Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящим к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. БА - это поддающееся лечению заболевание с возможностью эффективной профилактики.
Код МКБ-10. 0.99 Другие болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и послеродовый период. 0.99.5. Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период. J.45. Астма. J.45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента. J.45.1. Неаллергическая астма. J.45.8. Смешанная астма. J.45.9. Астма неуточненная.
Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения.
Ступень 1: интермиттирующая БА
Симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения
Ночные приступы не чаще 2 раз в неделю
Вариабильность показателей ПСВ или ОФВ 1 < 20%
Ступень 2: легкая персистирующая БА
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Ночные приступы чаще 2 раз в месяц
ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений
Вариабильность показателей ПСВ или ОФВ 1 = 20-30%
Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести:
Ежедневные симптомы
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
ОФВ 1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%
Ступень 4: тяжелая персистирующая БА
Ежедневные симптомы
Частые обострения
Частые ночные приступы
ОФВ 1 или ПСВ <60% от должных значений
Вариабильность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%
Диагностика.
Обязательные исследования беременной при БА включают:
Исследование анализа крови клинического, в котором диагностически значима эозинофилия более 0,40x10 9/л.
Исследование мокроты, где при микроскопическом исследовании обнаруживают эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, метахроматические клетки.
- Функциональное исследование легких проводится для оценки степени обструкции дыхательных путей, количественной оценки эффекта лечения, а также для дифференциальной диагностики БА. Важнейшими показателями этих исследований при БА являются объем форсированного выдоха за первую минуту (ОФВ 1) и связанная с ним форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), а также пиковая скорость выдоха (ПСВ). Диагноз БА можно подтвердить при проведении спирометрии, когда после ингаляции бронхолитика или в ответ на пробную терапию глюкокортикостероида отмечается увеличение OФB1 хотя бы на 12%. Регулярное измерение показателей с определенным интервалом, зависящим от тяжести заболевания, способствует контролю за прогрессированием заболевания и долгосрочными эффектами лечения. Так, ПСВ желательно измерять утром и вечером перед сном. Дневной разброс ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак болезни, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания.
- Измерение специфического IgE в сыворотке для диагностики БА у беременных малоинформативно.
- Рентгенография легких у беременных с БА для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики проводится по строгим показаниям.
- Кожные тесты с аллергенами проводить во время беременности противопоказано.
Эпидемиология.
По данным эпидемиологических исследований, распространенность БА достигает 5% общей популяции населения и имеется повсеместная тенденция к дальнейшему росту численности больных, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов, которые часто госпитализируются в связи с тяжелым течением болезни. Чаще всего среди патологии бронхолегочной системы у беременных встречается именно БА, составляя 5%. Начиная с переходного возраста, женская часть населения страдает БА чаще, чем мужская. В репродуктивном возрасте соотношение женщин и мужчин достигает 10:1. Аспирининдуцированная БА также чаще встречается у женщин.
Этиология.
В этиологии БА играют роль как внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обуславливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее, так и внешние факторы, вызывающие начало или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводящие к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни.
Внутренние факторы включают генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо атопию, гиперреактивность дыхательных путей, пол, расовую принадлежность.
К внешним факторам относятся:
К факторам (триггерам), которые вызывают обострение БА и/или способствуют персистенции симптомов, относят: аллергены, аэрополлютанты, респираторные инфекции, физические нагрузки и гипервентиляцию, погодные изменения, двуокись серы, продукты питания, пищевые добавки и лекарства, эмоциональные нагрузки. Обострение БА могут вызвать беременность, менструация, риниты, синуситы, гастроэзофагеальный рефлюкс, поллипоз и др.
Патогенез.
В основе патогенеза БА лежит специфический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к обструкции дыхательных путей в ответ на воздействие различных триггеров. Основной причиной обструкции является снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, вызванное действием агонистов, высвободившихся из тучных клеток, локальных центростремительных нервов и из посганглионарных центробежных нервов. В дальнейшем сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей усиливаются вследствие утолщения стенки бронхов из-за острого отека, клеточной инфильтрации и ремоделирования дыхательных путей -хронической гиперплазии гладкой мускулатуры, сосудов и секреторных клеток и отложения матрикса в стенке бронхов. Обструкцию усугубляет плотный вязкий секрет, вырабатываемый бокаловидными клетками и подслизистыми железами. Фактически, все функциональные нарушения при БА вызваны обструкцией, вовлекающей все участки бронхиального дерева, но выраженной максимально в мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.
БА как правило связана с таким состоянием дыхательных путей, когда они сужаются слишком легко и/или сильно «гиперреактивно» в ответ на воздействие провоцирующих факторов.
У больных с БА существует не просто хроническая гиперсекреция слизи. Вырабатываемый секрет отличается также по вязкости, эластичности и реологическим свойствам. Патологическое повышение вязкости и «ригидность» такого секрета происходит из-за повышенной выработки муцина и скопления эпителиальных клеток, альбумина, основных белков и ДНК из разложившихся клеток воспаления. В мокроте больных БА эти изменения проявляются в виде слизистых сгустков (спирали Куршмана).
