мере усиления степени нарушений микробиоценоза кишечника, что было связано с количественным и качественным изменением состава микроорганизмов, среды их обитания и нарушениями моторики. Анализ профилей КЖК указывал на резкое снижение доли уксусной кислоты, повышение долей пропионовой и масляной кислот, отклонение значений анаэробных индексов, отражающих окислительно-восстановительный потенциал внутрипросветной среды в область резко отрицательных значений по сравнению с нормой по мере усугубления нарушений микробиоценоза.

Известно, что уксусная кислота является метаболитом облигатной, сахаролитической микрофлоры, и снижение ее доли свидетельствует об уменьшении активности и численности молочнокислых микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий). Увеличение доли пропионовой и масляной кислот указывает на активизацию условно-патогенная микрофлора и строгих анаэробов (бактероидов, эубактерий, фузобактерий, копрококков и др.). При изучении корреляции между степенью нарушения микробиоценоза кишечника и уровнем уксусная кислота в кале у детей установлено, что коэффициент корреляции при грудном вскармливании составил r=0,922 и r=0,707 при искусственном вскармливании. Соответственно, изменение параметров КЖК отражает характер и выраженность изменения качественного состава микрофлоры и может быть использовано для скрининговой оценки ее состояния .

Таким образом, формируется порочный круг: изменения моторики кишечника приводят к формированию и усугублению изменений качественного состава микроорганизмов, а это в свою очередь посредством изменения продукции КЖК и других метаболитов усугубляет и поддерживает нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника.

У детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ имеют место незрелость пищеварительной системы, относительная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, нарушения желчеобразования и желчеотделения. При этом нарушается переваривание белков и жиров. Недостаточное эмульгирование жиров в случае дефицита желчных кислот в дуоденальном просвете дополнительно ухудшает их расщепление. Измененная функция поджелудочной железы, сопровождающаяся дефицитом или снижением активности панкреатических ферментов, а также недостаточная активность лактазы в тонкой кишке приводят к накоплению неутилизируемых пищеварительных субстратов, что способствует развитию гниения и брожения и стимулирует пролиферацию в ней бактериальной флоры, за счет которой происходит расщепление нутриентов. Результатом этого является нарушение микробиоценоза толстой кишки, скопление в ней газов (сероводорода, углекислого газа, водорода и др.), продуктов расщепления недостаточно гидролизированных нутриентов. С другой стороны, продукты бактериального расщепления недостаточно гидролизированных нутриентов (КЖК, индол, скатол, фенол, газы и т.д.) и эндотоксины бактерий усиливают перистальтику тонкой и толстой кишки, что приводит к ускорению пассажа химуса, уменьшению времени контакта панкреатических ферментов с нутриентами в сфере полостного и мембранного пищеварения.

У многих детей грудного возраста кишечные колики сопровождаются диареей, обусловленной непереносимостью пищевых продуктов или компонентов (чаще лактозы). Расщепление дисахаридов происходит под воздействием ферментов дисахаридаз, которые вырабатываются в щеточной каемке тонкой кишки. Дисахаридазы синтезируются в полисомах кишечных ворсинок, являются мембранными гликопротеинами, расположенными поверхностно, в микроворсинках. Каждая дисахаридаза имеет гидрофобный участок, служащий мембранной основой, и интралюминальный гидрофильный участок, являющийся активной частью. Дисахаридазы делятся на два класса: b-гликозидаза (лактаза) и a-гликозидаза (сахараза-изомальтаза, мальтодекстрин-коамилаза, трегалаза). Микроворсинки энтероцитов содержат ферменты, расщепляющие олиго- и дисахариды до моносахаридов, которые абсорбируются. В норме до толстой кишки доходит лишь небольшое количество непереваренных углеводов. Избыточное поступление лактозы в толстую кишку вызывает скопление газов при ферментации, метеоризм, вздутие живота и болевой синдром. Необходимо отметить, что субъективные ощущения абдоминальной боли зависят от индивидуальной чувствительности к растяжению кишки газами.

Лактазная недостаточность может быть первичной, когда снижение активности фермента происходит при «сохранном» энтероците, и вторичной, обусловленной его повреждением. Существует целый ряд факторов, оказывающих влияние на активность лактазы: генетические, срок гестации, возраст ребенка, состояние вегетативной нервной системы, гормональные, белковые факторы роста, ускоряющие деление и созревание энтероцитов, полостные факторы, оказывающие трофическое действие на энтероцит (биогенные амины, КЖК, нуклеотиды, отдельные аминокислоты). К причинам, приводящим к повреждению энтероцита, относятся гипоксия, инфекционные, токсические, аллергические и некоторые другие.

У детей первых месяцев жизни частичная лактазная недостаточность нередко вызвана одновременно сниженной активностью фермента в силу незрелости ребенка и поражением энтероцита на фоне перенесенной гипоксии. На кафедре педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России изучен уровень экскреции углеводов в зависимости от интенсивности кишечных колик при грудном и искусственном вскармливании. С этой целью выраженность синдрома кишечных колик была оценена по 3-балльной системе (табл. 3).

У детей на грудном вскармливании интенсивность кишечных колик оказалась прямо пропорциональной уровню общей экскреции углеводов с калом (1 балл - 0,54±0,09г/%; 2 балла - 0,58±0,08 г/%, 3 балла - 0,606±0,25 г/%); р<0,001. Однако экскреция лактозы была достоверно повышена лишь при интенсивности кишечных колик, оцененной в 1 балл (0,233±0,04 г/%); р=0,002. При интенсивности кишечных колик, равной 2 и 3 баллам, увеличение уровня лактозы не имело статистической значимости. Эти данные еще раз подтверждают отсутствие четкого параллелизма между степенью выраженности клинических симптомов и уровнем экскреции лактозы. Наиболее значительная экскреция глюкозы и галактозы зарегистрирована при 2-й степени интенсивности кишечных колик, а выделение ксилозы увеличивалась от 1 к 3 баллам (табл. 4).

На фоне искусственного вскармливания общая экскреция углеводов с калом также повышалась по мере увеличения степени интенсивности кишечных колик, достигая при их выраженности 3 балла - 0,473±0,25г/% (табл. 5).

При этом отмечено и существенное повышение выделения лактозы (0,383±0,26 г/%). В то же время при кишечных коликах, оцененных в 2 балла, экскреция лактозы была нормальной, а выделение глюкозы не имело отклонений при 1 - и 3-й степени выраженности кишечных колик.

В настоящее время обсуждается роль аллергии к белкам коровьего молока в возникновении кишечных колик, которые могут одинаково часто возникать у детей как на грудном, так и искусственном вскармливании. Их развитие чаще всего связывают с аллергенами коровьего молока - бычьим сывороточным иммуноглобулином (Ig) G и b-лактоглобулином, присутствующими в грудном молоке . Непереносимость белков коровьего молока может реализовываться по иммунному и неиммунному пути. В первом случае возникновение кишечных колик связано с повреждением слизистой кишечника путем развития иммунологических реакций (см. рисунок).

Патогенез пищевой аллергии.

Возникает аллергическое воспаление, нарушается процесс переваривания и всасывания веществ, что приводит к увеличению газообразования, появлению слизи в стуле.

Развитию сенсибилизации может способствовать повышенная проницаемость кишечной стенки, выявляемая у детей с кишечными коликами .

Клинический случай

Девочка 1,5 мес, родилась от молодой женщины, страдающей бронхиальной астмой и хроническим гастритом. Беременность протекала на фоне незначительного токсикоза в I триместре. Роды в срок, самостоятельные. Масса тела 3750, рост 51 см. Приложена к груди после родов, на грудном вскармливании до 2 нед жизни, далее на смешанном вскармливании (грудное молоко и кисломолочная смесь в соотношении 1:1).

Жалобы на отсутствие самостоятельного стула с 2-недельного возраста (стул после газоотводной трубки), водянистый со слизью, выраженные кишечные колики в течение дня вне зависимости от кормления. За 1 -й месяц прибавила 1,2 кг. При осмотре: мелкоточечные единичные высыпания на лице, сухость кожи наружной поверхности предплечий и голеней. Живот вздут, урчит.

В копрограмме - умеренная стеаторея 1 -, 2-го типов, много слизи, лейкоциты 8-10 в поле зрения. Углеводы кала 1,8 мг%. Микробиологическое исследование кала: кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами 65%, лактобактерии 105.

Педиатром поликлиники назначена коррекция питания: грудное молоко и безлактозная смесь, панкреатические ферменты. На фоне терапии состояние ребенка улучшилось незначительно, колики продолжали беспокоить в течение дня. Стул самостоятельный 3-4 раза в день, жидкий со слизью. Ребенка посмотрел другой специалист и обратил внимание на наличие обилия слизи в фекалиях, проявления атопического дерматита. Матери рекомендованы соблюдение строгой безмолочной диеты с полным исключением всех молочных продуктов и докорм смесью на основе гидролиза казеина. Через 2 нед кишечные колики полностью купированы. Стул стал кашицеобразный 3-4 раза в день, желтого цвета, слизь в незначительном количестве.

Колики часто зависят от особенностей темперамента ребенка. Однако особенности темперамента не всегда могут объяснить большинство стойких беспокойств ребенка. Существует мнение, что колики являются результатом неблагоприятного климата в семье, созданного неопытными и тревожными родителями. Нарушается взаимодействие в системе родитель-ребенок, которое имеет растущий интерес в возникновении выраженного беспокойства ребенка. На депрессивный и раздражительный настрой родителей малыш реагирует беспокойством, что в свою очередь усиливает стрессовую ситуацию для родителей. Таким образом, возникает порочный круг.

Особенное влияние оказывает негативный эмоциональный настрой матери ребенка, особенно в послеродовый период. Так, при обследовании 1015 матерей и их детей T.Vik и соавт. (2009 г.) показали, что младенческие кишечные колики и длительность беспокойства ребенка связаны с уровнем материнской депрессии. Так, наличие колик у ребенка в 2-месячном возрасте способствует к 4-месячному возрасту развитию высокого уровня депрессии у матери .

Курение матери во время беременности, а также после родов увеличивает риск возникновения колик у ребенка. Проведенные исследования показали, что ассоциация курения с кишечными коликами связана с повышением концентрации мотилина в плазме крови курильщика. Высокая концентрация мотилина обусловливает нарушение регуляции ЖКТ, приводящее к развитию колик .

Имеются данные о том, что социальный статус, образование, работа матери также оказывают влияние на частоту младенческих кишечных колик. Показано, что риск развития кишечных колик у младенцев повышается, если мать во время беременности испытывала гиподинамию и занималась умственным трудом, что связано с развитием гипоксии плода с последующей незрелостью систем ребенка .

Имеют значение особенности нервной системы и темперамент ребенка. Проведенное 4-летнее наблюдение за детьми, имевшими в раннем возрасте кишечные колики, показало большую эмоциональную лабильность наблюдаемой группы детей по сравнению с ровесниками. У детей старшего возраста кишечные колики могут трансформироваться в функциональную абдоминальную боль, синдром раздраженного кишечника .

Знание патогенеза младенческих кишечных колик является важным для их дальнейшего лечения. В настоящее время лечение колик связано в большей степени с воздействием на предрасполагающие факторы и причины их возникновения. Перечень лекарственных препаратов, применяемых при младенческих кишечных коликах, минимален, к ним относится Саб Симплекс, содержащий действующее вещество симетикон. Растяжение или спазм любого участка пищеварительного тракта в связи с повышенным газообразованием у младенца приводит к болезненным ощущениям и дискомфорту. Симетикон снижает поверхностное натяжение на границе раздела фаз, затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в кишечном содержимом. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться благодаря перистальтике.

Вследствие физической и химической инертности Саб Симплекс не всасывается и выводится в неизмененном виде после прохождения через желудочно-кишечный тракт. Препарат удаляет пену физическим путем, не вступая в химические реакции. Именно поэтому препарат безопасен и разрешен к применению с первых дней жизни младенца. В табл. 6 представлена сравнительная характеристика препаратов, применяемых для снижения газообразования в кишечнике у младенцев.

20-летний мировой опыт применения показал эффективность и безопасность Саб Симплекса. Кроме того, препарат удобен в применении (флакон с дозатором - капельницей), экономичен (флакона хватает на 10 дней применения). Саб Симплекс имеет приятный малиновый вкус, который нравится детям и обеспечивает легкость приема препарата даже самыми маленькими пациентами. Благодаря своим свойствам, безопасности и удобству в применении симетикон может назначаться детям с первых дней жизни для купирования колик, что значительно облегчит задачу их успешной коррекции. Препарат не содержит углеводов, поэтому может применяться в том числе у больных сахарным диабетом. Одним из показателей безопасности Саб Симплекса может служить то, что его прием разрешен женщинам во время беременности и кормления грудью.