Признаки воспаления бронхов сохраняются даже в бессимптомный период заболевания, а их выраженность коррелирует с симптомами, определяющими тяжесть заболевания.
Клиника.
При обострении БА у больной имеются симптомы астмы: одышка, раздутие крыльев носа на вдохе, поднятые плечи, наклон туловища вперед, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, затруднения при разговоре из-за прерывистой речи, постоянный или прерывающийся кашель, нарушающий сон, тахикардия, цианоз. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся на выдохе. Однако у некоторых больных в период обострения БА хрипы могут не выслушиваться вследствие обструкции мелких бронхов. Важным является указание на то, что появление симптомов провоцируется аллергенами или неспецифическими раздражителями, а исчезновение симптомов происходит спонтанно или после применения бронходилятаторов.
Оценка функции легких, в особенности обратимости ее нарушений, обеспечивает наиболее точную степень обструкции дыхательных путей.
Дифференциальный диагноз
Несмотря на имеющиеся четкие диагностические признаки БА, возникает ряд сложностей при анализе течения заболевания у беременных, страдающих другой легочной патологией, сопровождающейся бронхиальной обструкцией: хронической обструктивной болезнью легких, муковисцедозом, опухолями органов дыхания, поражениями верхних дыхательных путей, трахеобронхиальной дискинезией, легочными васкулитами, констриктивным бронхиолитом, синдромом гипервентиляции, острой и хронической левожелудочковой недостаточностью, синдромом апноэ-гипопноэ сна, грибковыми поражениями легких и др. БА может встречаться у пациенток, страдающих вышеперечисленными заболеваниями, что также отягощает течения заболевания.
Лечение.
Перед планированием беременности пациентки с БА должны пройти обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой» для наиболее полной информированности о БА и создания устойчивой мотивации к самоконтролю и лечению. Планировать беременность следует после проведения аллергологического обследования, достижения под наблюдением пульмонолога максимального контроля над течением БА. Наступление беременности и рождение ребенка не следует планировать в период цветения растений, к которым сенсибилизирована мать.
Беременная должна придерживаться гипоаллергенной диеты, по возможности максимально уменьшить контакт с аллергеном, прекратить активное и исключить пассивное курение, в своевременно санировать очаги инфекции.
При тяжелой и средне-тяжелой степени БА для уменьшения количества и дозировок лекарственных средств следует использовать эфферентные методы лечения (плазмаферез).
Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным может понадобиться более тщательное врачебное наблюдение и изменение схемы лечения. Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у трети женщин течение БА ухудшается, у трети становится менее тяжелым, у оставшейся трети не меняется. Общий перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями, у которых БА контролировалась хорошо, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болеющими БА. Плохо контролируемая БА приводит к повышению перинатальной смертности, увеличению числа преждевременных родов и рождению недоношенных детей. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля БА оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не бесспорна. Лечение ингаляционными р 2 -агонистами, теофиллином, кромогликатом натрия, ингаляционными глюкокортикостероидами не сопровождается увеличением частоты врожденных пороков развития плода.
В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии БА в связи с тем, что наблюдается значительное разнообразие тяжести течения БА не только у разных людей, но и одного и того же человека в различное время. Цель данного подхода - достижение контроля БА с применением наименьшего количества препарата. Количество и частота приема лекарственных средств увеличивается (ступень вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется.
Лекарственные препараты при БА назначаются для устранения и предотвращения симптомов и обструкции дыхательных путей и включают базисные препараты, контролирующие течение заболевания, и симптоматические средства.
Препараты для контроля заболевания - JIC, принимаемые ежедневно, длительно, помогающие достичь и сохранить контроль над персистирующей БА: противовоспалительные средства и бронхолитики длительного действия. Они включают ингаляционные глюкокортикостероиды, системные глюкокортикостероиды, натрия кромокликат, недокромил натрия, теофиллины замедленного высвобождения, ингаляционные Р2 -агонисты длительного действия и системную нестероидную терапию. В настоящее время наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды.
К симптоматическим препаратам (средства скорой или неотложной помощи, препараты быстрого облегчения), устраняющим бронхоспазм и облегчающим сопутствующие симптомы (свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, кашель) относятся быстродействующие ингаляционные Р2 -агонисты, системные глюкокортикостероиды, ингаляционные антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия, и пероральные Р2 -агонисты короткого действия.
Препараты для лечения БА вводятся различными путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный. Основное преимущество при поступлении JIC непосредственно в дыхательные пути при ингаляции -более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и сведение к минимуму системных нежелательных эффектов. При назначении беременным женщинам следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения препаратов. Аэрозольные препараты для лечения представлены в виде дозированных аэрозольных ингаляторов, активируемых дыханием дозированных аэрозольных ингаляторов, сухих дозированных ингаляторов с сухим порошком и «влажных» аэрозолей, которые подаются через небулайзер. Использование спейсера (резервуарной камеры) улучшает поступление препарата из ингалятора, дозирующего аэрозоль под давлением.