Таким образом, анализ существующих научных данных убедительно демонстрирует, что патогенез младенческих кишечных колик продолжает оставаться предметом дискуссий и исследований. В то же время понимание комплекса механизмов развития функциональных нарушений является залогом для их эффективного лечения.

Литература

1. Хавкин А.И., Эйберман А.С. Проект рабочего протокола диагностики и лечения функциональных заболеваний органов пищеварения. М., 2004.
2. Hyman PE, Milla PJ, Bennig MA et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Am J Gastroenterol 2006; 130 (5): 1519-26.
3. Savino F et al. A prospective 10-year study on children who had severe infantile colic. Acta Paediatr Suppl 2005; 94 (449): 129-32.
4. Самсыгина Г.А. Алгоритм лечения детских кишечных колик. Cons. Med. Педиатрия. 2009; 3: 55-67.
5. Paradise JL. Maternal and other factors in the etiology of infantile colic. JAMA 1996; 197:123-31.
6. Douwes AC, Oosterkamp RF, Fernandes J et al. Sugar malabsorption in healthy neonates estimated by breath hydrogen. Arch Dis Child 1980; 55: 512-5.
7. Brazelton TB. Crying in infancy. Pediatrics 1960; 26: 579-88.
8. Brazelton T.B. Crying in infancy. Pediatrics 1962; 29: 579-88.
9. Stahlberg M-R Infantile colic: occurrence and risk factors. Eur J Pediatr 1984; 143: 108-11.
10. Crocroft NS, Strachan DP. The social origins of infantile colic: questionnaire study covering76747 infants. BMJ 1997; 314: 1325-8.
11. Rautava P, Helenius H, Lehtonen L. Psychological predisposing factors for infantile colic.BMJ 1993; 307: 600-4.
12. Lust KD, Brown JE, Thomas W. Maternal intake of cruciferous vegetables and other foods and colic symptoms in exclusively breast-fed infants. J Am Diet Assoc 1996;96: 46-9.
13. Kurtoglu S, Uzam K, Hallac JK, Coscum A. 5 hydroxy-3-indole acetic acid levels in infantile colic: is serotoninergic tonus responsible for this problem? Acta Pediatr 1997; 86: 764-5.
14. Lothe L, Ivarsson S-A, Ekman R, Lindberg T. Motilin and infantile colic. Acta PaediatrScand 1990; 79: 410-6.
15. Matheson L. Infantile colic-what will help? Tidsskr Nor Laegeforen 1995; 115 (19): 2386-9.
16. Lothe L, Lindberg, T, Jacobsson I. Macromolecular adsorption in infants with infantile colic.Acta Paediatr 1990; 79: 417-21.
17. Rhoads JM, Fatheree NJ, Norori J. Alteredfecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic. J Pediatr 2009; 155 (6): 823-8.
18. Savino F,BailoE, Oggero R et al. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species in infants with colic. Pediatr Allergy Immunol2005; 16 (1): 72-5.
19. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Андрюхина Е.Н., Дмитриева. Ю.А. Тактика педиатра примладенческих кишечных коликах. Рус. мед. журн. 2010; 18 (1): 11-5.
20. Захарова И.Н., Сугян Н.Г. Кишечные младенческие колики и их коррекция. Cons. Med. Украина. 2008; 2 (7): 38-41.
21. Lot L, Ivarsson, Lindberg T. Motilin, vasoactive intestinal peptide and gastrin in infantile colic. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 316-20.
22. Savino F, Grassino EC, Guidi C et al. Ghrelin and motilin concentration in colicky infants.Acta Paediatr 2006; 95: 738-41.
23. Захарова И.Н., Еремеева А.В. Кишечные младенческие колики их коррекция. Cons. Med.Педиатрия. 2009; 1: 43-4.
24. Lust KD, Brown JE, Thomas W. Maternal intake of cruciferous vegetables and other foods and colic symptoms in exclusively breast-fed infants. J Am Diet Assoc 1996; 96: 46-9.
25. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Микробная флора кишечника и пробиотики. Педиатрия (Прил.). 1999.
26. Scheiwiller J, Arrigoni E, Brouns F. Human fecal microbiota develops the ability to degrade type 3 resistant starch during weaning. JPed Gastroenterol Nutr 2006; 43: 584-91.
27. Savino F, Cordisco L, Tarasco V et al. Molecular identification of coliform bacteria from colicky breastfed infants. Acta Paediatr 2009; 98 (10): 1582-8.
28. Сугян Н.Г. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
29. Cherbut C, Aube AC, Blottiere HM, Galmiche JP. Effects of short-chain fatty acids on gastrointestinal motility. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (Suppl. 222): 58-61.
30. Ардатская М.Д. Исследование содержания и профиля низкомолекулярных метаболитов сахаролитической толстокишечной микрофлоры в норме и патологии. Автореферат дис. ... канд. мед. наук. М., 1996.
31. Дубинин А.В., Бабин В.Н., Раевский П.М. Трофические, регуляторные связи кишечной микрофлоры и макроорганизма. Клин. медицина. 1991; 7: 24-8.
32. Clyne PS, Kulczycki A. Human breast milk contains bovine IgG. Relationship to infant colic?Pediatrics 1991; 87: 439-44.
33. Vik T, Grote V, Escribano J et al. European Childhood Obesity Trial Study Group. Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depression. Acta Paediatr 2009; 98 (8): 1344-8.
34. Shenassa ED, Brown M-J. Maternal Smoking and Infantile Gastrointestinal Dysregulation:The Case of Colic. Pediatrics 2004; 114 (4): e497-e505.
35. Хавкин А.И. Младенческие кишечные колики. Педиатрия. 2007; 2: 105-7.
36. Canivet C, Ostergren PO, Jakobsson I, Hagander B. Higher risk of colic in infants of nonmanual employee mothers with a demanding work situation in pregnancy. Int J Behav Med2004; 11 (1): 37-47.
37. Canivet C. Infantile colic. Follow-up at four years of age: still more «emotional». ActaPaediatr 2000; 89: 13-7.
38. Регистр Лекарственных Средств России. РЛС - 2013.21 (Электронная Энциклопедия Лекарств). РЛС-Патент.

Наиболее часто в структуре патологии органов пищеварения у детей разных возрастных групп встречаются (ФНЖКТ). Под ФНЖКТ подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции) со стороны ЖКТ. По данным различных авторов ФНЖКТ встречаются у 65-75% детей в зависимости от возраста , при этом в клинической картине доминирует абдоминальная боль. У детей раннего возраста диагноз функциональной абдоминальной боли не ставится, а состояние с похожими симптомами называют младенческими коликами (от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке»). В первые три месяца жизни более чем у 70% детей отмечаются функциональные кишечные колики. Согласно Римским критериям III (2006 г.) под младенческими коликами понимаются «эпизоды повышенной раздражительности, беспокойства или плача, возникающие и завершающиеся без очевидных причин, которые продолжаются 3 часа в день и более по меньшей мере 3 дня в неделю, на протяжении не менее одной недели».

Колики у детей раннего возраста — полиэтиологический синдром функционального происхождения, нарушающий общее состояние ребенка, ухудшающий качество жизни не только ребенка, но и его родителей. Именно данный синдром является наиболее частой причиной обращения родителей к педиатру в первые месяцы жизни детей .

До конца причины возникновения кишечных колик у детей первого года жизни не выяснены. Среди основных причин: морфофункциональная незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной регуляции, поздний старт ферментативной системы органов ЖКТ, повышенное газообразование, лактазная недостаточность, недостаток соляной кислоты, нарушения становления микробиоценоза кишечника, характер питания матери. Нельзя исключить из причин и аллергические и псевдоаллергические реакции, переход с естественного вскармливания на искусственное, включение в рацион пищевых добавок. Кроме этого нарушение (быстрое сосание, неправильный захват соска, заглатывание воздуха, перекорм, перегрев) также может вызвать развитие колик. Редкими причинами являются врожденные аномалии развития (заячья губа, незаращение твердого неба, трахеопищеводные свищи).

Механизм развития колик связан прежде всего с нарушением двигательной функции кишечника и повышенным газообразованием. При этом перистальтическая волна охватывает не всю кишечную трубку, а лишь некоторые ее участки, что приводит к тому, что в определенных отделах тонкого кишечника возникает резкий спазм кишки и, соответственно, боль в виде колики. Незрелость ферментной системы и особенности становления микробиоценоза с преобладанием условно-патогенных микроорганизмов определяют неполное расщепление жиров и углеводов, что приводит к более выраженному газообразованию. Последнее способствует раздуванию отдела тонкой кишки и возникновению колики. Таким образом, повышенное газообразование, нарушение моторики кишечника, локальные спазмы играют ведущую роль в развитии синдрома колик. У недоношенных детей по сравнению с доношенными кишечные колики, как правило, более выражены и носят более затяжной характер.

Важно знать, что младенческие колики начинаются обычно на 2-3 неделе жизни и заканчиваются в 3-4-6 месяцев. Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое «правило трех» — плач в течение трех и более часов в сутки, не менее трех дней в неделю, на протяжении трех недель подряд. В клинической картине доминируют нарушение аппетита, боли в животе, метеоризм, плаксивость, крик, возбудимость, нарушение сна, нарушение характера стула. Приступ, как правило, начинается неожиданно, на фоне полного благополучия, чаще во время или вскоре после кормления, сопровождается длительным плачем. Ребенок пронзительно кричит, беспокоится, сучит ножками, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. Живот вздут и напряжен, возможны нечастые срыгивания. Однако после окончания приступа колик у детей никогда не отмечается болезненности при пальпации живота, всегда есть улучшение состояния после отхождения газов, дефекации, вне приступа дети хорошо едят, прибавляют в весе, есть общий позитивный эмоциональный настрой.

Необходимо помнить, что диагноз кишечной колики устанавливается только после того, как были исключены более грозные состояния, сопровождающиеся возникновением абдоминальной боли. Кроме изучения клинических симптомов важно изучить копрологию, оценить уровень кальпротектина, которые могут указать на воспаление в кишечнике у ребенка.

Если речь идет о функциональных расстройствах, то, как правило, врачебная тактика сводится к наблюдению. Закономерно возникает вопрос, нужно ли лечить младенческие колики? Конечно. нужно. Колики у ребенка — это эмоциональный стресс для всей семьи, особенно для мамы. Отрицательное психологическое воздействие на маму и других членов семьи оказывают беспокойство и крик малыша, что приводит к раздражительности, нервозности, разбитости, следствием чего может быть развитие гипогалактии у матери, нарушение психологического климата в семье.

Со стороны малыша могут наблюдаться следующие негативные последствия: нарушение пристеночного пищеварения и усвоения питательных веществ (вязкая слизь пузырьков), развитие синдрома срыгивания и рвоты вследствие повышения внутрибрюшного давления. Все это может привести к развитию гипотрофии и , а в последующем быть причиной формирования , вторичной ферментативной недостаточности, колитического синдрома.

Как лечить колики у новорожденных? В некоторых случаях колики проще предупредить, соблюдая режим питания кормящей матери: ограничить употребление в пищу сырых и квашеных овощей и фруктов, особенно винограда. Растительная пища в сыром виде, квашеная капуста и яблоки усиливают перистальтику и вызывают вздутие кишечника. По этой причине фрукты и овощи лучше запекать, варить или тушить. С этой же целью рекомендуется исключить из пищи квас, бобовые продукты; молочные продукты кормящая мама должна употреблять каждый день. Однако если у матери после употребления молока возникает вздутие кишечника, вследствие дефицита фермента, который необходим для усвоения лактозы молока, то от него нужно отказаться. Черный хлеб — полезный продукт, но он также вызывает процесс брожения в кишечнике. Необходимо отказаться от шоколада и ограничить сладкое, мягкую сдобу. Провести коррекцию психоэмоционального состояния матери и окружающих родственников. Необходимо придерживаться следующих рекомендаций по лечению колик у новорожденных: перед каждым кормлением выкладывать ребенка на животик на 5-10 минут, а потом погладить по часовой стрелке. Данная процедура улучшает перистальтику кишечника и отхождение газов. Профилактика аэрофагии заложена в опыте и сноровке кормления как грудью, так и из бутылочки. Необходимо, чтобы ребенок при кормлении захватывал не только сосок, но и околососковую область, не делал перерывов. Также, с этой же целью, после кормления следует подержать ребенка вертикально 10-15 минут, чтобы отошел воздух, попавший в желудок ребенка при кормлении. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо правильно подобрать смесь (например, NAN Комфорт, Nutrilon Комфорт и др.).