Ступень 1. Интермиттирующая БА
ЛC выбора (схемы лечения):
Базисные препараты не показаны.
Для контроля симптомов БА, но не чаще 1 раза в неделю ингаляции:
Тербуталин по 100 мкг по (1-2 дозы);
Фенотерол по 100 мкг по (1-2 дозы) (с осторожностью применять в I триместре беременности).
Перед предполагаемой физической нагрузкой или контакте с аллергеном:
Сальбутамол по 100-200 мкг (1-2 дозы);
Кромогликат натрия по 5 мг (1-2 дозы) (противопоказан в I триместре беременности)
Ступень 2. Легкая персистирующая БА
ЛС выбора (схемы лечения):
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Флютиказон пропионат 50-125 мкг по1 дозе2 р. /сут.
+ Ипратромиум бромид 20 мкг по 2 дозы 4 р. /сут
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Кромогликат натрия 5 мг по 1-2 дозы 4 р. /сут;
Недокромил 2 мг по 1-2 дозы 2 - 4 р. /сут;
Теофиллин 200-350 мг по 1 капсуле ретард 2 р. /сут
Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести
ЛС выбора (схемы лечения):
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).
Ежедневный длительный профилактический прием:
Будесонид 200 мкг по 1 дозе 2 -4 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 2 дозы 2 - 4р. /сут;
Флютиказон 125 мкг по 1 дозе 2 -4 р. /сут (25,50,100,125, 250,500);
Сальметерол 25 мкг по 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 - 4 р. /сут;
+ Теофиллин 200-350 по 1 капсуле ретард 2 р. /сут;
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 2 дозы 4 р. /сут
Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА
ЛC выбора (схемы лечения):
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).
Ежедневный длительный профилактический прием
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 2 дозы 4 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозы -4 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 2 дозы 4р. /сут;
Флютиказон 250 мкг по 1 дозе 2-3 р. /сут (25,50,100,125, 250,500);
+ Формотерол 12 мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Сальметерол по 25мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут.
+ Теофиллин 200-300 мг по 1 капсуле ретард 2 р. /сут.
+ преднизолон 5 мг по 1-6 1 р. /сут;
+метилпреднизолон 4 мг 5-10 1р. /сут.
Ошибки и необоснованные назначения
При обострении БА назначение теофиллина парентерально неоправданно, если беременная уже принимает его внутрь. При аспирининдуцированной БА необоснованно применение каких-либо системных глюкокортикостероидов, кроме дексаметазона.
Препараты, назначение которых во время беременности противопоказано в связи с эмбриотоксичностью и тератогенностью: адреналин, эфедрин, бромфенирамин, триамцинолон, бетаметалон.
Оценка эффективности лечения
Если в течение 1 месяца на фоне проводимой терапии симптомы астмы не возникают, а легочная функция (МСВ и показатели спирометрии) находятся в пределах ожидаемых величин, то можно уменьшить терапию (сделать «шаг назад»), достигая минимальной терапии, необходимой для контроля БА, снижения побочных явлений и нежелательных эффектов от лекарственных препаратов для матери и создания оптимальных условий для развития плода.
Тяжелые приступы БА, развитие дыхательной недостаточности служат показанием к прерыванию беременности на ранних сроках или досрочному родоразрешению. Для прерывания беременности и стимуляции родов не рекомендуется использовать простагландин F2-альфа, т.к. он усиливает бронхоспазм.
Родоразрешение
Роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути. Приступы удушья в родах бывают редко и купируются ингаляцией бронходилятаторов или в/венным введением эуфиллина. Если ранее пациентка с БА принимала перорально кортикостероиды, то в день родоразрешения необходимо ввести дополнительно 60-120 мг преднизолона в/в со снижением дозировки в 2 раза в последующие двое суток.
В родах проводится постоянное мониторирование плода. Тяжелая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность служат показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения под эпидуральной анестезией или фторотановым наркозом. Промедол во время родов и седативные препараты во время операции применяются только в исключительных случаях, так как они угнетают дыхательный центр и подавляют кашлевой рефлекс.
При досрочном родоразрешении с целью стимуляции созревания сурфактантной системы легких у плода беременным в течение 2 дней назначают дексаметазон 16 таблеток в сутки.
В раннем послеродовом периоде у родильниц возможно кровотечение, а также развитие гнойно-септических осложнений, обострение БА.
У родильниц со средне-тяжелой и тяжелой степенью БА рекомендовано подавить лактацию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы. //Русский медицинский журнал,- 2000,- Том 8, №4,- С.166-173.
2. Архипов В.В. и др. Заболевания легких при беременности./Под редакцией Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. - М.: Издательство «Атмосфера», 2002,- 88 с.