Для того чтобы вывести газы из организма ребенка, родители часто прибегают к газоотводным трубочкам или клизмам, что бывает небезопасным, особенно у недоношенных детей с легко ранимой слизистой оболочкой кишечника.

Наиболее «древним» средством борьбы с коликами являются фенхель или укроп. Специально для малышей он продается в виде гранулированного чая или укропной водички. Препарат Плантекс и средства БейбиКалм, Хеппи-Беби также содержат в своем составе эфирное масло фенхеля, которое обладает слабыми ветрогонным и спазмолитическим эффектами и облегчает приступ колики у ребенка. Однако надо помнить, что в пакетиках Плантекс содержится лактоза, поэтому их нельзя применять детям с лактазной недостаточностью. В состав БейбиКалм и Хеппи-Беби кроме укропного масла входят еще анисовое и мятное масла, что может вызвать аллергические реакции. Кроме того, масляные капли плохо усваиваются незрелым желудочно-кишечным трактом ребенка.

К числу препаратов, применяющихся при кишечных коликах, относятся фитопрепараты, содержащие в качестве действующих веществ жидкие настойки лекарственных трав фенхеля, цветков ромашки, кориандр, например Бебинос. При применении таких препаратов следует помнить, что в их состав входит этанол, что делает невозможным их длительное применение у грудных детей.

Самым безопасным и эффективным способом лечения колик является использование пеногасителей. К ним относят препараты на основе симетикона (Эспумизан L, Эспумизан 40, Саб симплекс, Боботик). Симетикон — смесь полимера диметилсилоксана с диоксидом кремния (SiO2). Механизм действия основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, приводящем к их разрыву и последующему выведению из организма. Симетикон разрушает пузырьки газа, окруженные слизью, а высвободившийся газ свободно всасывается или эвакуируется из организма естественным путем . Лекарственный препарат инертен, не абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и не влияет на секрецию желудка или абсорбцию питательных веществ. После перорального применения препарат выводится в неизмененном виде с калом . Риск для грудных младенцев, матери которых применяют препарат, является пренебрежимо малым . В отношении фармакологического лечения младенческих колик, которое должно начинаться только после того, как нефармакологические меры оказались неэффективными, симетикон рассматривается как одно из наиболее часто и эффективно используемых ветрогонных средств . Привыкания к нему не развивается. Препараты симетикона применяются как во время возникновения болей, и, как правило, болевой синдром купируется в течение нескольких минут, так и с целью предупреждения развития колик при каждом кормлении малыша.

Боботик — эмульсия симетикона, разрешен к применению у детей с 28 дней жизни, содержит малиновый ароматизатор и лимонную кислоту, дозировка 8 капель (20 мг симетикона). Саб симплекс разрешен к применению у детей с рождения, кроме симетикона в состав суспензии входят лимонная кислота, ванильный и малиновый ароматизатор, дозировка 15 капель (примерно 40 мг симетикона). Оба препарата не содержат молочного сахара. Суспензия менее стабильная и вязкая, нежели эмульсия, требует тщательного встряхивания перед накапыванием. Необходимо применять с осторожностью у детей со склонностью к аллергическим реакциям.

Эспумизан L и Эспумизан 40 — эмульсии, разрешены к применению у детей с рождения, не содержат лактозы, в их состав входят симетикон, банановый ароматизатор. Препараты очень удобны в применении. Эспумизан 40 имеет мерную ложку, чем обеспечивается быстрота и точность дозирования (в одной мерной ложке — 40 мг симетикона), а в Эспумизан L для этого используется специальный мерный колпачок, что дает возможность не считать количество капель (1 мл содержит 40 мг симетикона). Малышу можно давать с ложечки, добавлять в молочную смесь, в молоко, в воду до или после кормления. В случае необходимости Эспумизан можно применять длительно.

Последовательное проведение всех описанных мероприятий приводит к облегчению состояния ребенка. При неэффективности лечения младенческих колик необходимо обследовать малыша с целью выявления врожденной или органической патологии с последующим проведением соответствующего лечения.

Литература

1. Бельмер С. В., Гасилина Т. В., Хавкин А. И., Эйберман А. С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Рекомендации и комментарии. М., 2005.
2. Захарова И. Н., Сугян Н. Г., Андрухина Е. Н., Дмитриева Ю. А. Тактика педиатра при младенческих кишечных коликах // РМЖ. Мать и дитя. Педиатрия. 2010, № 1.
3. Хавкин А. И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М., 2001. С. 16-17.
4. Хавкин А. И., Бердникова Е. К., Жихарева Н. С. Современные представления о младенческих коликах. Болезни пищеварительной системы. 2006. Т. 8.
5. Хавкин А. И. Кишечные колики у детей раннего возраста // Участковый педиатр. 2012, № 1.
6. AHFS. Drug Information — Simethicone. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists. Electronic version. 2007.
8. Althaus P., Mesnil M. Piptal® gouttes: produit de remplacement // Schweiz Apoth Z. 1991; 129 (2): 43-44.
9. BfArM. Mustertexte zu Simeticon Kapseln und Kautabletten/Granulat 40/80/100/120/160 mg. Fachinformation Nr. fi3800 bx.rtf; Gebrauchsinformation Nr. gi3800 d1.rtf. Stand: 21.12.2000.
10. Blaschek W., Ebel S., Hackenthal E., Holzgrabe U., Keller K., Reichling J., Schulz V. Hrsg. Hagers Handbuch der Drogen und Arzneistoffe — Simethicon. HagerROM. 2006 . Berlin: Springer-Verlag; 2006.
11. Martindale — The complete drug reference. Simeticone. London: Pharmaceutical Press, Electronic version. 2008.
12. Dollery C. ed. Therapeutic Drugs. Simethicone. 2 nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. 1999, p. S35-7.
13. PDR — Physicians´ Desk Reference. Maximum Strength Gas Aid Softgels. 59 th ed. Montvale: Thomson PDR. 2005, p. 1932.
14. Briggs G. G., Freeman R. K., Yaffe S. J. Durgs in pregnancy and lactation — Simethicone. A reference guide to fetal and neonatal risk. 7 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005, p. xxi-xxvi, 1469.
15. Edwards C., Stillman P. Childhood ailments // Pharm J. 1994; 252 (6779): 324-327.
16. Savino F., Oggero R. Trattamento delle coliche gassose del lattante // Min Pediatr. 1996; 48 (7-8): 313-319.
17. Treem W. R. Infant colic: A pediatric gastroenterologist’s perspective / Pediatr Clin North Am. 1994; 41 (5): 1121-1138.

И. Н. Холодова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Abstract. The article discusses the etiology, mechanism of development of infant colic. Emphasizes the role of early diagnosis, the need for differential diagnosis. Particular attention is paid to the treatment of infant colic, and the author, justifying its necessity, lists the consequences of untreated colic in children. An important factor in the correction of this condition is to respect mother dietetics, normalization of psychological climate in the family, feeding mode and feeding equipment. This article describes the basic medication drugs evaluation of their application.

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Хотя, конечно, не совсем корректно говорить о лечении, раз речь идет не о заболевании.

Сразу оговоримся, что подразумеваются именно о коликах — все остальное уже исключено (ребенок осмотрен врачом, нет лактазной недостаточности , аллергии на БКМ (а если есть, то исключены молочные продукты или назначены препараты лактазы), исключены или корректируются другие патологии).

Также надо понимать, что колики бывают не только у здоровых детей. То есть, если у ребенка аллергия на БКМ, у него вполне параллельно с ней могут иметь место и обычные колики, которые не пройдут после исключения молочных продуктов из рациона.

Итак, как пережить колики самим и облегчить их протекание у малышей?

Сначала хотелось бы остановиться на двух моментах, которые никаких действий, направленных на ребёнка не предполагают, но тем не менее могут сыграть существенную роль в борьбе с коликами или предотвратить их.

Первое — если вы курите, не делайте этого во время беременности. Исследования показали, что у детей курящих мам в два раза чаще наблюдаются колики, чем у некурящих.

Второе — колики намного более выражены в семьях с высоким уровнем тревожности по поводу состояния здоровья ребёнка (высокий уровень жизни, поздний или долгожданный ребенок, первый ребёнок). Поэтому, успокойтесь — как ни банально, но колики — проходят и довольно быстро).

✅заглатывание слишком больших объемов воздуха при кормлении (правильное прикладывание или правильно подобранная бутылочка),
➕Также при ГВ очень важно, чтобы ребенок съедал не только переднее, но и заднее молоко.

✅достаточная физическая активность малыша — стимулирование движения при разговоре с ребёнком, выкладывание на животик, ежедневное купание, ношение столбиком после кормления, массаж (самый простой, «мамин» — поглаживание, сгибание-разгибание ручек и ножек), массаж животика по часовой стрелке.

Все это нельзя назвать способами борьбы с коликами, это абсолютно обычные рекомендации всем родителям, но этого вполне будет достаточно, если колики протекают в легкой форме.

2. Теперь непосредственно том, что делать, если колики уже есть.

✅ Обязательно скорректировать диету кормящей маме (если малыш на ГВ) или подобрать другую смесь. ➕Следует избегать газообразующих продуктов, таких как огурцы, виноград, фасоль, кукуруза (мы намеренно не упоминаем продукты, в принципе не совместимые с ГВ, так как диета при ГВ — это отдельная тема).

3. Теперь о самом важном. Никаких 100% эффективных средств при коликах не существует. Все лечение чисто симптоматическое, устранить причину в данном случае невозможно, на это просто нужно время.

✅➕➖Напитки на основе фенхеля, ромашки — часто не помогают, при сильных коликах не помогают вообще, имеют накопительный эффект, требуют регулярного и частого приема, что довольно сильно усложняет жизнь мамы (но все-равно, следует попробовать этот способ, иногда это все-таки помогает). По идее, они снимают спазм кишечника, поэтому должны быть эффективны во всех случаях колик. Могут вызывать аллергию.

✅➖➕Препараты на основе симетикона будут эффективны только в случае газообразования и отсутствия спазмов кишечника (что большая редкость). Содержат в составе ароматизаторы, консерванты, эмульгаторы, сахарозаменители (все эти вещества имеют в списке побочных действий тошноту, рвоту, диарею, метеоризм (!)). Также могут вызывать аллергические реакции. Согласитесь — все это не лучшие вещества для детей, которые страдают к тому же проблемами с пищеварением.

✅➕ Самым перспективным и безопасным сегодня является прием пробиотиков (мы говорим о живых жидких пробиотиках, находящихся в собственной питательной среде). Несмотря на то, что первое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения коликов пробиотиками (сухими) было проведено еще в 2010 году и показало очень хорошие результаты, до сих пор нет общепринятых стандартов для их применения в этих целях (исследований было слишком мало).

Пробиотики — это единственные препараты, которые действуют на причину (точнее, часть причины) появления колик. Колики возникают вследствие незрелости пищеварительной и ферментативной систем. Созревание пищеварительной системы, в том числе, включает в себя созревание кишечника, микрофлоры и выстилка кишечной стенки биопленкой (пленка из полезных бактерий и продуктов их жизнедеятельности), которая будет как раз обеспечивать всасывание полезных веществ и защиту от проникновения в кровь вредных. Без этой пленки человек просто не может жить. Это наглядный пример взаимозависимости человека и бактерий. Только представьте — организм млекопитающего развился таким образом, что использует для своих нужд целую армию маленьких живых существ!

И еще представьте — если у взрослого человека вдруг исчезнет микрофлора и биопленка. У него не то что колики появятся, а он просто умрет через некоторое время, потому что никакие питательные вещества не будут усваиваться. А у маленького человека эта биопленка еще не сформировалась как следует, поэтому у него такое легкое питание — молоко, которое практически не надо переваривать. Но даже на него не хватает ферментов, и вот эти непереваренные частицы пищи скапливаются в кишечнике, где на помощь должна прийти микрофлора (мы уже писали о роли лактобактерий в переваривании лактозы), а она еще тоже не сформировалась, и не факт, что есть условия для её нормального формирования. И тут как раз на помощь приходят Нормофлорины — сейчас вы немного лучше понимаете, почему так важно, что бактерии находятся в питательной среде и флакон полон продуктов их метаболизма — фактически, вы получаете готовую биопленку‼️ с бактериями, ферментами, витаминами, минералами и пр.

Единственный минус — это то, что препарат не поможет сразу, 2-3 дня обычно должно пройти (максимум до 7 дней), очень важно правильно давать малышу, чтобы не спровоцировать обильное срыгивание или усиление газообразования. В идеале, если малыш на ГВ — маме тоже следует принимать пробиотики, причем начинать лучше еще во время беременности.

4. Ну и напоследок, способы помощи малышу, который не может сам освободить кишечник из-за сильного спазма и скопления газов.