3. Бронхиальная астма и беременность. /Пособие для врачей. - М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001. - 28 стр.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. /Под ред. Чучалина А.Г.-М.: Издательство «Атмосфера», 2002. 160 с.
5. Ефанов А.А., Федорова М.В., Малиновская В.В. и др. Нарушение функции системы интерферона у беременных с бронхиальной астмой. //Материалы III Российского форума “Мать и дитя”. - М., 2001,- С. 57-58.
6. Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы. //Русский медицинский журнал,- 1999,- Том 7, №17,- С.830-835.
7. Княжеская Н.П. Чучалин А.Г. Нестероидные противовоспалительные препараты и бронхиальная астма. //Клиническая фармакология и терапия,- 2000,- №5,- С. 57-59.
8. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма. //Consilium medicum. -2002. - Том 4, №4. - С. 189 - 195.
9. Мазурская М.Н., Шугинин И.О., Маркосян А.А. и др. Функция внешнего дыхания у матери и состояние внутриутробного плода и новорожденного при хронических неспецифических заболеваниях легких. //Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов,- 1996,- №1,-С. 22-25.
10. Молчанова Л.Г., Кириллов М.М., Сумовская А.Е. Хронические неспецифические заболевания легких, беременность и роды.//Терапевтический архив,- 1996,- №10. - С. 60-63.
11. Цой А.Н., Архипов В.В. Клиническая фармакология современных стимуляторов Р2-адренергических рецепторов. //Клиническая фармакология и терапия,- 2000- №5,- С.40-47.
12. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных,- М., “Триада X”, 1999,- 816 с.
13. Шехтман М.М. Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных.-М.: “МЕДпресс ”, 2001,- 80с.
Бронхиальная астма является хронической патологией, нередко поражающей женщин детородного возраста. Неконтролируемое течение заболевания приводит к развитию осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. Однако такие понятия, как бронхиальная астма и беременность, вполне совместимы. При правильно подобранном лечении и постоянном медицинском наблюдении есть высокая вероятность родить здорового ребенка и не навредить своему организму.
Предугадать, как поведет себя недуг во время беременности, сложно. Отмечено, что у лиц с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы состояние либо не изменяется, либо, напротив, улучшается. А вот у женщин с тяжелым течением патологии зачастую во время беременности увеличивается количество приступов и степень их тяжести. Однако бывают исключения. Поэтому весь период вынашивания плода женщина должна находиться под контролем специалистов.
Также отмечено, что во время первого триместра заболевание протекает тяжелее, а после 13 недели состояние улучшается. При обострении недуга женщина должна госпитализироваться в клинику, где будет выполнена замена лекарств на безопасные для организма матери и плода.
Астма во время беременности приводит к недостаточному поступлению кислорода в плацентарный кровоток. Вследствие частых приступов удушья возникает гипоксия плода, которая чревата серьезными нарушениями:
Вышеописанные осложнения встречаются лишь при неправильном лечении недуга. Если женщине подобрана корректная терапия, то ребенок рождается здоровым и с достаточной массой тела. Единственное осложнение, встречающееся довольно часто, – это склонность к аллергическим заболеваниям. Поэтому после родов женщина должна кормить ребенка грудью не менее 6 месяцев и соблюдать гипоаллергенную диету.
При контролируемом течении бронхиальной астмы роды проводятся естественным путем. За две недели до родов беременная госпитализируется в клинику для подготовки. Чаще контролируются жизненные показатели матери и плода, а роды проводятся в отделении патологии беременных. Во время родоразрешения вводятся препараты против бронхиальной астмы, которые предупреждают развитие приступа и не вредят ребенку.
Если у беременной отмечается наличие частых приступов удушья, то есть астма не контролируется, проводится родоразрешение путем кесарева сечения на 38 неделе. В этот период организм плода является достаточно сформированным для того, чтобы существовать самостоятельно. А отказ от кесарева сечения грозит вышеописанными осложнениями.
Во время беременности нельзя принимать тот же курс лечения, что и вне положения. Некоторые средства будущим мамам противопоказаны, а некоторые требуют снижения дозы. Лечение астмы при беременности основывается на профилактике приступов и приеме безопасных для ребенка лекарств.
Главными задачами в терапии являются:
Для того чтобы сократить риск обострения заболевания и предотвратить осложнения, беременная должна выполнять следующие мероприятия:
Лечение астмы при беременности проводится бронхорасширяющими и отхаркивающими средствами. Также важно регулярно выполнять дыхательную гимнастику и исключить эмоциональное и физическое перенапряжение.
Народные рецепты для лечения бронхиальной астмы должны применяться в дополнение к медикаментозному лечению. Однако не стоит использовать какой-либо рецепт без консультации врача, а также при наличии индивидуальной непереносимости компонентов средства.
Бронхиальная астма является тяжелым заболеванием. Однако при наличии адекватной терапии недуг не грозит даже в период беременности. Главное – это регулярное медицинское наблюдение и прием назначенных препаратов.
Лечение бронхиальной астмы у женщин в период беременности
К главным задачам лечения бронхиальной астмы у беременных относят нормализацию ФВД, предотвращение обострений бронхиальной астмы, исключение побочных эффектов противоастматических средств, купирования приступов бронхиальной астмы, что считают залогом правильного неосложненного течения беременности и рождения здорового ребенка.
Терапию БА у беременных проводят по тем же правилам, что и у небеременных. Основные принципы - увеличение или уменьшение интенсивности терапии по мере изменения тяжести заболевания, учет особенностей течения беременности, обязательный контроль за течением болезни и эффективностью назначенного лечения методом пикфлоуметрии, предпочтительное использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.
Лекарственные препараты, назначаемые при бронхиальной астме, подразделяют на:
Лечение выбирают исходя из тяжести течения бронхиальной астмы, доступности противоастматических препаратов и индивидуальных условий жизни больного.
Среди β2-адреномиметиков во время беременности возможно использовать сальбутамол, тербуталин, фенотерол. К холинолитикам, используемым при лечении бронхиальной астмы у беременных, относят ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (как бета2-миметики, так и холинолитики) достаточно часто применяют в акушерской практике с целью лечения угрозы прерывания беременности. Метилксантины, к которым относят аминофиллин, эуфиллин, также применяют в акушерской практике при лечении беременных, в частности при терапии гестозов. Кромоны - кромоглициевая кислота, применяемые при лечении бронхиальной астмы в качестве базисного противовоспалительного средства при легком течении бронхиальной астмы, в связи с их малой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта - с другой (учитывая наличие беременности и риск развития либо нарастания явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения болезни), имеют ограниченное применение при беременности. Их можно использовать у пациенток, применявших эти препараты с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение заболевания. При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будесонид).
Наряду с прямым воздействием на астму такое лечение оказывает влияние и на течение беременности и развитие плода. В первую очередь это спазмолитический и антиагрегационный эффект, получаемые при применении метилксантинов, токолитический эффект (снижение тонуса, расслабление матки) при применении β2-агонистов, имунносупрессивный и противовоспалительный эффекты при проведении терапии глюкортикоидами.
При проведении бронхолитической терапии больным с угрозой прерывания беременности следует отдать предпочтение таблетированным β2-миметикам, которые наряду с бронхолитическим будут оказывать и токолитическое действие. При наличии гестоза в качестве бронхолитического средства целесообразно использовать метилксантины - эуфиллин. При необходимости системного применения гормонов следует предпочесть преднизолон либо метилпреднизолон.
При назначении фармакотерапии беременным, больным бронхиальной астмой, следует учитывать, что для большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время лекарств с доказанной безопасностью у беременных в настоящее время не существует, потому что контролируемых клинических испытаний на беременных не проводят. Главная задача лечения состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и дыхательной недостаточности, развивающейся при этом, для матери и плода несоизмеримо выше возможных побочных влияний лекарств. Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы, даже с использованием системных глюкокортикоидов, предпочтительнее, чем длительно неконтролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизменно повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.
Во время родов лечение бронхиальной астмы не нужно прекращать. Терапию ингаляционными препаратами следует продолжать. Роженицам, получавшим таблетированные гормоны в период беременности, преднизолон вводят парентерально.
В связи с тем что применение в родах β-миметиков связано с риском ослабления родовой деятельности, при проведении бронхолитической терапии в этот период следует отдавать предпочтение эпидуральной анестезии на грудном уровне. С этой целью проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVII–ThVIII с введением 8–10 мл 0,125% раствора бупивакаина. Эпидуральная анестезия позволяет добиться выраженного бронхолитического эффекта, создать своего рода гемодинамическую защиту. Ухудшения плодово-плацентарного кровотока на фоне введения местного анестетика не наблюдают. При этом создают условия для самопроизвольного родоразрешения без исключения потуг во втором периоде родов, даже при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток.
Обострение бронхиальной астмы в период беременности является неотложным состоянием, угрожающим не только жизни беременной, но и развитием внутриутробной гипоксии плода вплоть до его гибели. В связи с этим лечение таких пациенток должно проводиться в условиях стационара с обязательным контролем за состоянием функции фетоплацентарного комплекса. Основой лечения обострений является введение β2-агонистов (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид - 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды должны включаться в лечение, если после первого небулайзерного введения β2-агонистов стойкого улучшения не получено либо обострение развилось на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов. В связи с особенностями, происходящими в системе пищеварения при беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов является предпочтительным по сравнению с приемом препаратов per os.
Бронхиальная астма не является показанием для прерывания беременности. В случае нестабильного течения болезни, тяжелого обострения прерывание беременности сопряжено с высоким риском для жизни больной, а после купирования обострения и стабилизации состояния больной вопрос о необходимости прерывания беременности вообще отпадает.
Родоразрешение беременных женщин с бронхиальной астмой
Родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не ухудшает состояния больных.