✅газоотводная трубочка. Лучше всего купить специальную для новорожденных. Способ применения есть в инструкции.

✅ если вдруг газоотводной трубочки не оказалось, можно использовать обильно смазанную детским кремом ватную палочку, которая вводится в кишечник (самый кончик, который с ватой) и немного прокручивается по часовой стрелке и обратно. Ножки у малыша должны быть согнуты. Необходимо держать палочку пальцами прямо возле анального отверстия малыша, чтобы он, случайно дернув ножкой, не смог протолкнуть ее в кишечник и повредить его. Из-за спазма бывает трудно ввести в кишечник даже такую тонкую палочку, но когда мы ее вводим с минимальным усилием, стимулируется сокращение сфинктера и спазм снимается, сразу происходит опорожнение кишечника.

Оба способа должны сочетаться с массажем живота.

Не нравится 2+

Младенческие колики нередко становятся серьезным испытанием для молодых родителей. Крики и плач по ночам, отказ от кормления и сна являются частыми причинами обращения к педиатру. Данное явление покрывает большое количество слухов и мифов, связанных как с причинами состояния, так и способами помощи, которые порой являются не только бесполезными, но и угрожающими здоровью и жизни ребенка. В данной статье мы постараемся разобраться с таким явлением как колики, поговорим о причинах, симптомах и способах лечения этого недуга.

Что это такое?

Слово «колики» в переводе с греческого (коликос) обозначает боль в толстой кишке. Младенческими коликами принято называть необъяснимый неожиданный приступ плача у грудничка, обусловленный резкой болью в кишечнике.
Колики у младенца проявляют себя продолжительным безутешным плачем. Малышу не могут помочь успокоиться укачивания, прикладывания к груди и другие действия. Ребенок напряженно машет кулаками, дергает ножками, прижимая их к животику, выгибается во все стороны. Часто к вышеуказанным симптомам добавляются повышенное газообразование, урчание в животе, при которых ребенок начинает пыхтеть и краснеть.

У данного явления есть свои особенности:

• случается, как правило, до трехмесячного возраста;
• проявляется примерно 3 раза в неделю и длится как минимум 3 часа в день;
• возникает чаще всего вечером, в одно и то же время;
• самый пик приходится на шестую неделю жизни;
• продолжительность не менее трех недель.

Несмотря на это, малышу свойственна хорошая прибавка в весе, соответствующее умственное и физическое развитие и отсутствие симптомов заболеваний. Таким образом, младенческие колики являются загадочным феноменом, который рано или поздно проходит сам по себе (обычно к трехмесячному возрасту).

Как не спутать с серьезными заболеваниями?

Младенческие колики являются болезненным состоянием, но не самой болезнью как таковой. Несмотря на дискомфорт, причиняемый как малышу, так и его родителям, колики не несут в себе угрозы для жизни младенца. Поэтому нужно уметь различить серьезные заболевания, симптоматика которых схожа с проявлениями младенческих колик.

Рассмотрим заболевания, которые молодые родители могут спутать с симптомами кишечных колик новорожденного:

• Аппендицит . Острые приступы данного заболевания могут проявляться у детей резкой болью в животе, высокой температурой (от 38 и выше), поносом и рвотой. При возникновении данных симптомов следует незамедлительно вызвать врача.
• Разновидности кишечных инфекций . Симптоматика будет проявляться повышением температуры тела, рвотой и поносом. Для того чтобы не допустить обезвоживания организма грудничка, необходимо обильное питье и немедленный врачебный осмотр.
• Пиелонефрит . Данному заболеванию сопутствует боль в области живота, температура, рвота, высыпания на коже и дискомфорт при мочеиспускании.

При обнаружении любых симптомов, указывающих на эти патологии, следует незамедлительно обратиться к доктору, который сможет не только выявить болезнь, но и назначить грамотное лечение, способное как можно скорее избавиться от неприятных симптомов.

Причины возникновения колик у новорожденных детей

На сегодняшний момент у врачей всего мира не утихают споры о причинах кишечных колик у новорожденных.

Сложилось множество теорий их возникновения:

• Теория сбоя в работе пищеварительной системы. Наиболее популярная в медицине теория. Ее сторонники утверждают, что причина колик кроется в недоразвитости желудочно-кишечного тракта, которая выражается в недостаточной выработке пищеварительных ферментов и незрелости нервной системы, контролирующей данные процессы. По вышеуказанным причинам пища, поступающая в детский организм, не может полностью перевариваться, вследствие чего возникает усиленное газообразование, приводящее к кишечным спазмам и острой боли в животе.
• Теория несформированной микрофлоры кишечника младенца. Процесс заселения нормальной микрофлоры осуществляется на протяжении нескольких месяцев жизни. Новорожденный ребенок вначале имеет стерильный кишечник, в который постепенно начинают попадать первые бактерии. Заселение микрофлоры -очень уязвимое явление, и нарушение его баланса может вести к формированию младенческих колик.
• Теория возникновения колик из-за аллергических реакций. способна провоцировать различные расстройства ЖКТ ребенка. Данные реакции возникают по причине того, что аллергены провоцируют развитие антител в организме, которые оседают на стенке кишечника, способствуя возникновению колик.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Энтероколит у новорожденных: причины, симптомы и особенности лечения воспаления кишечника у грудничков

Существует множество других теорий возникновения патологии: адаптации к окружающей среде, нарушением психоэмоционального взаимодействия между мамой и ребенком и т.д. Остается надеяться, что в скором времени ученые сойдутся в одном мнении и выяснят истинную причину развития кишечных колик, а пока она остается загадкой, необходимо выяснить, как же молодым родителям бороться с этим недугом?

Влияет ли питание мамы на развитие колик?

Большинство мам, видя страдания малыша при коликах, начинают винить в этом себя: «что-то не то поела, что-то не то выпила». Разберемся, на самом ли деле колики непосредственно зависят от рациона кормящей мамы?
Так как состав грудного молока включает в себя лишь компоненты крови и плазмы, оно не зависит от материнского питания, однако некоторые элементы все же могут проникать в кровь и затем отражаться на составе молока. Поэтому при грудном типе вскармливания женщине рекомендуется ограничить потребление следующих продуктов, считающихся наиболее аллергенными:

• цельное коровье молоко;
• яйца;
• орехи;
• рыба;
• пшеница.

Однако следует заметить, что единственным научно доказанным продуктом, способным вызывать и усиливать проявление колик является молоко коров. Исключение остальных продуктов питания актуально лишь у детей с повышенной чувствительностью к ним.