У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно (83%). Среди осложнений родов наиболее часто встречаются быстрое течение родов (24%), дородовое излитие околоплодных вод (13%). В первом периоде родов - аномалии родовой деятельности (9%). Течение второго и третьего периодов родов определяется наличием дополнительной экстрагенитальной, акушерской патологии, особенностями акушерско-гинекологического анамнеза. В связи с имеющимися данными о возможном бронхоспастическом действии метилэргометрина, при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. Роды, как правило, не ухудшают состояния больных. При адекватном лечении основного заболевания, бережном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний осложнений в послеродовом периоде у этих пациенток не наблюдается.
Однако при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток, высоком риске развития или с наличием дыхательной недостаточности родоразрешение становится серьезной проблемой.
У беременных с тяжелой бронхиальной астмой или неконтролируемом течении бронхиальной астмы средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности, обострением заболевания в конце III триместра родоразрешение является серьезной проблемой в связи со значительными нарушениями функции внешнего дыхания и гемодинамики, высоким риском возникновения внутриутробного страдания плода. Данный контингент больных угрожаем по развитию тяжелого обострения болезни, острой дыхательной и сердечной недостаточности при родоразрешении.
Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом заболевании с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути.
При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производится пункция и катетеризация эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора маркаина, обеспечивающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производится родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное.
С началом регулярной родовой деятельности начинается обезболивание родов путем эпидуральной анестезии на уровне L1–L2.
Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженный бронхолитический эффект (увеличение форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. Происходит увеличение ударного выброса левого и правого желудочков. Отмечаются изменения плодового кровотока - снижение резистентности кровотоку в сосудах пуповины и аорте плода.
На этом фоне становится возможным самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями. С целью укорочения второго периода родов производится эпизиотомия. При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путем кесарева сечения. В связи с тем, что эндотрахеальный наркоз представляет наибольший риск, методом выбора обезболивания операции кесарева сечения является эпидуральная анестезия.
], , , ,Беременность и астма не взаимоисключающие понятия. Такое сочетание встречается у одной женщины из ста. Астма — хроническое заболевание органов дыхательной системы, которое сопровождается частыми приступами кашля и удушья. В целом болезнь не является абсолютным противопоказанием для вынашивания ребенка.
Необходимо внимательно следить за здоровьем беременных с таким диагнозом, чтобы вовремя выявить возможные осложнения. При правильной тактике лечения роды проходят без последствий, и ребенок рождается абсолютно здоровым. В большинстве случаев женщине подбирают малотоксичные препараты, которые помогают купировать приступы и облегчить течение заболевания.
Данное заболевание считается самым распространенным среди патологий дыхательной системы. В большинстве случаев астма при беременности начинает прогрессировать, и сильнее проявляется симптоматика (кратковременные приступы удушья, кашель без мокроты, одышка и т.д.).
Обострение наблюдается во втором триместре беременности, когда в организме происходит изменение гормонального фона. На последнем месяце женщина чувствует себя намного лучше, это связано с увеличением количества кортизола (гормона, вырабатываемого надпочечниками).
Многие женщины интересуются, можно ли беременеть женщине с таким диагнозом. Специалисты не считают астму противопоказанием к вынашиванию ребенка. У беременной с бронхиальной астмой контроль состояния здоровья должен быть более строгим, чем у женщин без патологий.
Для снижения риска развития осложнений нужно во время планирования беременности сдать все необходимые анализы, пройти комплексное лечение. В период вынашивания малыша назначается поддерживающая медикаментозная терапия.
Женщина, страдающая во время беременности бронхиальной астмой, чаще сталкивается с токсикозами. Отсутствие лечения влечет за собой развитие тяжелых последствий как для матери, так и для ее будущего ребенка. Осложненное течение беременности сопровождается такими патологиями:
У беременных с астмой в тяжелой форме выше риск умереть от гестоза. Помимо прямой угрозы для жизни беременной, бронхиальная астма оказывает негативное влияние на плод.
Частые обострения заболевания приводят к следующим последствиям:
При тяжелых формах астмы у матери дети рождаются с патологиями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Они попадают в группу потенциальных аллергиков, со временем у многих из них диагностируют бронхиальную астму.
Именно поэтому будущей матери необходимо с особой осторожностью относиться к своему здоровью при планировании беременности, а также в течение всего периода вынашивания малыша. Несоблюдение врачебных рекомендаций и неправильное лечение повышает риски развития осложнений.
Стоит отметить, что сама беременность также влияет на развитие заболевания. При гормональной перестройке уровень прогестерона повышается, из-за изменений в дыхательной системе содержание углекислого газа в крови увеличивается, учащается дыхание, чаще наблюдается одышка.
По мере роста ребенка матка поднимается в диафрагме, тем самым оказывая давление на органы дыхания. Очень часто при беременности у женщины наблюдается отечность слизистой в носоглотке, что приводит к обострениям приступов удушья.
Если заболевание проявилось на начальных сроках беременности, то диагностировать его достаточно сложно. Согласно статистике, прогрессирование астмы при вынашивании малыша встречается чаще при тяжелой форме. Но это не значит, что в других случаях женщине можно отказываться от лекарственной терапии.
Статистика указывает, что при частых обострениях приступов бронхиальной астмы в первые месяцы беременности дети, появившиеся на свет, страдают от пороков сердца, патологий желудочно-кишечного тракта, позвоночника и нервной системы. Они имеют низкую сопротивляемость организма, поэтому чаще других детей болеют гриппом, ОРВИ, бронхитом и другими заболеваниями дыхательной системы.
Лечение хронической бронхиальной астмы у беременных проводят под строгим контролем врача. В первую очередь необходимо вести тщательный мониторинг состояния женщины и развития плода.
При ранее диагностированной бронхиальной астме рекомендуется заменить препараты, которые принимались. В основе терапии лежит профилактика обострений симптоматики и нормализация дыхательной функции у плода и будущей матери.
Врачи проводят обязательный контроль функции внешнего дыхания методом пикфлоуметрии. Для ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности женщине назначают фетометрию и доплерографию кровотока в плаценте.
Медикаментозная терапия подбирается с учетом степени тяжести патологии. При этом нужно учитывать, что многие препараты запрещены для беременных. Группу лекарств и дозировку подбирает специалист. Чаще всего применяются:
Самой действенной считается ингаляционная терапия. Для этого применяются:
Успешному лечению астмы у беременных способствует выполнение следующих рекомендаций:
Немаловажным этапом лечебной терапии является дыхательная гимнастика, она помогает наладить правильное дыхание и обеспечить организм женщины и плода достаточным количеством кислорода. Вот несколько эффективных упражнений:
Их можно выполнять самостоятельно в домашних условиях, перед началом занятий нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
При исключении всех факторов риска прогноз лечения в большинстве случаев благоприятный. Выполнение всех врачебных рекомендаций, регулярное посещение лечащего врача — это залог здоровья матери и ее будущего ребенка.
При тяжелых формах бронхиальной астмы женщину помещают в стационар, где ее состояние контролируют опытные специалисты. Среди обязательных физиотерапевтических процедур нужно выделить кислородотерапию. Она повышает сатурацию и помогает купировать приступы астмы.
На поздних сроках лекарственная терапия предполагает прием не только основных препаратов от астмы, но и витаминных комплексов, интерферонов для укрепления иммунитета. В период лечения нужно обязательно сдавать анализы на уровень гормонов, которые вырабатывает плацента. Это помогает отслеживать в динамике состояние плода, диагностировать ранее развитие патологий сердечно-сосудистой системы.
В период беременности запрещается прием адреноблокаторов, некоторых глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов 2-го поколения. Они имеют свойство проникать в системный кровоток и через плаценту попадать к плоду. Это негативно сказывается на внутриутробном развитии, повышается риск развития гипоксии и других патологий.
Чаще всего роды у пациенток с астмой протекают естественным путем, но иногда назначается кесарево сечение. Обострение симптоматики в период родовой деятельности — явление редкое. Как правило, женщину с таким диагнозом помещают в стационар заранее и контролируют ее состояние до начала родовой деятельности.
При родах ей обязательно вводят препараты противоастматической группы, которые помогают купировать возможный приступ астмы. Эти лекарственные средства являются абсолютно безопасными для матери и плода и не оказывают негативного влияния на процесс родов.
При частых обострениях и переходе заболевания в тяжелую форму больной назначают плановое кесарево сечение, начиная с 38-й недели беременности. При отказе повышается риск развития осложнений в ходе естественных родов, увеличивается риск гибели ребенка.
Среди основных осложнений, которые возникают у рожениц с бронхиальной астмой, выделяют:
В редких случаях возможен приступ удушья в период родовой деятельности, у пациентки развивается сердечная и легочная недостаточность. Врачи принимают решение об экстренном кесаревом сечении.
Категорически запрещается использовать препараты из группы простагландинов после начала родовой деятельности, они провоцируют развитие бронхоспазма. Для стимуляции сокращения мышечной мускулатуры матки допускается применение окситоцина. При сильных приступах допускается использование эпидуральной анестезии.
Очень часто астма после родов может сопровождаться частыми бронхитами и бронхоспазмом. Это естественный процесс, который является реакцией организма на перенесенную нагрузку. Во избежание этого женщине назначают специальные лекарственные препараты, не рекомендуется использовать медикаменты, содержащие аспирин.
Послеродовой период при астме включает обязательный прием медикаментов, которые подбираются специалистом. Стоит отметить, что большинство из них имеет свойство проникать в небольших количествах в грудное молоко, однако это не является прямым противопоказанием для приема в период грудного вскармливания.