Правильная техника кормления при коликах

Правильное прикладывание к груди является очень важным фактором уменьшение интенсивности колик младенца, ведь при грамотной технике кормления, ребенок не будет заглатывать воздух.

Рассмотрим основные правила правильного грудного вскармливания:

1. Предлагать грудь до того момента, когда малыш будет слишком голоден. Помощью станет само поведение крохи: беспокойство, чмоканье губками, посасывание пальцев. Если упустить нужный момент, при сильном голоде грудничек начнет активно кушать молоко, заглатывая вместе с ним воздух. При попадании в организм воздух способен повышать газообразование и увеличивать вероятность появления и усиления колик.
2. Правильно прикладывать к груди. Для недопущения заглатывания воздуха следует научиться грамотно прикладывать малыша к груди. Проследить, чтобы малыш широко раскрыл свой ротик, направить грудь так, чтобы сосок был направлен в детское небо. Ребенок должен полностью захватить ареолу соска, выворачивая нижнюю губку. Основным признаком неверного захвата является дискомфорт и болезненность при кормлении.
3. Подобрать позу для кормления. Правильная поза кормления может снизить риск заглатывания воздуха и возникновения газообразования у малыша. Для этого, важно следить за следующими правилами:

• голова ребенка должна находиться чуть выше груди;
• постараться не менять позу при процессе кормления;
• подобрать наиболее удобную позу, как для мамы, так и для ребенка.

Профилактика и устранение симптомов

Колики могут начаться внезапно и затянуться на достаточно длительное время, поэтому родителям необходимо знать, что следует предпринять для облегчения страданий малыша.

1. Нарушения рациона питания у кормящей мамы. Колики у малыша возникают, если мама поела капусты или других овощей, злоупотребляет мучными изделиями и кофе.
2. Перекармливание.
3. Нарушение техники кормления.

   После кормления подержите грудного ребёнка вертикально. Малыш срыгнет лишний воздух, который заглотнул во время сосания.

4. Неподходящая смесь. Детский кишечник не может переработать некоторые составляющие смеси, поэтому необходимо её поменять.

   Соску на бутылочку тоже нужно правильно выбирать. Фирма «AVENT» выпускает соски с бутылочками, которые специально отводят лишний воздух.

5. Пищеварительная система малыша в течение первого месяца жизни ещё не адаптирована к окружающей среде. Она начинает заселяться множеством бактерий, полезных для пищеварения. Моторика толстого и тонкого кишечника еще не сформирована до конца. Поэтому колики у новорождённых детей – неотъемлемая часть их жизни.
6. Спазмы гладкой мускулатуры кишечника.
7. Существует такой стереотип, что колики чаще возникают у мальчиков. Это не так. Колики у девочек, так же, как и у мальчиков, возникают с одинаковой частотой и не зависят от нации и характера вскармливания.

Кишечные колики у новорождённых начинаются с недельного возраста и проходят к 4 месяцам. У недоношенных новорождённых колики приходят позднее на 1 — 2 недели.

Кишечные колики встречаются у 70 % детей, поэтому ошибочно считать, что они бывают у всех.

Как понять, что у ребёнка колики?

Все детки по-разному себя ведут – сжимают кулачки, крепко зажмуривают глаза. Но главный симптом – сильный плач, подтягивание ножек к животу.

Ребёнок начинает вести себя беспокойно после приёма пищи. Беспокоят тугой стул или даже . Вздутие живота. Данные признаки помогут понять, что это кишечные колики у новорождённого.

Колики в большинстве случаев мучают детей по вечерам. Это связано с колебанием гормонов в женском молоке и увеличением его жирности в вечернее время.

Как помочь ребёнку при коликах?

Газики и колики у новорождённых можно облегчить определёнными мероприятиями.

1. Давайте малышу .
2. Чаще выкладывайте грудничка на живот. Это поможет сформировать правильную работу кишечника. Лучше это делать за 30 минут до кормления.
3. Колики у грудничка можно облегчить, положив ему на живот тёплое полотенце или грелку с тёплой водой.
4. Массаж животика новорождённому. Тёплой рукой легонько гладьте по часовой стрелке, лучше до и после очередного приёма пищи.
5. Каждая мама должна понимать, как правильно давать грудь. Ведь при неполном смыкании губ малыша вокруг ареолы ребёнок заглатывает лишний воздух, что приводит к скоплению газов.
6. Проявления колик у младенцев можно уменьшить прогулками на свежем воздухе либо укачиванием.
7. Газоотводная трубка. Ребёнка уложите на бочок, прижав ножки к животу. Наконечник трубочки обязательно смажьте и аккуратно вставьте в задний проход.

   При скоплении газов в самом кишечнике этот метод не поможет, если только газы не скопились у основания ануса.

8. Лекарства в помощь при коликах.

Облегчить симптомы газообразования способны следующие группы препаратов:

• уменьшающие уровень газообразование (Эспумизан беби, Боботик, );
• средства, выводящие газы из кишечника (активированный уголь, Смекта);
• восстанавливающие микрофлору кишечника (Линекс, Бифиформ).

Раствор симетикона. Дается до или после .

При искусственном вскармливании добавляется в бутылочку. Дозировка для детей до года — 25 капель (в сутки). Перед употреблением взбалтывать.

Боботик — эмульсия симетикона

Представляет собой суспензию с достаточно приятным вкусом. Уменьшает поверхностное натяжение пузырьков газа. Принимается по инструкции в возрастной дозировке. Капли можно разбавлять с водой. После исчезновения симптомов лекарство отменяется.

Плантекс — волшебное средство при коликах

Основа лекарства – фенхель. По своему действию схож с укропом. Содержимое пакетика растворяется в 100 мл воды. Давать малышу можно с первых дней жизни.

Когда проходят колики у новорождённых? – это не болезнь. Лучшие их лекари – время, терпение и вышеперечисленные советы, благодаря которым ребёнку будет легче перенести это состояние.

Тематические материалы:

Как правильно подобрать цвет волос?

Круглая мочалка крючком для любителей водных процедур

Три года свадьбы: какая свадьба, что нужно дарить

Как сделать макияж с золотыми тенями?

Поделки из шишек и пластилина для детей

Прически в греческом стиле на средние волосы

Серьги своими руками — фото создания бижутерии в домашних условиях Как самой сделать сережки

Развлечение «Масленица» для детей средней группы в детском саду