Как правило, после родоразрешения уменьшается количество приступов, гормональный фон приходит в форму, женщина чувствует себя намного лучше. Обязательно нужно исключать любые контакты с потенциальными аллергенами, которые могут спровоцировать обострение. При выполнении всех врачебных рекомендаций и приеме необходимых лекарств риск развития послеродовых осложнений отсутствует.
В случаях тяжелого течения заболевания после родов женщине назначают прием глюкокортикостероидов. Тогда может встать вопрос об отмене грудного вскармливания, так как эти медикаменты, проникая в молоко, могут причинить вред здоровью ребенка.
Согласно статистике, сильное обострение астмы наблюдается у женщин спустя 6-9 месяцев после родов. В это время уровень гормонов в организме приходит в норму, может возобновиться цикл менструаций, заболевание обостряется.
Астма и беременность — понятия совместимые при условии правильного подхода к лечению этого заболевания. При ранее диагностированной патологии необходимо вести регулярное наблюдение за пациенткой еще до наступления беременности и проводить профилактику обострений. Этот процесс включает регулярные осмотры у пульмонолога, прием лекарственных препаратов, дыхательные упражнения.
Если заболевание проявилось после наступления беременности, то контроль астмы ведут с удвоенным вниманием. При планировании зачатия женщине необходимо минимизировать влияние негативных факторов (табачный дым, шерсть животных и т. д.). Это поможет снизить количество приступов астмы.
Обязательным условием является вакцинация от многих заболеваний (грипп, корь, краснуха и т. д.), которая проводится за несколько месяцев до планируемой беременности. Это поможет укрепить иммунитет и выработать необходимые антитела к возбудителям болезней.
Это атопическое бронхоспастическое заболевание органов дыхания, возникшее во время гестации или существовавшее ранее и способное оказать влияние на ее течение. Проявляется приступами характерного удушья, малопродуктивным кашлем, одышкой, шумным свистящим дыханием. Диагностируется с помощью физикальных методов обследования, лабораторного определения маркеров аллергических реакций, спирографии, пикфлоуметрии. Для базисного лечения используют комбинации ингаляционных глюкокортикоидов, антилейкотриенов, бета-агонистов, для купирования приступов - бронходилататоры короткого действия.
O99.5 J45
Появление у беременной повторяющихся приступов удушья и внезапного малопродуктивного кашля является достаточным основанием для комплексного обследования, позволяющего подтвердить или опровергнуть диагноз бронхиальной астмы. В гестационном периоде существуют определенные ограничения по проведению диагностических тестов. Из-за возможной генерализации аллергической реакции беременным не назначают провокационные и скарификационные тесты с вероятными аллергенами, провокационные ингаляции гистамина, метахолина, ацетилхолина и других медиаторов. Наиболее информативными для постановки диагноза бронхиальной астмы при беременности являются:
Дополнительными критериями диагностики служат повышение содержания эозинофилов в общем анализе крови, выявление эозинофильных клеток, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана в анализе мокроты, наличие синусовой тахикардии и признаков перегрузки правого предсердия и желудочка на ЭКГ. Дифференциальная диагностика проводится с хроническими обструктивными заболеваниями легких, муковисцидозом , трахеобронхиальной дискинезией, фетометрия и допплерография плацентарного кровотока . При выборе схемы фармакотерапии учитывают тяжесть бронхиальной астмы:
Использование системных глюкокортикостероидов, повышающих риск развития гипергликемии, гестационного диабета , эклампсии , преэклампсии , рождения ребенка с малым весом, оправдано только при недостаточной эффективности базисной фармакотерапии. Не показаны триамцинолон, дексаметазон, депо-формы. Предпочтительны аналоги преднизолона. При обострении важно предупредить или уменьшить возможную гипоксию плода . Для этого дополнительно применяют ингаляции с четвертичными производными атропина, кислород для поддержания сатурации, в крайних случаях обеспечивают искусственную вентиляцию легких .
Хотя при спокойном течении бронхиальной астмы рекомендуется родоразрешение путем естественных родов , в 28% случаев при наличии акушерских показаний выполняется кесарево сечение . После начала родовой деятельности пациентка продолжает прием базисных препаратов в тех же дозировках, что и при гестации. При необходимости для стимуляции маточных сокращений назначают окситоцин. Использование в подобных случаях простагландинов может спровоцировать бронхоспазм. В период грудного вскармливания необходимо принимать базисные антиастматические средства в дозах, которые соответствуют клинической форме заболевания.
Адекватная терапия бронхиальной астмы на этапе беременности позволяет полностью устранить опасность для плода и минимизировать угрозы для матери. Перинатальные прогнозы при контролируемом лечении не отличаются от прогнозов для детей, выношенных здоровыми женщинами. С профилактической целью пациенткам из группы риска, склонным к аллергическим реакциям или страдающим атопическими болезнями, рекомендован отказ от курения, ограничение контактов с бытовыми, производственными, пищевыми, растительными, животными экзоаллергенами. Беременным с БА для снижения частоты обострений показаны занятия ЛФК , лечебный
